Douleurs Pelviennes Cyrille Huchon Service de chirurgie gynécologique et cancérologique. Hôpital Européen Georges Pompidou Unité de Recherche INSERM U953 Faculté de médecine Paris V- René Descartes

Diagnostic et prise en charge des algies pelviennes aiguës

Algies pelviennes aigues Motif de consultation le plus fréquent en gynécologie Nombreux diagnostics différentiels, pathologies graves Limiter les erreurs et les errances diagnostiques: Cœlioscopie systématique désuète Importance d’un diagnostic pré-opératoire

Diagnostic efficient Sensibilité et Spécificité maximale Sensibilité: prise en charge rapide Spécificité: éviter cœlioscopies inutiles

Difficultés Innervation des organes pelviens Diagnostics gynécologiques et non gynécologiques Absence de parallélisme entre la sémiologie et la gravité potentielle

Innervation pelvienne et ses conséquences Plexus Aortique Hypogastrique Pelvien Métamère T10 – T12 (parasympathique) Sympathique sacré S2 – S4 Territoire référé Paroi abdominale antérieure « Triangle pelvien » Sacrum, fesses, Périnée, Membres inférieurs Organes génitaux Ovaires Trompes (distale) Trompes (proximale) Utérus (Fond) Ligament large Utérus (corps et isthme), Col, Vagin Autres organes Uretère proximal Iléon et caecum, appendice, vessie (fond) Uretère distal, Vessie, Urètre postérieur, Rectum et sigmoïde Guerriero, 1971

Stratégies ? Coelioscopie systématique OU Utilisation raisonnée des tests diagnostiques non invasifs ?

Causes gynécologiques Salpingite aiguë Corps jaune hémorragique Autres complications de kystes Torsion d’annexe Syndrome d'hyperstimulation ovarienne Nécrobiose Dysovulation Reflux menstruel et dysménorrhée Douleur pelvienne sans anomalie identifiée

Causes obstétricales Grossesse extra-utérine Avortement et menace d'avortement Kyste lutéal et ses complications Infection urinaire Rupture utérine

Causes extra-gynécologiques Appendicite aiguë Sigmoïdite Colopathie fonctionnelle Colique néphrétique Infection urinaire Causes rares

Causes rares Sacro-iléïte bactérienne Ostéite Anévrysme de l’artère iliaque Infection de kyste de l’ouraque …

Urgence pelviennes : données des SAU Diagnostic % Appendicite 23b - 20,6a Salpingite 4,5b - 13,5a Infection urinaire 2,7b -12,0a GEU 3,1b - 1,3a Complications de kyste 2,8b - 4,1a Colique néphrétique 1,9b Non spécifié 25,3b - 47,6a aWalmsley 1977; bAURC et ARC 1981

Quels diagnostics aux urgences gynécologiques? GEU 140 27.7 % FCS 71 14.1 % IGH 58 11.5% Torsion d’annexe 28 5.5 % Kyste et complications 59 11.7 % Nécrobiose de fibrome 14 2.8 % Pas d’étiologie 11 2.2 % Autre 124 24.5 % AIDDA, 505 premières patientes

Urgences pelviennes : coelioscopies pour urgences gynécologiques Diagnostic % min-max (%) GEU 20,8 3,3-34,5 Salpingite 20,1 11,7-29,2 Complication de kyste 13,8 3,5-38,8 Torsion 5,3 2,5-7,4 Appendicite 2,3 0,0-10,7 Endométriose 14,1 5,0-15,8 Non spécifié 13,6 7,5-23,7

Fréquents et potentiellement graves Grossesse extra-utérine Salpingite aiguë Torsion d'annexe Appendicite aiguë

Informations utiles au diagnostic : ce qui est « evidence based » Antécédents Analyse des symptômes fonctionnels Examen physique Biologie : Test de grossesse NFS, CRP Sédiment urinaire Echographie pelvienne

Antécédents FDR GEU ATCD MST ou Salpingite Activité sexuelle Infertilité Méthode contraceptive

Estimation du risque de GEU sur les facteurs d’interrogatoire (Lundorff et al, 1991) Facteur de risque Ant. GEU (B) nombre 1 ≥ 2 points 1,91 3,82 Stérilet in situ (B) non oui 1,75 Histoire d’infertilité (C) durée (ans) < 1 1-2 0,72 1,44 Ant. Chir abdominale (D) 0,70 1,40 A + B + C + D < 1,75 pas d’augmentation de risque de GEU en cas de grossesse A + B + C + D 1,75 - 3,33 risque de GEU de 10 % en cas de grossesse A + B + C + D 3,34 - 5,94 risque de GEU de 20 % en cas de grossesse A + B + C + D > 5,94 risque de GEU de 100 % en cas de grossesse

Facteurs de risques « majeurs » de GEU Antécédent de GEU Antécédent de chirurgie tubaire Pathologie tubaire avérée Exposition in utéro au DES Grossesse sur stérilet Grossesse après ligature tubaire

