3° journée Grenobloise de Gérontopsychiatrie: GERER LA CRISE Isère Gérontologie – CLSM de Grenoble - CHU Grenoble – CH Alpes Isère Oleg Radvan (b:1955 Grozny)

AU COURS DU VIEILLISSEMENT LA NOTION DE CRISE AU COURS DU VIEILLISSEMENT Professeur Talpin Hélène Knoop (b:1979 – Drøbak - Norvège

CONNAITRE ET COMPRENDRE LES SIGNES DE LA CRISE Dr MOREAUD et Dr COHEN CHU GRENOBLE Avigdor Arikha, peintre et graveur franco-israélien, (b:1929 en Bucovine)

Dr Terra – Université Lumière Lyon 2 LA CRISE SUICIDAIRE Dr Terra – Université Lumière Lyon 2 Le suicidé: Edouard Manet vers 1877

LES CRISES SOCIALES ET FAMILIALES L’EPUISEMENT DES FAMILLES Mme Blondel Maison des aidants - CCAS – ville de Grenoble Normanno Rocco (b:1974 - Taurisano

PREVOIR ET ANTICIPER LA CRISE Dr Claustre - CHAI Hugo Simberg (b:1873 à Fredrikshamm – Finlande)

Prévoir et anticiper la crise Que faire en cas de changement de comportement ? Dr Anne Claustre, médecin gériatre 3ème journée de géronto-psychiatrie, Grenoble - 4 juin 2015

Contexte de cette présentation Centre de Prévention pour les retraités d’une commune de l’agglo : Visites à domiciles, situations de maintien à domicile complexes, en lien avec les médecins traitants Médecin-conseil en foyer-logement, médecin coordonnateur en EHPAD Enquête réalisée auprès des professionnels du maintien à domicile, soignants et services sociaux, service personnes âgées du CCAS d’Echirolles Schéma départemental des personnes âgées 2005 Mémoire du DU Psychiatrie du Sujet Agé sur « la crise en gérontologie dans le secteur médico-social » Projet de filière géronto-psychiatrique et projet médical du CH AI 2015-2019 « Le parcours du patient âgé en crise » Visites à domicile et en EHPAD dans les Equipes Mobiles de Psychiatrie du Sujet Agé

Rappel des définitions : situations complexes, crises et urgences Les situations « complexes » : « où se croisent et se superposent des problématiques, dans l’environnement global d’une personne âgée dépendante sur le plan physique, psychique et/ou comportemental..et nécessitant une prise en charge pluridisciplinaire. » « Avec des problèmes de voisinage, d’habitat, une mise en échec de l’accompagnement et inquiétude des professionnels et de l’entourage »

L’urgence Elle peut être détectée par quiconque pouvant dépister ce qui souffre, pour empêcher une aggravation Elle met en évidence « le caractère caché de la souffrance »… pour qui? le malade présumé, l’entourage ou le corps social? Et pour quel motif? Elle déborde du cadre « privé » pour se déverser dans le « public » comme une crise qui n’aurait pas dû en arriver là..

Les urgences géronto-psychiatriques Intensité des symptômes psychiatriques : violence physique, agitation psycho-motrice État psychiatrique non stabilisé, souvent complexe, de cause connue ou non connue nécessitant une réévaluation rapprochée des traitements nécessitant une surveillance rapprochée Mise en danger de la personne : confusion, chutes répétées, refus alimentaire, refus de soins, comportements inadaptés, crise suicidaire,.. Mise en danger de la famille, des autres résidents en EHPAD et des professionnels Épuisement de l’entourage familial ou professionnel (domicile ou EHPAD) avec le risque d'hospitalisations « inadéquates » et sous contraintes

Définition du petit Larousse La crise Définition du petit Larousse « Changement subi favorable ou défavorable ; stade périlleux ou décisif d’une évolution des choses » Associée à « opportunité, croisée des chemins, passage, .. » Si la crise n’est pas résolue ou si elle est trop grave, elle devient une urgence Petites crises ou grandes crises (équivalentes au passages à l’acte, prise de risque), elles peuvent être aiguës , être réversibles , ou chroniques, ou fluctuer dans le temps et s’étendre : crise de la vieillesse, crise de « survie individuelle », crise familiale, crise institutionnelle C’est une situation de moindre résistance au stress , à une situation anxiogène ou délicate

