Dispensation des médicaments aux enfants UE 2.11 Compétence 4 Promotion 2012 – 2015 NCO

Généralités De nombreux médicaments prescrits en pédiatrie n’ont pas fait l’objet d’une évaluation chez les enfants et ne sont pas toujours adaptés à l’administration dans cette classe d’âge. Cette absence d’évaluation concerne surtout des pathologies peu fréquentes chez l’enfant (HTA, insuffisance cardiaque etc.…). Cette absence entraîne des risques potentiels pour les enfants et des difficultés pour les IDE au cours de la prise en charge dans le processus de santé.

Conséquence: de nombreuses spécialités sont prescrites en dehors de l’AMM. L'évaluation des médicaments en pédiatrie est pourtant indispensable en raison des particularités pharmacologiques qui caractérisent l'enfant tout au long de son développement et rendent illusoire l'extrapolation aux enfants des données acquises dans la population adulte. De nombreuses spécialités sont par conséquent prescrites aux enfants en dehors des conditions de leur autorisation de mise sur le marché (AMM), c'est-à-dire dans une indication, une posologie, une forme galénique et/ou à un âge différents de ceux de l'AMM.

Médicaments ayant une AMM pédiatrique Ils ont une indication, une posologie et une forme galénique adaptée. Ils doivent être choisis en priorité. La pertinence de leur choix en terme de bénéfice/risque doit être réelle par rapport aux alternatives. En effet, l'AMM signifie seulement que le médicament est efficace dans une indication précise, sans situer ce médicament par rapport aux alternatives thérapeutiques.

Médicaments dépourvus de mentions chez l'enfant Si leur posologie est exprimée en mg/kg, celle-ci est adaptable à l'enfant, surtout si la forme galénique est fractionnable, ce qui est le cas pour les formes liquides (injectables le plus souvent). Si leur posologie est fixe et que la forme galénique ne permet pas un fractionnement (sachet de poudre, gélule, comprimé non sécable, etc.), le médicament ne doit pas être utilisé chez l'enfant. L'absence de forme pédiatrique peut obliger les pharmaciens hospitaliers à reconditionner certains médicaments sous une forme adaptée. Les sachets sont pourtant utilisés fréquemment car après dilution, il est possible d’obtenir une dose précise (fonction du poids/ml) et selon certaines conditions tel que dissolution totale du médicament dans un excipient réduit et permettant un calcul de dose fiable et précis qui tiendra compte d’un minimum de manipulations. Parfois fonction de l’âge, du goût du médicament, la dose définitive sera à nouveau diluée avant d’être donnée à l’enfant. Certains produits injectables sont amer et nécessite l’ajout de sirop ( attention ! L’accord du médecin est indispensable: compatibilité? Sucrage autorisé? Surdosage de glucose: hyperglycémiant? : vérifier dans le VIDAL). Les IDE manipulent et reconditionnent parfois certains médicaments: ce n’est plus préconisé; la responsabilité est engagée et les risques d’erreurs sont majorés.

En l'absence de posologie pédiatrique, le prescripteur peut être amené à choisir lui-même une posologie admise par la communauté scientifique pédiatrique ou extrapolée à partir de la dose adulte (celle-ci est alors modulée en fonction du niveau de maturation hépatique et rénal prévisible selon l'âge et les pathologies associées). A noter qu’il n’est pas exceptionnel qu’une ordonnance soit remise aux parents d’enfant hospitalisé afin d’obtenir un conditionnement adapté non délivré ou délivré dans des délais plus longs.

