La radiographie pulmonaire: où, quand, comment, pourquoi…? Emilie Tremblay 28 Mai 2015 CISSS de Lanaudière: Joliette

Disclosure Statement: No Conflict of Interest I do not have an affiliation, financial or otherwise, with a pharmaceutical company, medical device or communications organization. I have no conflicts of interest to disclose ( i.e. no industry funding received or other commercial relationships). I have no financial relationship or advisory role with pharmaceutical or device-making companies, or CME provider. I will not discuss or describe in my presentation at the meeting the investigational or unlabeled ("off-label") use of a medical device, product, or pharmaceutical that is classified by Health Canada as investigational for the intended use. May 28 – 30, 2015, Montréal, Québec

La radiographie pulmonaire: pourquoi? L’examen radiologique le plus effectué CHRDL: 2387cas / mois ou 28700 cas / an 2015 Janvier: 2720 Fevrier: 2294 Mars: 2315 Avril: 2221 2014: 29228 cas Un des examens avec beaucoup de variantes et variabilités Un examen si simple… si difficile à interpréter, car…

Ventricule gauche

Diaphragme (coupole gauche) diaphragme (coupole droite) Sternum Oesophage Trachée Bronche Oreillette gauche Diaphragme (coupole gauche) diaphragme (coupole droite)

Pourquoi fait-on un poumon? En urgence Toux, température, expectorations, dyspnée, traumatisme… Aux soins intensifs Intubation, idem à urgence, post-opératoire… En pédiatrie Dyspnée, infection, FUO, néonatalogie… Pré-emploi Pré-opératoire Condition chronique Condition oncologique …

« -…de quoi dit-il que vous êtes malade? Il dit que c’est du foie, et d’autres disent que c’est de la rate. Ce sont tous des ignorants: c’est du poumon que vous êtes malade. Du poumon? Oui que sentez-vous? Je sens de temps en temps des douleurs de tête. Justement, le poumon. Il me semble que parfois j’ai un voile devant les yeux. Le poumon. […] Le poumon. Vous aimez à boire un peu de vin? Oui monsieur. Le poumon. Il vous prend un petit sommeil après le repas, et vous êtes bien aise de dormir? Oui monsieur Le poumon, le poumon vous dis-je…. » Molière, Le malade imaginaire 1673

LE BOBO EST ICI!!!!! Et si c’était si simple….

Plan de la présentation Techniques radiologiques du poumon Conformité du cliché radiologique Analyse systématique de la radiographie pulmonaire et repères anatomiques Pathologies principales Surcharge liquidienne Décompensation cardiaque Infection Traumatisme Néoplasie

Technique radiologique

Technique radiologique du poumon Facilité du cliché pulmonaire ERREUR… Le poumon est un examen souvent difficile pour le patient

Technique radiologique du poumon Technique nécessite Bras surélevés Inspiration maximale Debout 2 incidences

Mais qu’est-ce qu’un bon cliché? Un bon cliché pulmonaire doit comprendre Nomination du patient et méthode d’examen (PA, AP, couché…) Cliché de face strict: articulation sterno-claviculaire centrale Pénétration/exposition du cliché pulmonaire: on doit être capable d’analyser les corps vertébraux derrière le cœur Orientation des côtes pour s’assurer que le cliché est droit et non lordotique Inspiration maximale: visibilité 5 côtes antérieures ou 11 postérieure

La physique derrière le bon cliché Positionnement du patient est essentielle Pour diminuer le diffusé une grille est utilisé, l’image est plus nette et claire Exposition non voulue Meilleure situation Asymétrie transparence

Techniques possible PA: postéro-antérieure Partie antérieure du thorax accolée à la plaque Émetteur dans le dos Silhouette cardiaque a son volume usuel LE cliché standard par excellence

C T ICT= C/T ≤0,5

Techniques suite Latéral Patient debout Par convention c’est le côté gauche qui touche à la plaque Permet de voir les compartiments médiastinaux Permet de « trianguler » avec le cliché de face

Techniques suite AP: antéro-postérieur Peut être assis, couché… Le dos est appuyé à la plaque Le cœur est magnéfié jusqu’à 1,5X (ICT difficile…) L’inspiration n’est souvent pas maximale C’est un cliché souvent sous-optimal mais tout de même utile Positionnement de cathéter Suivi de pathologie aigue Patient souvent très hypothéqués

Techniques suite Couché Positionnement couché donc forcément AP Magnéfication cardiaque Condition souvent délétère et inspiration limité

Techniques suite Lordotique Tube orienté vers les apex Permet de dérouler les apex pumonaire, visibilité d’image aux sommets pulmonaire vs composition C’est un cliché complémentaire Un lordotique seul n’est pas utile