Il y a une forte participation psychologique et interactionnelle : La « crise » touche l’équilibre interne de la personne âgée et l’équilibre externe : c’est la déstabilisation brutale d’une organisation ou d’un aménagement qui paraissaient en équilibre Crises d’adaptation et crises de rupture dans la relation d’aide, liées à la dépendance qui évolue C’est la continuité des relations qui est en cause face à la séparation Il y a une forte participation psychologique et interactionnelle : Ressentis et émotions par rapport à une situation qui est perçue différemment selon les personnes (parfois même comme une urgence). La personne ne peut plus faire face à une situation donnée, avec incapacité à réagir - rapidement- et à prendre les décisions qui s’imposent : il y a débordement émotionnel. S’accompagne de difficultés pour mettre des mots sur la situation et pour l’analyser

et un futur à construire » « La crise est une parenthèse de vie pendant laquelle il y a un bouleversement douloureux dans la situation de la personne âgée, entre un existant et un futur à construire »

Vignette clinique Mme Francette Séparée de son mari, elle vit en foyer logement depuis 30 ans 3 filles et 1 fils proches (une fille est curatrice) Atcd d’hospitalisation pour troubles psychiatriques non précisés (dépression?) DID, HTA Autonome

Résumé de 6 mois de crises Le somatique se mêle aux troubles psychiatriques avec une symptomatologie riche et fluctuante - et une possible participation iatrogène : Insuffisance Rénale Aiguë sur sténose Artère Rénale : malaise avec incontinence, syndrome confusionnel, anorexie, vomissements - Dans les suites : lavage compulsif des mains à l’eau de Javel, agitation, douleurs, chute, agitation majeure, agressivité, - elle jette les aliments apportés-, troubles nocturnes.. 2 hospitalisations aux urgences avec AR en moins de 24h, puis une hospitalisation en psychiatrie (HDT) un bilan « incomplet : IRM cérébrale non réalisable car angoisses++ un diagnostic « d’épisode dépressif majeur », des traitements peu efficaces: Séroplex+ Atarax , Tercian, Risperdal puis Loxapac

Et aussi.. Deux concertations familiales (avec violences physiques entre eux) : méconnaissance du fonctionnement du FL et découverte d’un milieu gériatrique complexe (de type « parcours du combattant ») Un foyer-logement « dépassé » la nuit et le jour L’entrée dans un EHPAD à distance Et finalement une évolution défavorable : dégradation psychique, chute avec fracture du col du fémur… (et un diagnostic de démence)

Analyse de cas Décompensation d’une pathologie psychiatrique après un événement familial sous-estimé (le décès de l’ex-mari) Complexité d’une situation médicale avec état fluctuant et errance du diagnostic (aggravant l’attitude familiale) Mise à jour des limites et de l’inadaptation d’un système de soins aux problématiques complexes : multiplicité des intervenants, hospitalisations répétées ou différées, divergence des objectifs de soins et des diagnostics, incompréhensions entre le secteur sanitaire et le secteur médico-social (s’agit-il de crise ou d’urgence? quel accueil pour la personne âgée?) Mise à jour des conflits familiaux latents avec incapacité de prise de décisions partagées et dans l’intérêt de la personne âgée Manque de réponses médico-sociales en hébergement (quel lieu disponible pour la résolution de la crise?) Risque permanent de judiciarisation (menaces) Soit une crise « totale ».. sur l’ensemble de l’entourage familial et professionnel

Prévoir et anticiper la crise, mais… La crise est souvent inévitable, la dimension relationnelle est complexe, le cheminement des familles et des personnes âgées n’est pas celui des professionnels, les modes de recours sont limités La crise est parfois nécessaire : c’est un levier pour mobiliser la famille, remettre en question les pratiques professionnelles, aborder les questions essentielles (la mort)