Médicaments réservés à l’adulte Ces médicaments sont théoriquement contre- indiqués chez l'enfant, même si le motif de cette contre-indication n'est pas toujours clairement libellé dans l'AMM, et qu'il n'est pas toujours cohérent à l'intérieur d'une même classe pharmacologique. Le médecin doit informer les parents de la situation hors AMM de la prescription.

médicament à partir de critères scientifiques, et pas seulement d'habitudes de prescription Schématiquement, les contraintes pour le prescripteur diffèrent selon la force de la contre-indication. On distingue : Une contre-indication fondée sur un risque réel chez l'enfant, qui est une contre-indication absolue et ne doit jamais être outrepassée. Une absence d'indication pédiatrique qui conduit souvent à une contre-indication « relative » parce que le médicament n'a pas été évalué chez l'enfant. En cas d'effet indésirable ou d'inefficacité, le prescripteur devrait, en effet, justifier l'intérêt « attendu » du médicament à partir de critères scientifiques, et pas seulement d'habitudes de prescription. L’IDE doit être vigilent à toute manifestation inhabituelle survenant autour de la prise médicamenteuse (allergie, comportement, douleurs….). Elle doit informer aussitôt le médecin, pédiatre.

Particularités du nouveau-né (0 à 1 mois) A la naissance, il existe un certain nombre de modifications physiologiques importantes par rapport à l’adulte: le foie est immature avec un métabolisme déficient ; Les mécanismes de transport de la fonction rénale sont déficients (ex. : le transport d’acide organique n’existe pas à la naissance) et l’hémodynamique est particulière avec un débit sanguin rénal de 0,3ml/g/min (adulte : 6-8 ml/g/min), ce qui correspond à une perfusion à basse pression du rein la barrière hémo-encéphalique n’existe pas. la barrière hémo-encéphalique sert à protéger le cerveau en filtrant les toxines et en rejetant les déchets. De ce fait, cette absence de barrière chez le nouveau-né constitue donc un problème quant à l’administration de thérapeutique médicamenteuse.

Résorption des médicaments (nourrissons et enfants) Il existe une immaturité des cellules de la muqueuse gastrique et la sécrétion acide débute vraiment aux environs du 10éme jour de vie. De plus la vidange gastrique est lente. La résorption se fait donc plus lentement et l’obtention de la concentration maximale est retardée par rapport à l’adulte. La vitesse de résorption intestinale est faible chez le nouveau-né puis elle augmente jusqu’à un an. La résorption au niveau du tube digestif est lente, ce qui a pour conséquence de retarder le TMAX (temps ou le médicament est le plus actif dans le corps). La Résorption correspond au passage, sans modification, d’un principe actif du site d’administration dans la circulation générale.

au niveau rectal, la résorption chez le nouveau-né est proche de celle de l’adulte. Cependant il faut garder à l’esprit que la résorption reste relativement aléatoire (éventuelle expulsion réflexe de tout ou partie du produit ou suppositoire) ce qui nécessite des gestes précis et un matériel adapté (canule rectale et seringue). Voir rectale: pratique chez le jeune enfant surtout en cas de vomissements. Elle peut être utilisée comme voie d’urgence lorsque l’accès veineux est difficile. Dans certains cas elle est utilisée de première intention pour son efficacité et rapidité de résorption. Exemple: le VALIUM lors de crise convulsive (pas le temps nécessaire à la pose de voie d’abord).

La résorption transcutanée est très importante chez l’enfant La résorption transcutanée est très importante chez l’enfant. Pour une même posologie par kg de poids, elle permet d’obtenir des taux plasmatiques très supérieurs à ceux de l’adulte, en particulier en raison d’un rapport surface corporelle/poids plus élevé chez l’enfant. Il en résulte une augmentation du passage systémique des médicaments administrés sur la peau, et donc un risque de surdose. A ne pas négliger le port de couche qui, en pansement occlusif, augmente l’absorption cutanée. Exemple: ralentissement de la croissance avec l’application de pommade aux corticoïdes, ou hypothyroïdie avec l’application d’antiseptique iodé. Autre exemple: L’ Emla, pommade anesthésiante : chez les prématurés par rapport à la surface corporelle, surdosage fréquent. L’utilisation fréquente de pommade contenant du ZINC, sur le siège des enfants pour prévenir les érythèmes fessiers est à proscrire de cette façon pour les risques de toxicité qu’elle engendre. Certaines crèmes contenant des corticostéroïdes peuvent conduire à un syndrome de Cushing (excès de cortisol dans le sang).