Analyse de la douleur spontanée et de ses caractéristiques Intensité (ENS ou score comportemental) Topographie Latéralisé, médiane ou diffuse Abdominale, pelvienne ou sacrée Irradiation Scapulalgies Lombalgies Douleur hypochondre droit Durée d’évolution

Intensité ENS, EVA et EVS Echelles comportementales (Boureau) Sensibles à la gravité du diagnostic +++ Utiles pour la surveillance et la thérapeutique +++

Absente Faible Modérée Intense Extrêmement intense Matériel et méthode Construction du questionnaire : - Les échelles d’autoévaluations (EVA, ENS, EVS). EVA : ENS : Pas de douleur 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Douleur maximale imaginable EVS : Absente Faible Modérée Intense Extrêmement intense Douleur absente Douleur la plus forte que l’on puisse imaginer

Localisation de la douleur : Trois axes d’analyse Hauteur Abdominale Pelvienne Sacrée Latéralité Droite Gauche Bilatérale OU diffuse Irradiations

Autres signes fonctionnels Métrorragie Signes fonctionnels urinaires Vomissements, nausées Trouble du transit Malaises ou lipothymies Fièvre

Examen physique Constantes Palpation abdominale Toucher vaginal Topographie douleur provoquée Irritation péritonéale (rebond, défense) Douleur provoquée lombaire Masse Toucher vaginal Douleur mobilisation utérine Masse annexielle ou empâtement Speculum Leucorrhées Expulsion tissu Métrorragies

Diagnostic de grossesse ? Sensibilité Signes sympathiques de grossesse ? Aménorrhée 50 - 70% « Etes-vous enceinte ? » 59% Interrogatoire standardisé 80 % HCG urinaire ou sanguin dépend du seuil

Seuil de détection des test qualitatifs (mUI/ml) Se/GEU 100 84% 50 92% 25 96% 10 99,5% 5 ≥ 99,9%

50 % des GEU sont des échecs de contraception Test de grossesse systématique

Test de grossesse Avant tout autre test diagnostic ++++ Sur 67387 consultations au SAU (Stovall, 1990) pGEU = 1 sur 419 si test non réalisé versus pGEU = 1 sur 13 si test + Conditionne la hiérarchie des examens HCG Urinaire +++ Extemporané Suffisamment fiable en pratique

Autres NFS CRP Sédiment urinaire Prélèvement vaginal PCR chlamydia

Echographie pelvienne Examen complémentaire ? Prolongement naturel de l’examen clinique ? Examen « auto-suffisant » ?

Valeur diagnostique de l‘examen physique et de l‘échographie Indice Examen Physique Echographie Examen + échographie systématique Examen + échographie orientée Se 79 % 70 % 87 % 62 % Sp 41 % 85 % 38 % 88 % VPP* 80 % 93 % 94 % VPN * 40 % 50 % 52 % 44 % * 74 % de pathologies Mikkelsen et Felding, 1990

Valeur diagnostique comparée selon les pathologies Examen physique Echographie Appendicite +++ - Salpingite ++ +/- Torsion GEU +

Méthodologie du diagnostic différentiel : 1 approche algorithmique % Symptôme GEU Salp. Torsion Douleur spontanée 96 - 99 94 - 99 83 - 100 Aménorrhée 68 - 93 - 7 - 23 Métrorragies 55 - 74 36 7 - 9 ATCD Salpingite 16 - 26 21 - Doul. mob. ut. 43 97 14 Doul annex bilatérale 33 93 26 T°> 37,8 2 - 7 33 10 - 25 Quan, 1984

Méthodologie du diagnostic différentiel : 2 approche par reconnaissance de cas Diagnostic suspecté Diagnostic retrouvé grossesse extra-utérine fausse couche spontanée corps jaune hémorragique grossesse intra-utérine torsion autres complications de kyste appendicite aiguë appendicite salpingite aiguë kyste ovarien compliqué Torsion salpingite Douleur d’origine non retrouvée endométriose

Syndrome douloureux de la FID

Taux d’appendicectomie sur appendice sain Taux d’appendicectomie inutile chez les femmes en période d’activité génitale Auteur Année Taux d’appendicectomie sur appendice sain Bongard 1985 31 % Gilmore 1966 32 % Ragland 1986 42 % Lewis 1974 45 % Chang 1973 46 %

Meta-analyse Cochrane 2005 : taux d’appendicectomie « inutile » chez les femmes en période d’activité génitale Laparoscopy Open

Diagnostic différentiel appendicite et salpingite : Interrogatoire Symptôme App. Salp. Durée douleur 21 h 48 h Vomissements 78 % 42 % Diarrhée 36 % 20 % Métrorragies 11 % 31 % ATCD MST 8 % 44 % Stérilet in situ 6 % 20 % Pertes 19 % 38 % Bongard et al. 1985

Diagnostic différentiel appendicite et salpingite : douleur abdominale provoquée 66,7% 42,2% 26,7% 27,8% 24,4% 5,5% 8,7% 0% Bongard et al. 1985

