Journées de DES - Lille – Avril 2015 Absorption intestinale des nutriments Application au syndrome de grêle court Journées de DES - Lille – Avril 2015

Plan Absorption intestinale Nutriments Syndrome de grêle court Conséquences communes et spécifiques

Absorption intestinale Ensemble des mécanismes par lesquels une substance pénètre naturellement dans l’organisme à travers la paroi de l’intestin

Sites d’absorption intestinale

Absorption des glucides au niveau du duodénum et du jéjunum Lumière intestinale Amidon Amylase salivaire et pancréatique Bordure en brosse des cellules intestinales Oligomère de glucose Lactose Sucrose Lactase Sucrase Glucoamylase glucose Glucose galactose Glucose fructose GLUT 5 SGLT1 SGLT1 Entérocyte GLUT 2 Système porte

Absorption des protéines au niveau du duodénum et du jéjunum Origine alimentaire et endogène (débris cellulaires, enzymes) Lumière intestinale Pepsine protéase pancréatique Bordure en brosse des cellules intestinales Acide aminé et oligopeptide Peptidase Entérocyte Acide aminé , di et tri peptide Système porte Acide aminé

Absorption des lipides au niveau du jéjunum et de l’iléon Substances non absorbables Triglycérides Phospholipides Acides biliaires Enzymes (lipase, colipase, phospholipase A2, …) Substances absorbables Acides gras libres Mono-glycérides Cholestérol Vitamines liposolubles

1-Emulsification= fragmentation des lipides Absorption des lipides au niveau du jéjunum et de l’iléon 1-Emulsification= fragmentation des lipides Mélange hétérogène comprenant des lipides, une phase aqueuse et des sels biliaires 2-Hydrolyse des lipides Grace aux enzymes, transformation des lipides en acides gras et mono-glycérides 3-Formation des micelles= solubilisation des lipides Complexe hydrosoluble formé d’AG, de mono-glycérides et de sels biliaires Permet la diffusion des substances lipophiles vers la bordure en brosse à travers la couche aqueuse 4-Absorption par endocytose Les AG et les mono-glycérides quittent les micelles et pénètrent dans les entérocytes par diffusion à travers la membrane lipidique. Les sels biliaires sont libérés dans la lumière intestinale.

Absorption du fer au niveau du duodénum Lumière intestinale Fer héminique Fe2+ Fe3+ Ferrireductase HCD DMT 1 Stockage grâce a la ferritine Entérocyte Fe2+ FE++ Ferroportine Ferroxydase Système porte Fe3+ Fe2+ Transferrine

Absorption des acides biliaires Le pool d’acides biliaires est maintenu par synthèse de novo…

… ou par le cycle entéro-hépatique Absorption des acides biliaires Les sels secondaires peuvent être soit réabsorbés ou éliminés tels quels ou encore transformés en sels tertiaires (au niveau du foie) et ensuite éliminés dans les selles. L’entrée des sels biliaires dans l’hépatocyte exerce un feedback négatif sur la 7-a-hydroxylase, ce qui amène une diminution de la synthèse de novo de sels biliaires

Absorption de la vitamine B12

Syndrome de grêle court Syndrome du grêle court ( SGC ) : résection intestinale laissant en place moins de 150-200 cm d’intestin grêle post- duodénal. A l’origine d’une insuffisance intestinale: réduction de la masse fonctionnelle intestinale en deçà du minimum requis pour une absorption adéquate des nutriments. Etiologies principales: Ischémie mésentérique aiguë Maladie de Crohn

Syndrome de grêle court Type 1 : Entérostomie Type 2 : Anastomose jéjuno-colique Type 3 : Anastomose jéjuno-iléale

Après résection intestinale… Modifications de l’absorption intestinale liées à Réduction de la surface absorbante : étendue de la résection résection de certains sites d’absorption spécifiques (iléon terminal) Modifications fonctionnelles: modifications de la motricité modification de la flore bactérienne perturbation du métabolisme des acides biliaires hypersécrétion gastrique Adaptation colique

Modifications après résection Mobilité intestinale Jéjunum Ralentissement de la vidange gastrique et du transit intestinal Disparition du frein iléal physiologique => Accélération de la vidange gastrique dans le grêle => Augmentation de la vitesse de transit global Iléon distal Modification des sécrétions de motiline et peptide YY => Accélération de la vidange gastrique des liquides Colon

Modifications après résection Flore bactérienne Nutriments malabsorbés dans lumière colique Résection éventuelle valvule iléo-caecale Reflux de la flore colique dans le grêle Colonisation bactérienne du grêle Compétition entre la flore contaminante et substrats énergétiques et protéiques MALABSORPTION

Modifications après résection Métabolisme des acides biliaires Fuite modérée des acides biliaires En cas de résection iléale courte Compensation par synthèse hépatique Excès d’acides biliaires dans le colon Diarrhée cholériforme sans conséquences nutritionnelles

