Surveillance de la grossesse : dépistage du diabète D Aussel mars 2007

Introduction Impossible de faire une étude exhaustive du suivi de grossesse et de toutes les situations rencontrées Quelques unes ont été extraites car posant problème ou fréquentes Le dépistage du diabète Définitions Risques Outils de dépistage Doit-on dépister et comment Les infections (QS)

Dépistage du diabète : définitions Diabète gestationnel (OMS) Intolérance au glucose de degré variable diagnostiquée pour la première fois au cours de la grossesse Incidence 3 à 10% des grossesses selon ….les définitions utilisées ! Le DG regroupe donc plusieurs niveaux d’hyperglycémie Le diabète de type 2 (non insulinodépendant) définit par une glycémie à jeun > à 1.26 g/L(7 mmol/L) ou devant une glycémie 2 heures après prise orale de 75 gr de glucose > ou égale à 2 gr/L (11.1 mmol/L) . Indications de l’HGPO contestée par l’OMS Un nouveau cadre baptisé « hyperglycémie à jeun sans diabète » définit par une glycémie à jeun > 1.05gr/L ½ des sujets évolueront vers un diabète de type 2 Pas de consensus sur la définition du diabète gestationnel ! Ni sur les moyens de dépistage Ni sur la prise en charge …..

Dépistage du diabète : conséquences du diabète Conséquence du déséquilibre glycémique sur la grossesse Diabète insulinodépendant : grossesse à haut risque justifiant une surveillance spécialisée Hyperglycémies du premier trimestre FCS Malformations congénitales ++ X 5 En cours de grossesse Macrosomie fœtale X 3 , traumatismes obstétricaux AP Souffrance fœtale Mortalité périnatale X 5 Toxémies en dehors de toute néphropathies Aggravation des lésions maternelles :rétinopathies, lésions rénales En post natal : morbidité et mortalité néonatale X 15

Dépistage du diabète : conséquences du diabète Diabète gestationnel : conséquences moins claires Fonction du niveau d’hyperglycémie maternelle Les conséquences d’une hyperglycémie maternelle seront différentes selon le terme de la grossesse on distinguer deux formes cliniques Les hyperglycémies en début de grossesse Éventualité possible d’un diabète méconnu avant la grossesse et diagnostiqué à cette occasion Glycémie à jeun au premier trimestre > 1.O5 gr/L : Augmentation des malformations congénitales Augmentation de mortalité périnatale Surveillance similaire à celle des diabètes de type 1

Dépistage du diabète : conséquences du diabète Hyperglycémies entre 24 et 28 SA Sévérité variable Corrélation entre l’hyperglycémie maternelle et les complications périnatales Fœtaux Macrosomie avec les complications obstétricales qui en résultent(qui sont x par 4 ) Mortalité néonatale (6.5 versus 1.5%) Césariennes Maternels Pendant la grossesse risque de toxémie plus important (rechercher les signes de toxémie avec attention) A long terme risque de diabète-> surveillance après la grossesse

Outils de dépistage du diabète Utilisation de facteurs de risque : interrogatoire Fiabilité assez faible selon les facteurs utilisés Très haut risque Antécédents familiaux au premier degré de diabète, Âge > 35 ans Surcharge pondérale (indice de masse corporelle >25 Kg/m2) antécédent personnel : Intolérance aux hydrates de carbone lors d’un traitement OP, ou corticoïde Antécédents obstétricaux macrosomie, diabète gestationnel, MIU inexpliqué malformation Ne dépiste que 50% des diabètes gestationnels (NICE) , 1/3 des femmes ayant un diabète gestationnel n’ont aucun facteur de risque

Outils de dépistage du diabète Dépistage par test sanguins : test de charge Pas de consensus … Contestables car toutes établies en fonction du risque de diabète ultérieur et non du risque obstétrical Au premier trimestre Glycémie à jeun seuil 1.05 g/l Au deuxième trimestre Méthode « classique » : O Sullivan : 50 gr de glucose pers os Test considéré pathologique si la glycémie est > à 7.8 mmol /l soit 1.40 gr/l selon la sensibilité désirée la valeur seuil peut être abaissée pour une sensibilité de 100% valeur seuil de glycémie 7.2mmol/l soit 1.3gr/l (mais plus de faux +) Un test pathologique doit être confirmé par une HGPO avant tout régime Si la glycémie après charge est > à 2 gr/l -> l’HGPO est inutile, on peut poser d’emblée le diagnostic de DG

Outils de dépistage du diabète Diagnostic de diabète par l’HGPO HGPO 100 gr glycémie à jeun, à 1 h,à 2h, à3h Présence de 2 valeurs > ou = au seuil Normes retenues différentes selon les auteurs (Carpenter et Coustan) à jeun 5.3 mmol/l ou 0.95 mg/l à 1h 10.1 mmol/l ou 1.80 mg/l à 2h 8.7 mmol/l ou 1.55 mg/l à 3h 7.8 mmol/l ou 1.40 gr/l Autre test 75 gr de glucose glycémie à jeun et à deux heures Seuils glycémie à jeun 1.05g/l Glycémie à 2 heures 1.60 g/l