Diagnostic différentiel appendicite et salpingite : douleur annexielle provoquée 57,8% 47,2% 41,7% 22,2% 15,6% 8,3% 4,4% 2,8% Bongard et al. 1985

Diagnostic différentiel appendicite et salpingite : douleur à la mobilisation utérine 96% Appendicite 86% 82% Salpingite 28% 16% 3% Bongard et al. 1985

Diagnostic différentiel appendicite et salpingite : biologie Bongard et al. 1985

Suspicion de salpingite

Fréquence et valeur diagnostique des signes d’IGH Kahn & al. JAMA 1991 Se (%) Sp(%) RV+ RV- Symptômes Douleur pelvienne>4j 79 54 1,72 0,39 Metrorragies 38 58 0,9 1,07 Frissons 78 1,73 0,79 ATCD d'IST 40 82 2,22 0,73 DIU 32 69 1,03 0,98 SFU 20 0,91 Syndrome rectal 7 97 2,33 0,96 Examen Clinique Leucorrhées patho 67 62 1,76 0,53 Masse abdominale 47 75 1,88 0,71 Fievre >38°C 2,11 0,76 Biologie CRP élevée 91 56 2,07 0,16 Biopsie endometre + 80 3,9 0,28 Test Bact+ Gonocoque ou Chlamydiae 77 3,35 0,3

Critères diagnostiques non coelioscopiques de salpingite Weström, 1984 Hager, 1983 Soper 1994 Critères obligatoires (tous doivent être présents) douleur abdominale spontanée douleur à la palpation abdominale douleur annexielle provoquée signes d'infection génitale basse douleur à la mobilisation utérine leucorrhée ou endocervivite mucopurulente Critères additifs (chaque critère présent augmente la spécificité) T > 38 ° C masse annexielle palpable Leucocytes > 10000 VS ≥ 15 mm masse pelvienne à l'examen ou à l'échographie élévation VS ou CRP présence de pus à la culdocentèse Test positif pour Chlamydia ou Gonocoque présence de diplocoque gram - en endocervical endométrite à la biopsie endométriale

Résultat du PV NFS, CRP Contrôle à 72 h Formes à minima (Apyrexie, abdomen souple) Formes atypiques Masses annexielles Sd douloureux FID Formes typiques Incertitude, Douleur persistante + Critères de gravité ou collection - Coelioscopie diagnostique et thérapeutique Traitement médical

Suspicion de torsion d’annexe

Torsion d’annexe Douleur 97 % Nausées/vomissements 62 % Masse palpable 62 % Image annexielle échographique 72 % Masse ou image annexielle 90 % Kruger et Heller, 1999

Torsion d’annexe Valeur de l'interrogatoire Intensité forte (résistance aux antalgiques) Caractère unilatéral localisé de la douleur Irradiation lombaire (simulant une CN) 1 ou plusieurs vomissements Début brutal Pauvreté de l'examen clinique Masse pelvienne 60 % Syndrome d'irritation péritonéale rare et tardif (nécrose) Echographie peu spécifique Masse annexielle anormale 75% DOPPLER ? En cours d'évaluation Normal dans 60% des cas !!! (Lee, 1998; Pena, 2000)

Durée d’évolution du syndrome douloureux % avec nécrose ≤ 1 J 7 71,4 2-4 J 42,9 5-10 J 85,7 > 10 J Totals 28 60,7 Kruger et Heller, 1999

Score composite: Torsion d’annexe Etude rétrospective: 142 patientes incluses dans l’étude 32 torsions d’annexe 110 patientes constituant le groupe témoin Etude prospective: 35 patientes incluses 6 torsions d’annexe 29 témoins

Modèle de régression logistique ORa IC à 95% Absence de leucorrhées et métrorragies non oui 1 12,6 2,3 – 67,6 Présence d’un kyste > 5 cm 10,6 2,9 – 38,8 Évolution ≥ 8 h < 8 h 8,0 1,7 – 37,5 Vomissements 7,9 2,3 – 27,0 Douleurs abdominales ou lombaires unilatérales 4,1 1,2 – 14,0

Score diagnostique Coefficient β Score Absence de leucorrhées et métrorragies non oui 2,53 A = 25 Présence d’un kyste > 5 cm 2,36 B = Évolution ≥ 8 h < 8 h 2,08 C = 20 Vomissements 2,06 D = O Douleurs abdominales ou lombaires unilatérales 1,40 E = 15

Courbe ROC du score diagnostique C-index = 0,919 ; IC 95% : 0,87-0,97 Absence de différence statistiquement significative avec le modèle de régression logistique (C-index =0,917 IC95% :0,86-0,97; p=0,48)

Probabilité de torsion d’annexe en fonction des valeurs du score Valeur du score obtenue Probabilité de torsion d’annexe P=1/(1+exp(6,42-0,098*score)) 0,2 % 15 0,7 % 20 1,1 % 25 1,9 % 35 4,8 % 40 7,6 % 45 11,8 % 50 17,9 % 55 26,3 % 60 36,8 % 65 48,8 % 70 60,1 % 80 80,5 % 85 87,1 % 90 91,7 % 105 98,0 %