Techniques suite Inspiration / expiration inspiration expiration Recherche de pneumothorax Rechercher l’emphysème sous-cutané Lors de l’expiration la distance pleurale du pneumothorax s’accentue Permet de faire suivi de pneumothorax et comparatif avec antérieur inspiration expiration

Techniques suite Utilisation des obliques Cliché complémentaire Permet de dérouler une image en orientation de 15 degrés pour visualiser si l’image est réelle ou compositionnelle Permet de démontrer si l’image provient du poumon ou si elle provient d’une côte par exemple

Techniques suite Décubitus Permet de savoir si un épanchement pleural se mobilise et/ou de statuer sur un possible empyème

Techniques suite À la différence du dernier cas, il n’y a aucune mobilisation de l’épanchement sur la radiographie en décubitus… scan recommandé, drainage selon chirurgie (drainage chirurgical ou radiologique)

Techniques suite Utilisation des marqueurs mamelonnaires En seconde intention Permet de statuer sur le « nodule du débutant » qui peut être confondu avec un mamelon

Analyse systématique

Méthode de lecture Toujours utiliser la même méthode Celle que vous choisissez importe peu… mais faite toujours la même pour ne pas rien oublier Débuter par l’analyse de la qualité de l’examen Utiliser votre méthode… Voici la mienne…

Méthode de lecture Type de la radiographie et la qualité Paroi thoracique Parties molles et os Diaphragme et réflexions pleurales Médiastin et hiles Parenchyme pulmonaire Tubes et cathéter /corps étrangers

Méthode de lecture Paroi thoracique Cou Ceinture épaule Côtes Trachée est-elle centrale et de calibre normal? Calcification pathologique (thyroïde, ganglion…) Ceinture épaule Clavicule, épaule (tendinopathie?), scapula Côtes Fracture, position Colonne thoracique Lésions lytique, blastique, fractures, pédicules… Seins Mastectomie? Faux nodule du mamelon Parties molles Emphysème sous cutané, pli cutané Abdomen Air libre, iléus…

Méthode de lecture Diaphragme et réflexions pleurales Feuillets diaphragmatique Harmonieux, surélévation (le droit est toujours un peu plus haut que le gauche) Angle costophrénique Épanchement, consolidation, épaississement pleural Plèvre Calcifications, plaques pleurales, nodules Scissures Liquide accumulé, consolidation, perte de volume

Méthode de lecture Médiastin Bouton aortique Bord gauche du médiastin Petit: possibilité de CIA… rechercher dilatation hile (Eisenmenger) Gros: hypertension, déroulement de la crosse Inversion: arc aortique gauche Bord gauche du médiastin Auricule gauche: regarder la carène… l’auricule poussera sur la carène (+rare aujourd’hui valve mitrale rhumatismale) Dilatation ventriculaire: surcharge, épanchement, cardiomyopathie Calcification: infarctus, péricardite calcifiante Bord droit du médiastin Oreillette droite: insuffisance tricuspide Aorte ascendante: déroulement, anévrysme Ligne paratrachéale droite: ganglion ˃4 mm (lymphome, infection, sarcoidose…) Cœur ICT Contours cardiaques, cardiomégalie Sternotomie antérieure

Méthode de lecture Hile Configuration et position (plus haut à gauche) Artère pulmonaire droite (16-18 mm) Augmentation de calibre Adénomégalie, néoplasie

Méthode de lecture Poumons Densité et asymétrie de densité Vaisseaux pulmonaires Diminution de calibre du hile vers la périphérie, gradient normal vers le bas vs surcharge Lignes visibles: Scissures (azygos) Ligne périphériques pleurales: pneumothorax Lignes horizontales: kerley Infiltrats pulmonaires Consolidation

… et il y a… le reste!!!! Cathéters Tubes Pacemaker Jugulaires, picc line, ballon intra aortique… Dialyse, épidurale Tubes Endotrachéal Levine (est-il bien dans l’estomac?!) Drain thoracique Pacemaker Fils épicardiques (contre-indication IRM) Antécédents de chirurgie Corps étranger

Fracture de côte Corps sur la peau (électrode cardiaque, bouton de jaquette)

Ouf!!! On n’a pas vu de pathologies!!! Surcharge liquidienne Infection Traumatisme Néoplasie