Doit-on dépister et comment ? Systématique Bénéfice en terme de santé publique : repérer les femmes à risque de diabète Bénéfice sur la grossesse non prouvés En cas de facteurs de risque ? Obésité Antécédents De macrosomie, De pré-éclampsie De MIU inexpliquée Familiaux de diabète Signes en cours de grossesse : macrosomie excès de LA Glycosurie en cours de grossesse (surtout au premier trimestre)

Doit-on dépister et comment L’HAS ne conclut pas ! Conseille le dépistage d’un diabète méconnu précocement dès la première consultation en cas de facteurs de risque Pour le diabète gestationnel « ..les données de la science ne permettent pas de conclure sur l’intérêt et les modalités de dépistage et de diagnostic systématiques » Dans l’attente des résultats d’études internationales « les pratiques de dépistage local peuvent être poursuivies …. »

Doit-on dépister et comment « Modalités locales » de dépistage du diabète gestationnel Au premier trimestre en cas de facteur de risque Glycémie à jeun À 24 -28 SA La glycémie à jeun n’est pas assez performante Charge en glucose Soit glycémie 1 heure après 50 gr de glucose per os (O Sullivan) Normale < ou = à 1,40 gr soit 7,8 mMol/L Glycémie entre 1,40 et 2gr(11,1 mMOL/L): faire une HGPO Glycémie > à 2 gr : diabète gestationnel Soit HGPO après 75 gr de glucose Normale : à 1h 1,80 g/L à 2h 1,55g/L

Doit-on dépister et comment Proposition de l’American diabète association Attitude différente en fonction des risques Trois groupes de patientes Facteur de risque Bas risque Risque moyen Haut risque Ethnie Antécédents perso d’hyperglycémie Obésité Aucun Au moins un Plus d’un Ou Glycosurie au 1er trimestre Stratégie de dépistage Pas de dépistage Entre 24 et 28 SA Soit O Sullivan et HGPO 100 Gr Soit HGPO 75 gr Dés la première consultation Si négatif refaire entre 24 et 28 SA

Prise en charge du diabète gestationnel Intérêt récemment contesté par différentes études NICE, Cochrane Library Retrouvent un seul bénéfice au traitement du DG : la diminution du poids moyen des enfants Aucune n’a mis en évidence de bénéfice sur Le taux de césarienne Les complications néonatales (hypoglycémie, admission en néonatalogie)

Prise en charge du diabète gestationnel Contrôle glycémiques Autocontrôle des glycémies capillaires Identification précoce des femmes nécessitant une insulinothérapie Favorise l’adhésion des femmes au régime Surveillance des glycémies capillaires pré et post prandiales Fréquence des contrôles au mois 4 fois par jour (au mieux 6 contrôles) Obtenir une glycémie à jeun < 0.95 (5.25mmol/L) Glycémie post prandiale à 1 heure < 1.40gr/L (7.8mmol/L) Glycémie post prandiale à 2heures < 1.20 gr/L (6.6mmol/L) Pas de supériorté de la glycémie à une ou à deux heures mais normes différentes Ne pas faire glycosurie HbA1C Fructosamine

Prise en charge du diabète gestationnel Prise en charge diététique ++ Consultation diététique  (diététicienne ou endocrinologue) 1800 kcal/j 3 repas 3 collations (éviter hypoglycémies réactionnelles toxiques pour le développement fœtal) gémellaires 2100 kcal Apprentissage des autocontrôles glycémiques +++, explications sur les risques engendrés par le diabète Si l’équilibre glycémique n’est pas atteint malgré une prise en charge diététique adaptée après 1 à 2 semaines  INSULINE Restriction calorique sans descendre en dessous de 1600 Kcal/j

Prise en charge du diabète gestationnel Insulinothérapie Valeurs justifiant une insulinothérapie  : D’emblée si la glycémie à jeun > à 1.30 gr/l (7.2 mmol/l) Ou si glycémie à jeun >0.95gr/L (5 mmol/l) et / ou post prandiale>1.2 gr/L (6.7 mmol/l) 2 h après le repas Objectif : maintenir la moyenne de l’ensemble des glycémies capillaires en dessous de 1.05 gr/l (6.7 mmol/l) Modalités Consultation endocrinologue Hospitalisation souvent nécessaire pour équilibrer le traitement et surtout éduquer la patiente (auto contrôles 6 fois par jour, avant et après chaque repas +++) Insuline humaine Rapide X 3 (actrapid®) Semi lente le soir (humalog®) Débuter à faible doses 4 à 6 UI et augmenter progressivement

Conclusions De l’HAS « … le dépistage à partir de 24 SA n’a pas fait la preuve de son efficacité pour réduire les la morbidité périnatale. Dans ces conditions les critères de décisions qui restent à l’appréciation des professionnels doivent tenir compte De la nécessité d’identifier le plus précocement au cours de la grossesse un diabète méconnu Des conséquence du dépistage systématique par O Sullivan qui conduit plus de 80% des femmes dépistées à réaliser une HGPO alors qu’elles n’ont pas de diabète Des contraintes imposées aux femmes enceintes liées à la prise en charge diététique qui n’a pas fait la preuve de son efficacité pour réduire les complications périnatales » Les miennes ….. : Je ne sais plus quoi faire ! Dépistage des femmes à risque seulement Selon la « méthode classique à Rennes » O Sullivan à 24 SA