Valeurs diagnostiques du score Valeur du score Etude rétrospective (n=142) Etude prospective (n=35) Sensibilité Spécificité ≥ 35 97 % (31/32) 50 % (55/110) 100 % (6/6) 45 % (13/29) ≥ 55 84 % (27/32) 85 % (93/110) 90 % (26/29) ≥ 70 59 % (19/32) 98 % (108/110) 83% (5/6) 97 % (28/29)

Etude rétrospective (n=142) Etude prospective (n=35) Groupes à risque Groupe à risque Valeur du Score Etude rétrospective (n=142) Etude prospective (n=35) Sensibilité Spécificité Probabilité de TA* Bas < 35 50 % (55/110) 97 % (31/32) 1.8 % (1/56) 45 % (13/29) 100 % (6/6) 0 % (0/16) Haut ≥ 70 59 % (19/32) 98 % (108/110) 90 % (19/21) 83 % (5/6) (28/29) Score simple, accessible à tout médecin ou chirurgien 1 critère/5: probabilité de TA<2% 4 critères/5: probabilité de TA>80% Sensibilité: prise en charge rapide Spécificité: éviter cœlioscopies inutiles Perspectives: Validation prospective multicentrique étendue à toute patiente consultant pour algie pelvienne aigue *TA= torsion d’annexe

TRAITEMENT Laparoscopie Détorsion +-Pexie

Suspicion de GEU

Données épidémiologiques : GEU 2 % des Grossesses 8 à 30 % des femmes enceintes symptomatiques (douleur et/ou MTR) 20 % des urgences gynécologiques opérées Retard au diagnostic = Transfusions Laparotomies Décès 4 fois sur 10 le diagnostic est méconnu lors de la première consultation !!! (Abbott et al 1990)

Problématique Ne pas méconnaître une GEU Dépister la rupture tubaire Ne pas surtraiter une grossesse évolutive

GEU : les causes d’erreurs diagnostiques 1. Méconnaissance du diagnostic de grossesse 2. Examen clinique normal 3. Métrorragies absentes 1 fois sur 5 4. Expulsion de caduque 5. Pseudo-sac 6. Décroissance des HCG Abbott et al 1990

Suspicion de GEU ? HCG + ET MTR OU Douleurs Facteur de risque

Prévalence des GEU dans les services d’urgences Auteur, année Pays Centre N % GEU % rupture tubaire Critères d'inclusion Dart, 1999 USA SAU 438 13,0 NP APA ou MTR et hCG + Mol, 1999a Hollande Gyn. 382 30,4 APA ou MTR ou FR et hCG + Buckley, 1998 486 8,0 30,8 Stovall, 1990 1994 8,1 37,9 hCG + et Cs Fauconnier et al, 2003

Prévalence de la GEU en fonction des signes d’appel (Mol et al, 1999) Douleur MTR Douleur ET MTR Aucun FDR - 34 % 18 % 39 % < 1 % FDR + 42 % 54 % 6 % Mol et al, 1999

Localisation de la grossesse : principes En dehors d’un contexte d’AMP les grossesses hétérotopiques sont exceptionnelles La certitude d’une GIU élimine la GEU La certitude d’une GEU élimine la GIU

Standardisation de l’échographie Utérus en coupe longitudinale Utérus en coupe transversale Cul-de-sac de Morison Ovaires droit et gauche Salomon LJ, EJOG 2009

Règles de décision 100 % et 0 % n’existent pas en médecine Rejeter le diagnostic de GEU non compliquée A 1 - 2 % près (prévalence GEU population générale) A 5 - 7 % près (considérations économiques) Rejeter le diagnostic de GEU rompue < 1 % près (risque de transfusion, de laparotomie, mort maternelle) Accepter le diagnostic de GEU Avec 95 % de certitude > 99 % (ne pas interrompre une grossesse désirée)

Hématosalpinx et sac gestationnel extra-utérin

II. Transvaginal sonography. 1 II. Transvaginal sonography. 1. First scan the uterine cavity for presence of an IUP, and derive a post-test probability from the left table Test result Prob IUP 0.07 No IUP 2.2 50 7 69 40 5 60 25 2 43 10 1 20 Mol et al

II. Transvaginal sonography. 2 II. Transvaginal sonography. 2. scan the adnexal region and derive a new probability Test result Prob Ectopic cardiac activity (EU) Ectopic gestational sac Ectopic mass Fluid & fluid No abnormality 50 100 98 89 91 96 55 40 97 85 87 94 46 25 95 73 77 88 30 10 47 52 71 12 5 72 29 33 53 6 Mol et al