Anticiper la crise Qui doit anticiper? la personne âgée (comment imaginer le pire?), la famille (et ..comment imaginer le pire?), le médecin généraliste, le médecin hospitalier, l’entourage professionnel : y penser trop vite ? Quels messages à faire passer? Éviter la sinistrose.. Garder le choix : « Ouvrir toutes les portes possibles » (attention aux promesses, à l’engagement), penser aux solutions alternatives au maintien à domicile Adapter son logement précocement « pour ses vieux jours » Faire un dossier d’admission en EHPAD : « s’inscrire à l’avance », donner le délai moyen d’entrée en EHPAD? , Accompagner les situations à risque : préparation à l’entrée en Ehpad,, si mauvaises nouvelles en EHPAD à terme ré-orienter le patient ? Comment? Quels pare-feux? Plusieurs paroles valent mieux qu’une!

Peut-on « prévenir » la crise? Anticiper c’est rechercher les facteurs de risque d’une crise pour agir : très nombreux, ils concernent à la fois les organisations ou les systèmes, mais aussi la dimension humaine et relationnelle les repérer, c’est peut être éviter le pire : rupture de l’aidant ou abandon par la famille (passage à l’acte), hospitalisation en urgence, décès..

Repérage des facteurs de risque liés à la personne âgée Elle est fragile, l’équilibre est précaire Perte d’autonomie et augmentation de la dépendance Peu de capacité d’adaptation Addictions : alcool, médicaments.. Déni des difficultés, de son propre vieillissement : « crise identitaire » Refus des aides vécues comme une intrusion, refus des soins, « résistance » « Jusqu’à présent j’y arrive! » ou « Tant que je peux le faire !»,« Quand je n’y arriverai plus je vous le dirai!  « Je ne suis jamais tombée..avec mes tapis! »

Repérage des facteurs de risque « socio-environnementaux » Isolement familial ou mode de vie «en vase clos » , indépendant ou « marginal » », relations pathologiques avec conjugopathies anciennes Manque de soutien ou épuisement familial Rupture de l’aidant principal (décès du conjoint, hospitalisation du conjoint) Déni de la famille, incompréhension des diagnostics, des pathologies Maltraitance Manque d’anticipation : alternatives au maintien à domicile, dossiers d’EHPAD (raisons financières++) Logement inadapté avec confinement au domicile

Repérage des facteurs de risque « dans la prise en charge » Complexité entrainant une mauvaise connaissance du système de prise en charge distinction aides et soins, lourdeur administrative place de la prévention?? Organisation déficiente, manque de coordination des intervenants, secteur dépourvu de services ou insuffisants Rupture de soins : retrait des professionnels sans relais organisé Manque d’aides techniques

Repérage des facteurs de risque « médicaux » Maladie sévère Polypathologies Méconnaissance de la maladie ou refus du diagnostic Manque de diagnostic , errance autour du diagnostic Manque de correspondants spécialistes Manque de réseaux de soins organisés

Repérage des facteurs de risque « géronto-psychiatriques » Affaiblissement cognitif + tr personnalité + pathologie psychiatrique = risque majeur de troubles du comportement ++ Apparition ou aggravation rapide de troubles du comportement Intolérance précoce par la famille ou l’entourage Inadaptation aux troubles Notion de risque (passages à l’acte, idées suicidaires), de dangerosité pour la personne, l’entourage ou les professionnels (si violence physique) Problème de sécurité « Double peine » : démence et trouble psychiatrique, entre géronto-psychiatrie et psycho-gériatrie..