Distribution des médicaments La distribution est modifiée chez le nouveau- né et l’enfant en raison de variations importantes de la répartition des compartiments de l’organisme, du débit sanguin, de leur liaison aux protéines et perméabilité des membranes. Exemple : l’eau extracellulaire représente 45% du poids chez le nouveau-né, 25% à un an et 10- 20% à 14-15 ans. Par ailleurs, le pourcentage de graisse est réduit. Phase de distribution: phase de diffusion du principe actif depuis le secteur vasculaire vers les tissus de l’organisme, dont le tissu cible. Conséquence: les médicaments hydrosolubles ont un volume de distribution beaucoup plus important que chez l’adulte, et inversement pour les médicaments liposolubles.

La concentration plasmatique de l’albumine est plus faible que chez l’adulte. Donc les médicaments qui se lient aux protéines plasmatiques ont une fraction libre plus élevée que chez l’adulte (moins de sites de fixation). Ce n’est que vers 1 an que la liaison des médicaments aux protéines atteint des valeurs adultes. Conséquence: L’activité thérapeutique est accrue pour une posologie analogue. Lors de la distribution, pour que le médicament soit véhiculé dans le corps, il a besoin de se lier aux protéines plasmatiques. Les substances non liées aux protéines sont actives. Le nouveau-né possède moins de protéines plasmatiques que l’adulte: il a donc plus de substances actives libre dans son organisme que pour une posologie adulte analogue.

Barrière hémato-encéphalique immature: les médicaments diffusent plus facilement dans le système nerveux central. Conséquence: risque accru de toxicité neurologique des médicaments.

Métabolisme et élimination Le foie est immature au cours des premières semaines de la vie. Il en résulte une augmentation considérable de la demi-vie plasmatique pour tous les médicaments métabolisés par le foie chez le prématuré et chez le nouveau-né. Exemple : la demi-vie plasmatique du diazépam est de 75 heures chez le prématuré, de 31 heures chez le nouveau-né alors qu’elle est de 17 h chez l’enfant et l’adulte. Métabolisme: disparition du principe actif de l’organisme, par transformations chimiques Élimination: disparition du principe actif.

Le rein est le principal organe d’élimination des médicaments: filtration glomérulaire, sécrétion et réabsorption tubulaire. Le rein est immature à la naissance, le phénomène de modification de la clairance rénale a été décrit pour plusieurs médicaments : sulfonamides, diurétiques, phénobarbital. Néanmoins la maturation rénale se fait assez rapidement : la filtration glomérulaire à 2 semaines de vie est comparable à celle de l’adulte ; toutefois, il faut attendre environ 2 mois pour que les mécanismes de transport tubulaire soient efficaces. Clairance rénale: mesure physiologique évaluant l'excrétion d'une ou plusieurs substances filtrées, réabsorbées voire excrétées par le rein. Elle se définit comme étant le volume de plasma virtuel épuré par unité de temps par le rein rapporté a une surface corporelle.

Particularités pharmacodynamique Les récepteurs sont immatures au niveau de tous les organes (foie, cœur, SNC, rein, muscles, tube digestif…). Les réponses aux médicaments peuvent donc être différentes de celles d’un enfant et d’un adulte. Le SNC est particulièrement fragile. Pharmacodynamique: étude des interactions entre médicaments et organisme vivant. SNC: système nerveux central.

au retard de croissance dû aux corticoïdes, Les phénomènes de maturation et de croissance impliquent également certains effets indésirables particuliers à l’enfant. Les enfants sont particulièrement sensibles : au retard de croissance dû aux corticoïdes, à l’épaississement des os longs et à l’ossification des cartilages de conjugaison (induit par les fluoro-quinolones et rétinoïdes), à la dyschromie ou hypoplasie dentaire dû aux tétracyclines. Fluoro-quinolones: antibiotiques. Rétinoïdes: utilisé dans le traitement contre l’acné, pathologies dermatologiques. Dyschromie: lésion en dermatologie se caractérisant par une macule de couleur différente de la peau, pigmentation anormale. Hypoplasie dentaire: insuffisance de développement de l’émail dentaire. Tétracyclines: antibiotiques.