Cinétique des HCG : les règles classiques Interprétation Exemple Diagnostics possibles Croissance ≥ 66 % Normale 600 à 1100 GIU ou GEU Croissance < 66 % Anormale = Stagnation 500 à 700 GEU ou GIU d’évolution anormale Décroissance < 50 % Anormale = Décroissance 1200 à 900 GEU ou FCS Décroissance ≥ 50 % Décroissance 1500 à 700 FCS

Utilité clinique de la cinétique des hCG à 48 H hCG48H/hCG0H FCS GIU GEU Dart 1999 Condous 2004 Decreasing ≥ 50% 107 (48%) 140 (66%) 0 (0%) 1 (1%) 2 (6%) Decreasing<50% 75 (34%) 60 (28%) 2 (1%) 8 (24%) 9 (28%) Increasing < 66% 33 (15%) 8 (4%) 13 (25%) 16 (12%) 17 (52%) 18 (56%) Increasing ≥ 66% 6 (3%) 3 (1%) 40 (75%) 119 (86%) 6 (18%) 3 (9%) 221 (100%) 211 (100%) 53 (100%) 138 (100%) 33 (100%) 32 (100%)

Modèle de prédiction clinique de GEU Buckley et al. 2000 I. Haut risque : 1. Irritation péritonéale à la palpation OU 2. Douleur nette à la mobilisation utérine II. Risque intermédiaire présence de tous les critères suivants : 1. Pas de bruit du cœur au doppler aveugle ET 2. Pas de tissu visible à l’orifice externe 3. Douleur spontanée autre que crampe médiane OU douleur provoquée au toucher vaginal III. Bas risque : Non classé en haut risque Non classé en risque intermédiaire

Valeur diagnostique des signes cliniques pour le diagnostic de rupture tubaire Etude Se % Sp % RV + RV - Interrogatoire Douleur spontanée Mol, 1999b 95,4 36,8 1,5 0,1 " Hirata, 1991 98,0 14,7 1,1 Stovall, 1990 100,0 70,0 3,3 0,0 Scapulalgies 9,8 97,2 3,5 0,9 Lipothymies 28,4 93,7 4,5 0,8 Examen physique Instabilité hémodynamique 30,5 96,9 0,7 Douleur de rebond 89,8 43,8 1,6 0,2 Douleur mobilisation utérine 75,0 4,0 Masse latéro-utérine 49,2 96,0 12,3 0,5

Diagnostic des ruptures tubaires (2) Odds Ratio ajusté Douleur abdominale 6,2 Douleur de rebond 2,7 Instabilité hémodynamique 2,2 Hb < 10 g/ dl 3,9 Epanchement du Douglas 3,6 Mol et al. Fertil Steril 1999

Rupture tubaire Variable ORa IC 95% p IC 95% Jackknife Vomissements aux pics de douleur : Non 1 Oui 21.4 5.1-89.5 <0.001 3.3-139 Douleur diffuse abdominale 7.23 2.3-22.9 0.001 2.0-26.4 Durée de crise supérieure à 30 min. 6.12 1.7-22.2 0.006 1.1-32.9 Douleur en éclair 5.15 1.5-17.3 0.008 1.2-21.5

Rupture tubaire et score Variable Score Vomissements au pic de douleur 3 Douleur abdominale diffuse 1 Durée de crise douloureuse supérieure à 30 minutes Douleur en éclair Total 6

Rupture tubaire et score Valeur du score Se (%) Sp (%) ≥ 1 96.7 % 27.0 % ≥ 2 86.7 % 63.6 % ≥ 3 63.3 % 91.0 % ≥ 4 40.0 % 97.3 %

Groupe à risque de rupture tubaire Probabilité de rupture calculée sur l’échantillon n/N (%) Groupe à risque faible : 2/51 (3.9%) Absence des 4 critères suivants : Vomissements aux pics de douleur Douleur abdominale diffuse Douleur en éclair Présence d’une crise douloureuse de plus de 30 minutes Groupe à haut risque : 15/25 (60%) et ou Vomissements aux pics de douleurs

Hémopéritoine massif dans la GEU Probabilité H massif/ GEU Se (%) Sp Pop Totale 89 0,54 Bas risque si Doul Absente ou faible ET Hb ≥ 10 ET épanchement ni > fond ut. ni péri-ov 19 0,05 97,9 43,9 Haut risque si Doul moy ou sévère ET Hb <10 14 0,93 27,1 97,6 Doul moy ou sévère ET épanchement > fond ut. ou péri-ov. 20 0,95 39,6 Deux critères présents 27 52,1 95,1

Surveillance ambulatoire Stratégie Métrorragies OU Douleurs ET/OU Facteurs de risque ET HCG + GIU Echographie endovaginale GEU Indéterminé Instabilité Suspicion rupture tubaire Suspicion hémopéritoine massif Non Oui Surveillance ambulatoire HCG + Echographie Chirurgie

Les algies pelviennes chroniques (APC)