Les troubles du comportement De quoi s’agit-il : de troubles psychiques? De pathologies psychiatriques? de démence? Formes d’entrée ou survenant au décours de pathologies chroniques et d’évolution longue Troubles d’intensité  variable, survenant de façon aigüe ou progressive : cris, violences physiques, idées suicidaires, désinhibition, refus de soins.. Peuvent mettre à mal les capacités de compréhension, d’adaptation, de contenance et de tolérance de l’entourage (« charge », « fardeau »,.. ) Quel est le « sens » du trouble? un mode d’expression du patient..incompréhensible pour les soignants et les familles

Que faire en cas de changement de comportement? Donner la parole au patient s’il est communiquant ou faire le pari du sens. Quelle souffrance psychique? Observer précisément le comportement : (fiche de surveillance) nuit et jour? le soir? troubles liés aux soins? aux moments des repas?.. Réévaluation des soins rechercher un facteur déclenchant, modification de l’organisation des soins, redéfinir le projet de soins avec objectifs …et projet de vie individualisé Rechercher une cause : Des événements ? entrée en ehpad, décès d’un proche, absence famille (vacances, hospitalisation, ..), changement d’aide à domicile, changement de chambre, bruits inhabituels.. S’agit-il de l’intolérance ou d’une inadaptation de l’environnement?

Que faire en cas de changement de comportement? Démarche médicale : recherche diagnostique Y a-t-il eu un changement de traitement? Rechercher un effet iatrogène Bilan somatique (douleur, état confusionnel) Bilan biologique (thyroïdien, vit, glycémie..) et TDM cérébrale Bilan cognitif si possible Avis spécialisé à domicile (EMPSA, UMG) Traitement si nécessaire Hospitaliser si la crise devient une urgence : où? Problème du clivage entre les spécialités et de l’accueil des patients âgés..

Que faire en cas de changement de comportement? Démarche sociale : Augmenter ou modifier les aides, revoir le GIR, Proposer l’intervention des équipes mobiles à domicile/ESA, l’accueil de jour Augmenter l’étayage à domicile « soins et aides » , recours aux dispositifs existants (CG) et solutions de répit Rencontrer la famille : Définir les limites du maintien à domicile (MAD) : évaluer la santé de l’aidant Anticiper le devenir du patient : les dossiers d’admission en EHPAD (« s’inscrire »), informations sur les alternatives au MAD Soutien psychologique, orientation association de familles

Comment améliorer la réponse à la crise à domicile Information facile d’accès : comment connaître l’ensemble des dispositifs et des services? (Internet) Nécessité d’un accompagnement de proximité, d’un suivi psycho-social des patients Développer les réponse s graduées : Solutions de répit en ville : accueil de jour dédiés Pour les aidants : proposition de bilan familial (dans le cadre du parcours de l’aidant), associations de familles, éducation thérapeutique Dispositifs de la filière géronto-psychiatrique de recours Travailler en coordination avec les filières de soins gériatriques , les plateformes- santé, les coordinations gérontologiques Proposer des formations géronto-psychiatriques pour les médecins traitants et les professionnels du maintien à domicile et des EHPAD « Positionnement professionnel, agir efficacement, en prenant du recul, apaiser les tensions et le stress. Si la famille se sent entourée, épaulée par une équipe, cela peut limiter ses craintes. »

« Alors prévenir la crise, percevoir les processus silencieux de la crise possible? Mais…ne pas faire ensuite une mécanisation des soins : parade bien connue, car une chose essentielle et singulière est à saisir, ne pas trop vite ranger ce qui est dérangé et se manifeste pas des cris de bête souffrante. On ne peut pas se mettre à la place de l’autre et l’autre reste un mystère ». E. Fiat, philosophe

LA PROTECTION JURIDIQUE DANS LES SITUATIONS D’URGENCE Mme Charbonnier Juge des tutelles - Grenoble Francis Bacon (b:1909 – Dublin)

LA REPONSE A LA CRISE AU NIVEAU DES STRUCTURES ACTUELLES ET FUTURES Dr Dibie-Racoupeau et Dr Sellier CH – St Jean de Dieu – Lyon Dr Boumaiza Equipe mobile de psychiatrie du CH – Alpes Isère (CHAI) Dr Perrin Urgences – CHU – Grenoble Dr Giraud-Baro Unité d’hospitalisation géronto-psychiatrique -Clinique du Coteau Dr Claustre et Boumaiza Unité de psychiatrie du sujet âgé - CHAI Dimitri Zhilinsky (b:1927 Sotchi)