Différents types d’administration Médicaments oraux Nouveau-né, Nourrisson: Forme liquide Utilisation de seringue, de pipette, de cuillères doseuses, de tétine de biberon, parfois dans la sonde gastrique. Ne pas mettre dans le lait du biberon. Petit enfant: Forme liquide, dans un verre avec une paille, en seringue. L’enfant peut tenir seul et absorber à son rythme. L’enfant plus grand: évaluer la capacité à avaler un comprimé (pas avant 6 ans). Parfois goût inadapté: amer, effervescent: attention à l’ajout de sirop de saveur sucrée pour masquer le goût. Les comprimés à avaler reste parfois une difficulté même avec les grands enfants. Attention aux poudres qui restent au fond des verres, la préparation dans le biberon qui n’est pas pris en totalité, vomissements ou régurgitations. Attention aux multiples cuillère doseuses qui se ressemblent !!

Injection intramusculaire Si possible être à 2 adultes (parents) Adapter l’aiguille en fonction de la corpulence: ID pour le prématuré SC pour le nourrisson IM pour l’enfant A éviter car la masse musculaire est réduite. La résorption des médicaments au niveau des muscles est dépendant du flux sanguin musculaire qui varie au cours de la maturation

Injections sous-cutanées /intradermiques La technique est la même que chez l’adulte. Administration intra rectale Produit injectable ou suppositoires. Utile en cas de vomissements; peut être utilisée comme voie d’urgence lorsque l’accès veineux est difficile. Médicaments à inhaler Les aérosols doseur (bécotide, ventoline) sont utilisables à partir de 8 ans, avant utiliser une chambre d’inhalation. Aérosols: penser à vider l’excédent de l’aérosol avant la préparation du suivant = risque de surdosage. Les lavements sont des procédés intrusifs, agressifs mais parfois nécessaires (constipations). Microlax; Normacol.

Voie intraveineuse Même technique que chez l’adulte. Utilisation de cathlons (adapter le calibre) ou d’épicrâniennes. Les perfusions peuvent être posées sur les membres supérieurs, les membres inférieurs, le crâne quand le capital veineux est pauvre sur les membres (impact psychologique important pour les parents). Nécessité d’une fixation fiable. Possibilité d’utiliser des planchettes ou abaisses langue pour éviter les perfusions positionnelles. Attention: certaines molécules injectables ne sont pas adaptés à l’utilisation de KT dont le diamétre est trop petit: risque d’obstruction. Pour avoir plus de précisions on utilise plus de matériel (seringues). Cela engendre des manipulations diverses et répétées = majoration du risque d’erreur.

Erreurs et surdosages L'enfant est particulièrement exposé aux erreurs d'administration car la dose doit être calculée à partir du poids. Les erreurs de posologie d'un facteur de 10 à 100 ne sont pas exceptionnelles (mauvais placement de la virgule). Elles ne sont généralement diagnostiquées que si les médicaments ont une forte toxicité en surdosage (caféine, vincristine, etc.). Les erreurs de dose sont souvent liées au «reconditionnement » de médicaments dont la forme galénique n'est pas adaptée aux jeunes enfants. Prévoir le rinçage de la tubulure pour les SAP et à la même vitesse que la prescription. Attention la dose peut paraître minime et les soignants, par manque d’information ou en espérant une efficacité maximale, peuvent augmenter cette dose et risquer un surdosage qui peut mettre la vie de l’enfant en danger. Un principe: j’administre ce que je prépare. Logique de préparation: flacon de clamoxyl 250mg: passer 75mg____ pour 250mg prendre 2,5ml d’EPP et faire une règle de 3. Pour 75mg: prendre 0,75ml, puis re-dilution car attention à la contenance du flacon qui ne peut pas recevoir d’emblée de grosses quantités de liquide.