Définitions (1) Douleurs pelviennes spontanées En rapport avec le cycle menstruel Dysménorrhées ++++ Douleur intermenstruelle (« dysovulation ») Douleur prémenstruelle (Syndrome prémenstruel) Non cycliques Permanentes Par crises douloureuses Autres douleurs spontanées Vulvodynies Coccygéodynie

Définitions (2) Douleurs pelviennes provoquées Autres Dyspareunie profonde Douleur à la défécation Autres Douleurs à la miction Douleurs « intestinales »

Définitions (3) Chronique = fait de perdurer après une période aiguë correspondant à la « période de cicatrisation attendue » de la lésion causale En pratique > 3 ou 6 mois

Physiopathologie : I – causes « locales » Altérations de la mobilité et des rapports anatomiques des organes pelviens Anomalies de l'écoulement du flux menstruel Irritation et inflammation du péritoine pelvien Compression ou infiltration des nerfs pelviens

Physiopathologie : II – excès de nociception Théorie du « Gate Control » Douleur d’origine « psychogène » Intrication +++++

Prévalence des APC en population générale USAa Franceb Dysménorrhée 90 % 84 % Dont necesitant antalgiques 75 % 43 % Dyspareunie 46 % 41% Dont avec ret. sexuel 22 % 16 % Douleur pelvienne chronique non menstruelle 39 % 41 % aJamieson et al 1996 bFauconnier, données non publiées

Les outils du diagnostic : de l’essentiel au superflu Clinique Non invasif Invasif Entretien libre +++ Evaluation standardisée (questionnaire) +++ CRO ++ TV +++ Speculum ++ Examen clinique menstruel + Test au progestatif Test du pessaire Evaluation psychologique ++ Echographie +++ Ca 125 ++ Sérologie CT + IRM ± TDM PV± Pipelle ± ECBU Echographie urinaire Consultation rhumato Consultation gastro Coelioscopie ++ Echoendoscopie + Coloscopie ± Cystoscopie ±

Affections potentiellement responsables d’algies pelviennes chroniques I. Gynécologiques Adhérences génitales Congestion veineuse pelvienne Dystrophie ovarienne macro-kystique Dysovulation Endométriose génitale Kyste ovarien Menstruation rétrograde Pseudo-kystes péritonéaux postopératoires Salpingite et ovarite subaiguës Tuberculose génitale Adénomyose Cancer de l’endomètre Dysménorrhée primitive Malformations génitales Myome Migration de stérilet Prolapsus utérin Rétroversion utérine douloureuse Sténose cervicale Syndrome de Master et Allen II. Urologiques Calcul urinaire Cystite interstitielle chronique Diverticule uréthral Endométriose urinaire Infection urinaire chronique Syndrome uréthral Tumeur urothéliale III. Gastro-entérologiques Appendicite subaigue ou chronique Adhérences digestives Cancer du colon Constipation Diverticulose colique Endométriose digestive Hernies Iléites ou colites inflammatoires Syndrome sub-occlusif Trouble fonctionnel intestinal IV. Neurologiques ou de l’appareil locomoteur Arthrose lombaire et sacrée Coccygéodynie essentielle ou post traumatique Douleurs myofasciales Hernie discale Syndrome de compression vertébrale Lombalgies chroniques Névralgie Spondylarthrite Spondylesthésis V. Autre Réaction à corps étranger Douleurs pelviennes d’origine psychogène Fièvre méditerranéenne familiale Migraine abdominale Névrome post chirurgical Porphyrie Syndrome dépressif

« Etiologies » des APC 51,0 90,3 2,2 3,2 74,0 23,0 11,0 7,0 Etudes Normal (%) Endom ADH Infection Kystes Fibromes Autre Cunanan et al, 1983 29,7 3,6 19,2 NP 9,5 6,4 Kresh et al, 1984 9,0 32,0 51,0 0,0 8,0 Rosenthal et al, 1984 25,0 16,7 40,0 18,3 Levitan et al, 1985 90,3 2,2 3,2 4,3 Rapkin, 1986 36,0 37,0 26,0 1,0 Vercellini et al, 1990 37,3 32,5 6,3 2,4 Koninckx et al, 1991 2,6 74,0 52,4 Mahmood et al, 1991 57,1 15,4 27,6 Peters et al, 1991 65,3 8,2 18,4 4,1 2,0 Howard, 1994 7,7 38,5 33,8 3,1 6,2 1,5 9,2 Carter, 1995 73,0 44,0 23,0 11,0 54,0 Kontoravdis et al, 1996 24,0 24,6 35,4 6,8 8,1 1,2 Porpora et Gomel, 1997 71,1 7,0 15,6

Qui est responsable de quoi ? 83% de pathologies pelviennes à la coelioscopie pratiquée pour APC Versus 29% à la coelioscopie pratiquée pour LT  1 pathologie sur 4 n’est pas responsable Kresch, 1984