Du Pôle de Gérontopsychiatrie Présentation de l’UCC Du Pôle de Gérontopsychiatrie du CH Saint Jean de Dieu « GERER LA CRISE » 3° Journée Grenobloise de Gérontopsychiatrie Dr F.DIBIE RACOUPEAU & C. SELLIER Le 04/06/2015

Dispositif de Psychiatrie du Sujet Âgé (Pôle intersectoriel) et filière Psychiatrique

Validé en Comité stratégique d’Etablissement – 22/11/2011 Démences Validé en Comité stratégique d’Etablissement – 22/11/2011

Dispositif de Psychiatrie du Sujet Âgé UCC 10 lits ouverts en Mars 2009 Dans le contexte du PLAN ALZHEIMER 2008-2012

capacités réduites de mentalisation INDICATIONS UCC : patients MA et apparentés, avec  troubles psychocomportementaux à socle psychogène . Sur le plan individuel Sur le plan familial Symptomatologie psycho-comportementale de présentation psychiatrique décompensée ou révélée par processus démentiel (anxiété, dépression, moments délirants et hallucinatoires,…): Episodes antérieurs d’allure psychiatriques résolus (dépression, anxiété..) Troubles de la personnalité anciens Psychopathologie familiale activée ou réactivée à l’occasion du processus neurodégénératif du parent Crise d’adaptation de la relation d’aide, en lien avec les troubles psycho comportementaux du patient capacités réduites de mentalisation 39

PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE Les SCPD sont liés aux lésions neurodégénératives et à l’impact du processus démentiel sur la vie psychique du patient et de son entourage : ils sont une traduction de la souffrance psychique du patient et de sa famille Prise en charge pluridisciplinaire du patient (psychiatre, gériatre, psychologue, équipe soignante, pôle soins corporels…) Soin individuel, groupal et familial (soins médiatisés ou non) Le retour du patient dans son milieu de vie habituel (famille ou institution) Soins sur un temps déterminé avec un programme thérapeutique Moyens médicaux Psychiatre Gériatre Psychologue clinicien Moyens paramédicaux Infirmières Aides soignantes, ASG Possibilité de recours à Neuropsychologue Ergothérapeute ASG spécialisée en « psycho-corporel » 40

BUTS DE LA PRISE EN CHARGE « Désamorcer la crise » Organiser un temps d’évaluation et de soins des troubles psycho-comportementaux du patient sur une durée déterminée « contractualisée » Pour permettre un retour serein dans le lieu de vie, étayé par un plan de soin adapté Temps d’évaluation: Psychologique et psychiatrique Gériatrique Sur le plan de l’autonomie au quotidien Temps de soin: Individuel (entretiens individuels et prise en charge corporelle) Groupal (groupes thérapeutiques avec ou sans média) Familial (entretiens familiaux) Prise en charge sociale avec adaptation du plan d’aide en fonction des besoins du patient et de sa famille 41 41

CONCLUSION : TYPOLOGIE D’UNITE Environnement sécurisé (concilier sécurité/liberté) Environnement architectural adapté Population ciblée homogène Place privilégiée aux familles PEC interdisciplinaire et multiprofessionnelle Personnel formé Adapter les soins aux patients (souplesse, créativité ..) Priorité aux aspects psycho-relationnels (psychocorporels ?) dans une PEC globale

L’UCC EN QUELQUES CHIFFRES FA DMS DMHM Age <60 Age Age >75 Age >85 Age moyen DC Entrées Sorties 60-75 Dom Ehpad Ehpad dom. Ehpad plac. ACTIVITE UCC 2013 110 43 50 26 56 29 80 5 48% 52% 23% 25% (129 séjours) ACTIVITE UCC 2014 100 42 52 1 17 45 37 81 58% 42% 23,5% 34,5% (125 séjours) Quelques remarques Entrées-Sorties : - à l’entrée, les patients viennent majoritairement d'EHPAD - à la sortie, ils sont réorientés majoritairement en EHPAD Moyenne NPI-ES : -N° 1 : anxiété   -N° 2 : agitation, agressivité -N° 3 : Irritabilité, instabilité humeur -N° 4 : dépression, dysphorie -N° 5 : comportement moteur aberrant

MERCI DE VOTRE ATTENTION.