L'enfant est aussi particulièrement exposé aux difficultés d'utilisation des médicaments. Ainsi l'administration par voie intraveineuse pose des problèmes d'ordre technique : difficulté d'abord (chez le nourrisson en raison de son panicule adipeux, chez le nouveau-né en raison du petit calibre des veines); très petits volumes à injecter (exposant aux erreurs de dilution) ; volumes peu adaptés au calibre des seringues, aux tubulures et aux formes galéniques destinées à l'adulte. Panicule adipeux: tissu de cellules situé sous la peau et où s’accumule la graisse sous forme de petits éléments arrondis (lobules) Savoir surveiller les effets secondaires ou indésirables car les enfants ne peuvent pas ou ne savent pas toujours dire ce qu’ils ressentent. Être vigilant +++

Prescription médicale Les doses sont généralement calculées en poids/kg/jour. Tenir compte que le poids varie dans une journée suivant que l’enfant vomis ou a la diarrhée. La prescription doit faire apparaître le nom, l’ âge et le poids de l’enfant. S’assurer de l’identité de l’enfant avant l’administration médicamenteuse.

Particularités de l’administration L’IDE doit montrer la façon de prendre un médicament à l’enfant , aux parents et doit les convaincre de l’utilité du traitement. L’explication doit faire appel au niveau de compréhension de l’enfant. Ne pas hésiter, après accord, à faire participer le parent présent pour faciliter le soin et faire baisser le niveau d’angoisse de l’enfant. Etre ouvert, bricoleur, créatif, patient sans être et mettre en danger. Attention: la place de chacun doit être définie. Il est primordial de gagner la confiance des parents pour obtenir l’adhésion, la coopération de l’enfant.

Jeune diplômé= majoration des risques Face au manque de coopération L’appréhension qui génère du stress La présence des parents, de professionnels, clowns… définir la place de chacun dans le soin. Savoir prendre du temps à préparer le soin Pouvoir interrompre à tout moment et reprendre Anticiper les temps d’action du TTT :EMLA Connaissance en pharmacologie indispensable Surveiller les effets indésirables avec vigilance car les enfants ne savent pas toujours dire ce qu’ils ressentent Connaitre ses limites: passer le relai Faire face au refus de soins de certaines familles en raison de croyances religieuses par exemple: le médecin saisit parfois le procureur de la république qui lève l’autorité parentale le temps du traitement.

Un enfant ne simule jamais Un enfant ne simule jamais. Ne pas nier, minimiser la douleur générée ou la gêne ressentie par l’enfant: mais la prévenir, la prévoir, la reconnaître, être dans l’écoute. Ne pas mentir ou tricher, ou faire diversion, mais expliquer, rassurer et être à l ’écoute. La préparation est primordiale: distraire avant l’acte, anticiper des antalgiques si besoin (protoxyde d’azote, Emla®…), mettre en confiance, faire participer l’enfant selon ses capacités : saisir le moment opportun. Travailler en binôme le plus possible.

Un adolescent peut pleurer, avoir peur (même si il mesure 1m85 …) Une administration de traitement, même si elle paraît non invasive ou non douloureuse, peut s’avérer traumatisante (ex: aérosol de Ventoline®). Un adolescent peut pleurer, avoir peur (même si il mesure 1m85 …) Innover dans l’administration: en salle de jeux, sur les genoux des parents, au sein… sans prendre de risques cependant. Savoir passer le relais si échec. Ne pas laisser de traitement dans la chambre ! Eviter l’administration invasive dans l’espace de vie de l’enfant.

Sources Cahiers des sciences infirmières, UE 2.11 pharmacologie et thérapeutiques. Editions Elsevier Masson www.vidalrecos.fr/pages/pdf_annexe.php?idfiche=2735 consulté le 27/08/2012 www- ulpmed.ustrasbg.fr/.../DCEM1_Pharmacologie_chapitre_12_ consulté le 27/08/2012 Puériculture et pédiatrie. Editions Lamarre.