Relation APC et pathologies pelviennes : exemple de l’endométriose

Prévalence de l'endométriose chez les femmes asymptomatiques Etude Pays Type Diag. N n endom. Strathy, 1982 USA Rétro. F. typiques 200 4 (2 %) Liu, 1986 GB Prosp. Toutes 75 32 (43 %) Kirshon, 1989 USA Rétro F. typiques 566 42 (7 %) Rawson, 1991 USA Prosp. Toutes 86 39 (45 %) Balasch, 1996 Esp Prosp. Toutes 30 13 (43 %)

Prévalence de l'endométriose selon la symptomatologie Infertilitéa DPC LTa Indication 52 18 30 Endométriose visible 26 (50 %) 8 (44 %) 13 (43%) invisible 0 (0 %) 1 (5,5 %) 2 (6,6 %) Total 26 (50%) 9 (50%) 15 (50%) aasymptomatique Balasch et coll. 1996

Prévalence de l’endométriose selon l’indication opératoire : APC versus LT Etude APC N = Endom % LT N= OR Endom/ APC (IC à 95%) Kresh et al, 1984 100 32,0 50 15,0 2,7 (1,1 - 6,4) Mahmood et al, 1991 156 15,4 598 6,2 2,8 (1,6 – 4,8) Balasch et al, 1996 18 44,4 30 43,3 1,0 (0,3 – 3,4)

Prévalence de l’endométriose selon l’indication opératoire : APC versus Infertilité Etude APC N = Endom % Inf N= OR Endom/ APC (IC à 95%) Koninckx et al, 1991 227 74,0 416 68,0 1,3 (0,9 – 1,9) Mahmood et al, 1991 156 15,4 312 34,3 0,3 (0,2 – 0,6) Balasch et al, 1996 18 44,4 52 50,0 0,8 (0,3 – 2,3)

Chirurgie contre placebo : résultats des ECR Sutton, 1994 et Garry, 2005 Etude Sutton, 1994 Abbott, 2004 Groupe Contrôle Traité N 31 32 19 20 % avec algies résiduelles 77% 38% 68% 20% Risque attribuable 1/2 2/3

Relation endométriose et Douleurs ? Douleurs Pelviennes Endométriose Avec Symptômes Sans Symptôme d'après Hurd 1998

Relation APC et pathologies pelviennes : exemple des adhérences

Prévalence 26 à 52 % chez femmes avec APC Etude rétrospective contrôlée Rapkin, 1986 même fréquence, chez femmes avec APC chez femmes infertiles sans douleurs

Etude prospective contrôlée Kresh, 1984 Adhérences plus nombreuses et plus sévères chez femmes avec APC chez femmes asymptomatiques pour LT Deux études exposées non exposées Femmes infertiles + Questionnaire d’évaluation des symptômes Association DM et Adhérences

Etude de cartographie consciente Howard, 2000 La stimulation des adhérences reproduit la douleur Résultats du traitement chirurgical des adhérences Saravelos, 1995 50% de guérisons des APC à deux ans

ECR Swank et al Lancet 2003

ECR Swank et al Lancet 2003

ECR Swank et al Lancet 2003 Figure 2: Change of pain (VRCS score) in patients in adhesiolysis and control group at 12 months compared with baseline Figure 3: Patients’ mean VAS scores and MOS SF-36 scores (pain component) at 3, 6, and 12 months after surgery Bars show SE.

Mécanismes ? Altération de la mobilité des organes intrapelviens ? Anomalies de la circulation et de la résorption des fluides pelviens (dysovulation, ménorragies) ? Distension sous les adhérences ? Association à d’autres pathologies algogènes++++

Spontaneous resolution of pelvic pain after diagnostic laparoscopy ? 60 women with CPP Normal pelvis at laparoscopy No other treatment 58% (95 % CI = 44% to 71%) were pain free at 6 months follow-up Baker and Symonds 1992 EFFET PLACEBO

Exemple de la rétroversion douloureuse

Historical perspective 1900 first report of an operative procedure to treat retroversion Webster, 1901 Numerous methods and variation described Fluhman, 1955 1970 Laparoscopic approach Stepoe and Frangenheim, 1967

Mini review of women treated for painful retroversion as the sole cause of pain

Material and Methods Cross-sectional survey (June and July 2001) Two hospital gynecological departments Two gynecological private practices Premenopausal women consulting for routine Examination Self-assessed questionnaire

Characteristics of the women

Dysmenorrhoea

Non menstrual pain

Dyspareunia

Conclusion (1) Uterine RV may cause DP or DM Incapaciting pain related to uterine retroversion seems to be rare

Retroverted Uterus and other pathologies Psychogenic factors Varicosities of pelvic veins Endometriosis Allen and Masters syndrome

Syndrome de Masters et Allen 1. Desinsertion ligamentaire postpartum 2. Symptomatologie typique

Pain symptoms in Allen Masters syndrome Dyspareunia 79 % Non menstrual pain 78 % Excessive fatigue 68 % review of 112 cases Glezerman 1984

Intrication des pathologies, lésion symptôme ou « biais du chirurgien » ??? 25 femmes opérées pour APC : Syndrome de Master et Allen 17 Syndrome de congestion pelvienne 14 Endométriose 9 de Brux, 1968