Surcharge liquidienne Accumulation liquidienne anormale Symptômes Dyspnée Palleur Crepitants bases Expectorations blanches Causes: Cardiaque par augmentation de la pression capillaire hydrostatique Insuffisance cardiaque gauche Obstruction veine pumonaire/oreillette gauche Volume trop important/hydratation importante Diminution de la pression intravasculaire Hypoalbuminémie Insuffisance rénale /hépatique Non cardiaque Exposition chimique, drogues, médication Neurologique Post transplantation Altitude Réexpansion post ponction … Radiographie Épanchement pleuraux Cardiomégalie Oedeme alvéolaire Consolidation Épaississement des septas interlobulaire Lignes kerley Épaississement péribrobchique Céphalisation vasculaire Hiles joufflus Bat wing…

Surcharge liquidienne

Pneumonies et suivi Acquisition Facteurs de risques Acquise en communauté Strep, haemophilus, mycoplasma Acquise hopital: nosocomiale Gram neg: pseudomonas, proteus, ecoli, enterobacter, klebsiella MRSA ERV Chez patients immunosupprimé Bacterien plus commun TB Fungique PCP Endémique Fungique: histoplasmose, coccidiodomycose, blastomycose Viral Aspiration Facteurs de risques ROH Personne agée FKP Bronchite chronique et MPOC Bronchiectasie Coma, anesthésie, convulsion Trachéotomie Tx antibio Immunosupprimé

Pneumonie suite Type Lobaire Bronchopneumonie Nodules Infection atteint alveole et s’étend via pores de kohn et canaux de lambert pour atteindre tout un lobe Bronches ne sont pas atteintes completement et peuvent être encore aérée (bronchogramme aérien et absence de perte de volume) Pneumonie ronde plus enfants Bronchopneumonie Touche les bronches et alvéole adjacente Perte de volume svnt presente car bronche rempli de mucus Extension bronchiques sous forme d’opacité patchy multifocales Nodules Variables en taille indistinct Lesions cavitaires Abcès: nécrose du parenchyme pulmonaire et communication bronchique Fungus ball avec un signe croissant d’air Pneumatocèle secondaire a un leak d’air dans l’interstice pulmonaire (plus staph aureus) *** anaérobes Fungus TB Opacités diffuses Pattern réticulonodulaire avec aires péribronchiques d’inflammation, viral Localisation alvéolaire Pattern miliaire si TB

Pneumonie: pourquoi le suivi? Complications Épanchement parapneumonique Stade 1: exsudat Stade 2: fibropurulent loculé Stade 3: organisé, érosion dans la paroi Empyème Fistule bronchopleurale Bronchiectasie Fibrose pulmonaire surtout après une pneumonie nécrotique ou ARDS Adénopathies Resolution 80-90% en 4 semaines 5-10% entre 4 et 8 semaines Les films suivant doivent toujours démontrer une amélioration Si pas amélioration Mauvaise couverture antibiotique Considérer un autre pathogène Infection récurrente Pneumonite obstructive secondaire a une lésion tumorale ou CE Investigation à poursuivre: consultation pneumologie, bronchoscopie PRN, CT à prévoir

Traumatisme Contondant ou pénétrant Rechercher les opacités pulmonaires si contusion (ressemble parfois à une pneumonie, les renseignements cliniques sont importants!) Rechercher l’emphysème sous cutané si pénétrant et par conséquent le pneumothorax… pas toujours facile chez les polytraumatisés le poumon est souvent AP couché à moitié inspiré Rechercher les fractures costales, les corps étrangers Vérifier si le médiastin est central (pneumothorax sous tension) Lacération pulmonaire et pneumothorax sur coup de couteau Pneumothorax sur fracture costale Emphyseme sous cutané

Néoplasie La radiographie pulmonaire est un examen de dépistage Permet d’identifier des nodules et masses pulmonaires de plus de 5 mm (idéal 1 cm) Permet de voir manifestations ganglionnaires (hiles, périphérie trachée, médiastin), osseuses (métastases lytiques/blastiques), envahissement (pleural, lymphatique) Une approche au film systématique permet de retrouver les nodules / ganglions / masses Examen dépistage des métastases…

Néoplasie

Take home message… La radiographie pulmonaire est difficile!!! Une méthode de lecture est ESSENTIELLE Une bonne technique d’examen permet souvent un bon diagnostic, un examen difficile est souvent difficile à lire! Les deux incidences sont complémentaires Les incidences supplémentaires peuvent limiter les examens subséquents (obliques vs scan)

Bibliographie Stat dx Fundamentals of high Resolution lung CT: Common findings, common patterns, common disease and differential diagnosis.- Brett M Elicker MD and W. Richard Webb MD.- 2013 Making sense of the chest Xray, A hands-on guide.- Paul Jenkins.-2013

Questions? Le sujet est immensément vaste 3 livres fonctionnent par approche systématique