L’équipe mobile de psychiatrie du sujet âgé face à la crise Dr N Boumaiza, géronto-psychiatre Equipes mobiles de psychiatrie du sujet âgé (EMPSA) Pôle Drac Trièves, Pôle Voironnais CH AI

Les critères d’intervention Personne âgée de plus de 70 ans À domicile, en LF, en EHPAD Habitant sur la zone desservie par les 2 équipes mobiles (pôle Drac Trièves et pôle Voironnais) A venir sur Grenoble Présentant des troubles du comportement « d’allure psychiatrique » Evaluation géronto-psychiatrique

Contraintes de l’EMPSA Limites géographiques Pas de déplacement en urgence : ..faire la différence entre la crise et l’urgence Pas de prescription directe Pas de suivi : réorientation des patients sur les dispositifs existants sanitaires et médico-sociaux Pas de lits d’hospitalisation réservés en psychiatrie et pas de lits d’aval Si un diagnostic de démence est posé auparavant, problème d’expertise

En cas de crise apporter une réponse « immédiate » Par téléphone, une évaluation préalable de la situation : conseiller et orienter proposer des moyens en attente de la VAD : traitement, aménagement de l’environnement Puis une visite à domicile ou en EHPAD est programmée : Recommandations de prise en charge thérapeutique, juridique et psycho-sociale A distance : des « micro-formations » sont proposées aux équipes soignantes à partir de la situation

Ce que nous constatons à travers notre activité La crise est liée à la fois aux symptômes produits par le patient…mais aussi au contexte environnemental L’inadaptation à la situation : Liée à l’épuisement de l’entourage à domicile Liée à l’intensité des troubles. Ex : syndrome frontal en EHPAD Liée à l’institution : architectural, organisationnel Liée au manque de formation des équipes

Crises familiales Mme Z, 88 ans, en surcharge pondérale, DID, démence mixte avec note frontale, appelle toute la journée. La famille est épuisée, la fille est à la limite de l’effondrement. Pas de projet d’entrée en EHPAD Mr D, 85 ans, circuit urgences-domicile à plusieurs reprises, démence, personnalité paranoïaque. Violent envers sa femme, délire de jalousie. Hospitalisé au CHAI

Crises en EHPAD Mme B, 78 ans, en UPG, démence frontale, déambulation, relations difficiles avec la famille (refus du traitement) Mr A, 85 ans, refuse de s’alimenter et de prendre ses traitements Mme R, 88 ans, dépression chronique, DSTA, entrée récente en EHPAD, troubles du comportement avec idées de mort, désinhibition, agitation anxieuse. Relation difficile avec la fille.

Pour intervenir Beaucoup d’informations sont nécessaires pour l’intervention de l’EMPSA : contexte, autonomie, Un bilan médical récent sanguin et radiologique Évaluation par l’équipe de l’EHPAD : consensus d’équipe? Quelles surveillances réalisées (NPI?)? Entretien avec le patient Rencontre avec les soignants, le médecin ttt/ le MCO, la famille

Au total pour répondre à la crise Il faut identifier les causes et différencier de l’urgence qui impose l’hospitalisation (où?) Il faut un travail de réseau : identifier les partenaires et orienter (secteur psychiatrique, filières gérontologiques, ..) Il faut développer le soutien aux familles Il faut éviter d’être iatrogène.. mais les traitements sont parfois nécessaires

Dr Perrin - Urgences – CHU – Grenoble Dr Giraud-Baro - Unité d’hospitalisation géronto-psychiatrique -Clinique du Coteau Dr Claustre et Boumaiza - Unité de psychiatrie du sujet âgé - CHAI

Bon retour … Et consultez notre site : isere-gérontologie.com pour connaître le programme de nos prochaines réunions.