Maladie Peptique et Chirurgie Mathieu Bélanger R 4 CHUL 1 Mai 2007

1970 - 1980 : la chirurgie joue un rôle majeure dans le traitement des ulcères gastro-duodénaux. Rôle diminué depuis: L’introduction des thérapies suppressives de l’acidité gastrique. La découverte de l’Helicobacter pylori.

Indications Chirurgicales Saignement. Perforation. Obstruction. Échec du Tx médical. Suspicion de néoplasie.

Buts des procédures chirurgicales Permettre la guérison de l’ulcère. Prévenir ou traiter les complications. Traiter l’étiologie sous-jacente. Minimiser les impacts digestifs. Pas de chx parfaite : localisation, chronicité, complications, cause, le patient, la chirurgie.

Principales procédures chirurgicales Vagotomie supra-sélective (proximale, pariétale). Vagotomie + procédure de drainage. Vagotomie + résection gastrique / antrectomie.

Vagotomie + procédure de drainage Procédures de drainage Dragstedt : 1/3 des pts post vagotomie présentaient No, Vo, distention gastrique. 2 types: Pyloroplastie : Heineke-Mikulicz. Finney Jaboulay Gastro-jejunostomie.

Vagotomie + résection gastrique / antrectomie Procédure de résection gastrique Antrectomie : gastrectomie distale de 35 %. Abolit la sécrétion acide de base. Reconstruction : Billroth I Billroth II

BI : avantages théoriques : Restore continuité intestinale. Muqueuse duodénale près de l’estomac. Pas d’anse afférente et efférente. Gastroscopie et ERCP plus facile. Moins de cancer de l’estomac (après 15 ans). Toutefois il n’y aurait pas de différence fonctionnelle significative. Roux-en-Y si reflux de bile. Entérostomie du pied de l’anse (Braun).

Ulcères duodénaux Rôle important du Helicobacter pylori. Taux de récurrence était un facteur important dans le choix du type de chirurgie. Pas de nouvelles données sur les taux de récidive depuis l’aire de l’éradication du H. pylori.

Chirurgie élective (ulcère duodénal) Échec au Tx médical : Ulcère persistent accompagné par de la douleur et de l’inconfort. Rare : suspecter la non-compliance ou la prise de Rx ulcérogénique. Procédures chirurgicales Taux de récidive ulcéreuse Rique d’effets secondaires Vago tronculaire + drainage 15 % Le plus élevé Vago tronculaire + antrectomie 2 % Élevé Vago supra-sélective Bas

Chirurgie élective (ulcère duodénal) La vagotomie + pyloroplastie n’est pas recommandé en chirurgie élective.

Chirurgie en urgence (ulcère duodénal) Saignement Si chirurgie : 15 à 25 % de décès. Indications: Saignement initial massif avec choc ou instabilité hémodynamique. Échec des moyens endoscopiques pour arrêter l’hémorragie. Récidive malgré le traitement endoscopique (ad 3 endoscopies : ↓ morbidité / mortalité, après 3 < 50 % succès ) Choc associé à un resaignement. Saignement continue avec plus de 3 culots par jour. Autres : sang rare, refuse culots, âge, comorbidité …

Ulcère hémorragique (ulcère duodénal) Seul 40 à 70 % des ulcères duodénaux qui saignent sont H.pylori positif. Si sang, CLO Test à 18 % de faux négatif (VS 1 %). Si pas de procédure anti-acide : ad 50 % de récidive. Procédures Approche initiale : Duodénotomie antérieure ou Pyloro-duodénotomie. Ligature de l’artère gastro-duodénale et pancréatique transverse.

Vagotomie + antrectomie : Réservé aux patients avec maladie ulcéreuse sévère et réfractaire (chirurgie antérieur) Vagotomie supra sélective : Plus long et nécessite expérience, pour patients plus jeunes avec saignement moins important.

Chirurgie en urgence (ulcère duodénal) Perforation Responsable de 2 / 3 des chirurgies urgentes. Facteurs de risques : AINS, Tabac. Tx conservateur : Perforation de plus de 24 h, patient stable. TNG, antibiotiques. Nécessite une gorgée à l’hydrosoluble pour confirmer que l’ulcère est colmaté. Plus d’échec chez les patients âgés.

Déterminer le statut H. pylori. Pas de drain.

Ulcères gastriques Rôle de l’Helicobacter pylori est moins important. Risque de néoplasie : Excision de l’ulcère Biopsie +++ L’acidité peut ne pas être en cause. Rôle important des AINS.

Types d’ulcères gastriques Classification Johnson : Type I : Jonction de l’antre et de la muqueuse pariétale. Type II : Associé à la stase gastrique et l’acidité. Type III : Prépylorique, acidité, peut causer des obstructions distales. Type IV : 1 à 2 cm de la jonction oesophago-gastrique, symptomatique, inlet-obstruction. Type V : Induit par la médication.

Chirurgie élective (Ulcère gastrique) Échec au Tx médical : Traitement de l’H. pylori. Arrêt de la médication ulcérogène. 8 à 12 semaines de traitement contre l’acidité. Éliminer une néoplasie : BIOPSIE (dans les 4 quadrants)

Chirurgie élective (Ulcère gastrique)

Chirurgie en urgence (Ulcère gastrique) Saignement Déterminer le statut H. pylori : car 30 % de récidive si positif et non traité. Gastrectomie distale incluant l’ulcère, reconstruit avec BI ou BII. Ajout d’une vagotomie si ulcère de type II ou III. Patient à haut risque ou ulcère très proximal : Excision de l’ulcère ± vago-pyloro. Préféré à ligation car donne Dx histologique et une meilleur hémostase.

Chirurgie en urgence (Ulcère gastrique) Perforation Plus rare que sur le duodénum. Moins bon pronostique. 10 à 40 % de décès. Pas de place au traitement conservateur.

Déterminer le statut H. pylori. Type I ou IV : Gastrectomie partielle > Patch (comorbidité, contamination importante, instabilité) Type IV haut : Biopsie (4 quadrants) + Patch. Biopsie = 4 quadrants.

Obstruction 2 % des patients avec maladie ulcéreuse. 80 % duodénum, 20 % pré-pylorique. Obstruction réversible : TNG, correction des troubles électrolytiques, HAIV, IPP, éradication de l’H. pylori, arrêt des AINS. Chirurgie si persiste plus de 3 à 5 jours. Dilatation : haut taux de récidive si H.pylori négatif. Éliminer une néoplasie : ad 50 %.

Obstruction Procédures Vagotomie tronculaire + antrectomie Jéjunostomie d’alimentation : Patients dénutris Estomac atone en post-op secondaire à la dilatation. Si fibrose ++ : Vagotomie tronculaire + gastro-jéjunostomie + biopsie

Suspicion de néoplasie Principalement pour les gros ulcères gastriques. Ulcère géant : ulcère > 3 cm. Jusqu’à 30 % de malignité.

Bibliographie Shackelford’s, Surgery of the Alimentary Tract, 6e édition, 2007. Mastery of Surgey, 5e édition, 2007. Stabile BE and al., Helicobacter pylori and surgical disease- Part II, Current Problems in Surgery, 2005, Dec (42)12. John L. Cameron, Current Surgical Therapy, 8e édition, 2004. Greenfield’s Surgery, Scientific Pinciple and Practice, 4e édition, 2006.

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