Les dyspareunies du post-partum tardif

Enquête rétrospective: Population d’étude et Questionnaire 528 femmes: accouchement entre le 01/01/2001 et 31/06/2001 Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Franco-britannique de Levallois-Perret Base: Female Sexual Function Questionnaire Taylor JF, RC Rosen, SR Leiblum Arch Sex Behav 1994 69 questions, 3 parties: sociodémographie, grossesse (G) et accouchement, sexualité (<G, /G, 6 mois PP, 1 an PP) Anonyme Critères d’inclusion: 2 variables d’intérêt DPP: “Actuellement, avez-vous des douleurs lors de vos rapports sexuels?” DPP de novo: différence avec “Avant la grossesse, aviez-vous des douleurs lors de vos rapports sexuels?” Critères d’exclusion Absence: retour questionnaire, réponse / variables d’intérêt, changement adresse

Résultats: Caractéristiques de l’échantillon analysé 55,7% réponses (528 / -70) 254 femmes 33,5 ± 4,0 ans; H 35,8 ± 5,4 ans Profession exercée (89,8%) Primipares (45,7%), 2ème ou3ème Pares (48,4%), 4ème Pares ou plus (5,9%) Grossesse “Pathologique” (12,7%) Satisfaction / Grossesse (72,8%) Accouchement VB Spontanée (64,6%), Forceps ou Spatules (17,7%), Césarienne (17,7%) VB: Episiotomies (70,8%), Déchirures (12,4%), Périnée intact (16,8%) Satisfaction / Accouchement (73,2%) PP: 5,8 jours Maternité; 25,6% Allaitement maternel (11,7 sem) Cicatrisation périnée: 1 mois (32,7%), 3 mois (96,8%); Complications (13,4%) Sexualité PP: Dégradation (78,5%) Satisfaction/Attente rapports sexuels (49,2% - 80,7% avant G), 6 mois PP

Résultats: Taux de dyspareunies

Résultats: Déterminants des dyspareunies du post-partum

Coeliochirurgie ? Elle n’apportera pas de solution durable dans plus de la moitié des cas ! OUI en cas de pathologie « evidente » Nécessité de planifier les gestes en préopératoire

Les pathologies « a minima » Les causes évidentes Endométriose pelvienne Adhérences pelviennes Infection génitale chronique Les pathologies « a minima » Rétroversion utérine primitive La congestion pelvienne Syndrome de Master et Allen Les douleurs d’origine « psychogène » Dépression et algies pelviennes chroniques Trouble de la personnalité et algies pelviennes chroniques Violences et abus sexuels de l'enfance Syndrome de stress post accouchement ?

Approche « globale » des algies pelviennes chroniques Approche « coeliochirurgicale » : Suppose le diagnostique préopératoire de lésion causale Conditionne la suite de la prise en charge Approche médicale : Lutte contre la douleur au quotidien Centre antidouleur Approche psychologique : Suppose l’adhésion de la patiente Suivi et « coaching » sont des éléments essentiels de la prise en charge

Approche multidisciplinaire Profil psychologique particulier des patientes Tendances dépressives et anxiété Qualité de vie sociale et de couple altérée Maladies algiques chroniques associées Hypersensibilité à la douleur Psychothérapie – effets favorables Svedlund et al, Lancet 1983

Innervation pelvienne et ses conséquences Plexus Aortique Hypogastrique Pelvien Métamère T10 – T12 (parasympathique) Sympathique sacré S2 – S4 Territoire référé Paroi abdominale antérieure « Triangle pelvien » Sacrum, fesses, Périnée, Membres inférieurs Organes génitaux Ovaires Trompes (distale) Trompes (proximale) Utérus (Fond) Ligament large Utérus (corps et isthme), Col, Vagin Autres organes Uretère proximal Iléon et caecum, appendice, vessie (fond) Uretère distal, Vessie, Urètre postérieur, Rectum et sigmoïde Guerriero, 1971

Douleur référée Irradiation

Examen clinique vs Echographie Etude rétrospective 234 patientes ayant eu une laparoscopie en urgence Tests (examen clinique ou échographie ) jugés comme positifs si cœlioscopie apparaissant justifiée

Examen clinique vs Echographie   Cœlio + Cœlio - Total GEU 91 (38.8%) 45 (19.2%) 136 (58.1%) Salpingites 25 (10.7%) 6 (2.6%) 31 (13.2%) Torsion 15 (6.4%) NA Appendicite 4 (1.7%) Rupture de kyste hémorragique 2 (0.8%) 3 (1.3%) 5 (2.1%) Autres 34 (14.5%) 36 (15.4%) Normal 7 (3%) 139 (59.4%) 95 (40.6%) 234 F. Toret-Labeuw

Conclusion Pas de nouvelles méthodes diagnostiques Mais évaluation des outils disponibles Complémentarité Utilisation ordonnée: Interrogatoire, Examen clinique, Biologie, Echographie.