Modifications après résection Métabolisme des acides biliaires En cas de résection iléale longue Fuite massive des acides biliaires Absence de compensation par synthèse hépatique Pool d’AB dans duodénum Diarrhée par effet cathartique des AB et des AG Concentration duodénale d’AB < Concentration micellaire critique Maldigestion lipidique

Modifications après résection Hypersécrétion gastrique Résection intestinale étendue Hypergastrinémie Ulcères gastro-dudoénaux Hypersécrétion gastrique Diarrhée volumogénique Dilue enzymes endoluminales MALABSORPTION

Modifications après résection Adaptation colique Réabsorption hydro-électrolytique Hyperplasie des cryptes Récupération énergétique par fermentation des nutriments malabsorbés Effet freinateur du transit par ralentissement de la vidange gastrique

Modifications après résection Absorption colique adaptative Capacité du colon à absorber de manière très efficace l’eau et le sodium: 3 à 6 L d’eau / 24h et 600 à 800 mmol / 24h de Na+. Debongnie JC, et al Une hyperplasie muqueuse adaptative n’a été constatée chez l’homme qu’au niveau du côlon (augmentation de la profondeur et de la cellularité des cryptes) Joly F, et al

Modifications après résection Récupération énergétique Modification précoce de la flore colique après résection intestinale étendue: Lactobacilles ++ Métabolisation des substrats glucidiques par la flore colique en acides gras à chaîne courte (acétate, butyrate, propionate); absorbés par le côlon et augmentant l’absorption hydrosodée. Rôle énergétique important 60% de la vitamine K synthétisée par cette flore, limitant les carences liées aux résections iléales

Modifications après résection Adaptation colique Absorption -95% eau et Na+ -3 à 6L eau -600 à 800 mmol / 24h Na+ Colon Recuperation énergétique Glucides intra- coliques Malabsorption de l’intestin grêle Fermentation bacterienne Lactobacilles AG à chaînes courtes Absorption hydro sodée Substrat énergétique

Modifications après résection Selon le type de résection Type I – Entérostomie terminale Pertes hydro-électrolytiques majeures dans les premières semaines post-opératoires compensées par une absorption iléale Diarrhée motrice par perte de l’effet freinateur du transit du côlon et par l’hypergastrinémie

Modifications après résection Selon le type de résection Type II – Anastomose jéjuno-colique Conséquences dépendent de la longueur de la résection iléale Résection iléale modérée ( < 1m ) Résection iléale étendue ( > 1m ) Malabsorption des SB Hypergastrinémie Malabsorption systématique de la vitamine B12 au delà de 60cm de résection iléale

Modifications après résection Selon le type de résection Type III – Anastomose jéjuno-iléale Diarrhée et malabsorption essentiellement dépendante de la longueur de grêle restant Diarrhée intermittente en cas d’iléon terminal > 25-35 cm Malabsorption des nutriments Pas de perte hydro-électrolytique importante

Modifications après résection Conséquences pratiques Importance primordiale de la longueur de résection en cas de chirurgie iléale  Place restante du transit du grêle, importance du compte-rendu opératoire Conservation colique maximale si possible, en raison de nombreux mécanismes adaptatifs (hydro-électrolytiques, énergétiques…) Supplémentations adaptées au type de résection Malabsorption n’est pas la seule conséquence des résections intestinales étendues : ulcères gastroduodénaux, lithiase biliaire, lithiase urinaire…

Nutrition parentérale Insuffisance intestinale transitoire dans 50 % des cas de SGC, avec sevrage définitif de la NP de 95% à 1 an Trois facteurs permettent de prédire la survenue d’une insuffisance intestinale définitive Longueur de grêle restant : les type I, II et III resteront dépendants de la NP pour une longueur de grêle respectivement < 100, 60 et 30 cm ; Dépendance à la NP > 2 ans ; Taux plasmatique de citrulline < à 20 mmol/L. Messing B, et al. Gastroenterology 1999

Nutrition parentérale Amélioration globale de la prise en charge des patients sous NP pour syndrome de grêle court Survie des patients en SGC suivis en centre tertiaire était de 94 % et 73 % à 1 et 5 ans Alternatives thérapeutiques Chirurgie d’optimisation intestinale : anse anti-péristaltique, entéroplastie transverse Facteurs trophiques : analogues du GLP-1 et GLP-2 Transplantation intestinale Amiot A, et al. Clin Nutr 2013 Pironi L, et al. Gastroenterology 2009

Conclusion Syndrome de grêle court reste une entité clinique rare Prise en charge diagnostique et thérapeutique basée sur les mécanismes complexes de l’absorption intestinale des nutriments. Importance primordiale de favoriser les mécanismes adaptatifs naturels pour le sevrage en nutrition parentérale et pour l’autonomie nutritionnelle Amélioration conséquente de la survie des malades atteints de grêle court