MotricitÉ Gastro-Intestinale Sébastien Gilbert MD Associate Professor of Surgery, University of Ottawa Head, Division of Thoracic Surgery The Ottawa Hospital Collaborateurs: Daniel C Trottier MD FRCSC, Chirurgie Générale CMI Luc Rochon MD FRCPC, Gastroentérologie Malcolm Champion MD FRCPC, Gastroentérologie Ralph Lee MD FRCPC, Gastroentérologie

Objectifs Exposer les grandes lignes du mécanisme normal de la déglutition. Exposer les grandes lignes des mécanismes du péristaltisme œsophagien et de leur coordination avec le tonus des sphincters œsophagiens, tant au repos qu’en réaction à la déglutition. Résumer le processus de la contractilité et de l’évacuation gastriques normales. Expliquer la contractilité normale des intestins à jeun et après un repas. Exposer les grandes lignes des mécanismes du maintien de la continence fécale. Décrire le processus normal de défécation. 3119 Résumer le processus de la contractilité et de l’évacuation gastriques normales. 3120 Exposer les grandes lignes du mécanisme normal de la déglutition. 3121 Exposer les grandes lignes des mécanismes du péristaltisme œsophagien et de leur coordination avec le tonus des sphincters œsophagiens, tant au repos qu’en réaction à la déglutition. 3123 Expliquer la contractilité normale des intestins à jeun et après un repas. 3124 Exposer les grandes lignes des mécanismes du maintien de la continence fécale. 4623 Décrire le processus normal de défécation.

Résumé Anatomie en bref Physiologie de base du tube digestif Phases de la déglution Motricité: Oesophage Estomac Intestin grêle Côlon Rectum et anus

Musculature du Tube Digestif Muscle strié: Pharynx au tiers supérieur de l’oesophage Activité volontaire Muscle lisse: Reste du tube digestif jusqu’au sphincter anal externe Couche circulaire interne Couche longitudinale externe Activité involontaire (réflexes)

Définitions Luette: Glotte: Epiglotte: Sphincter: appendice qui prolonge le voile du palais et qui empêche l’entrée des aliments dans les voies nasales lors de la déglutition Glotte: espace entre les deux cordes vocales Epiglotte: strucuture cartilagineuse, reliée au larynx et située derrière la langue, qui coulisse en posterior pour fermer la glotte lors de la déglutition. Sphincter: muscle circulaire qui entoure un orifice naturel (oesophagien supérieur et inférieur (SOS, SOI), pylorique, anal interne et externe)

Fonctions de la Motricité Digestive Propulsion: Ensemble des contractions musculaires qui assurent la progression du contenu d’un organe creux (c-à-d péristaltisme) Mélange: Fragmentation et contact avec sécrétions digestives Réservoir: Estomac, rectum Facilite l’absorption des nutriments

Principes Physiologiques I Automatisme du tube digestif: Cellules interstitielles de Cajal (CIC) Situées entre les couches musculaires autour des ganglions myentériques et connectées au muscle lisse Forment un réseau Agglomération qui agit en “pace maker” A l’origine des ondes lentes: Rythme électrique de base (REB)

Principes Physiologiques II Ondes lentes (REB): Frequence variable: estomac (3-6/min), intestin grêle (12-17/min), colon (9-16/min) Propagation synchrone aborale = péristaltisme Propagation asynchrone = movements vermiculaires

Innervation intrinsèque: non-adrénergique non-cholinergique (NANC) VIP, NO, GABA, 5-HT

Principes Physiologiques III Innervation extrinsèque: Parasympathique: (cholinergique) Bulbe rachidien (nerf vague); moelle sacrée (nerfs pelviens) Estomac: Relaxation réceptive du fundus de l’estomac ↓ fréquence et ↑ force des contractions Sympathique: (noradrénergique) Fibres post-ganglioniques (par ex.: ganglion coeliaque, nerfs splanchniques) Inhibition directe et inhibition du parasympathique

Principes Physiologiques IV Réflexes extrinsèques: (Sympathique) Réflexe inhibiteur iléo-gastrique: Distension de l’iléon ou ↑ [glucides] diminue la vidange gastrique Réflexe intestino-intestinal: Distension de l’intestin ou stimulus au peritoine cause inhibition de la motricité instestinale Iléus post-op, péritnonite, médicaments Réflexe excitateur gastro-colique: Distension de l’estomac stimule motricité colonique et rectale “Envie d’aller à la salle de bain après avoir déjeuner”

Déglutition: Phase Buccale Mastication: Préparation du bol alimentaire Préparation mécanique: mâchoires, dents, langue Préparation chimique: Eau, mucus, electrolytes Enzymes digestives: amylase et lipase salivaires Antibacterien: lysozyme, lactoperoxidase, lactoferrin, IgA Propulsion du bol vers le voile du palais et le pharynx: Déclenchement volontaire

Déglutition: Phase Pharyngienne Méchanisme réflexe qui ne peut être interrompu Le voile du palais se soulève et la luette obture la cavité naso-pharyngienne L’épiglotte se deplace vers l’arrière pour obturer la glotte La mastication et la respiration sont inhibées par le système nerveux central

Déglutition: Contrôle Neurogène Cortex cérébral Tronc cérébral: Bulbe rachidien et protubérance annulaire Noyau du tractus solitaire (STN) Efférences motrices: Trijumeau (V), facial (VII), vague (X), spinal (XI), grand hypoglosse (XII), moteur (C1-2-3) Noyau ambigu (NA), noyau dorsal du vague (DMNV) Afférences sensorielles: Glosso-pharyngien (IX), vague (X)

Sphincters Oesophagiens SOS SOI Anatomie Cricopharyngeus 3-5 cm total. Partie distale oesophage. Renforci par les pilliers diaphragme et la pression exercée sur la partie intra-abdominale de l’oesophage. Type de contraction Tonique Pression de repos (mmHg) 30-118 mmHg 10-45 mmHg Relaxation 1-2 sec 8-10 sec Inhibiteurs Déglutition, sommeil, anesthésie générale (manoeuvre de Sellick) Graisses, chocolat, mente, alcohol, nicotine, caffeine, progestérone Insuffisance de la relaxation Diverticule de Zenker (fibrose du SOS), ACV, Parkinson, SLA (Charcot,Lou-Gehrig) Achalasie, Diverticule épiphrénique Insuffisance du tonus Pneumonie par inhalation RGO; relaxation transitoire inappropriée (NANC – NO)

SOS SOI

Corps Oesophagien Tiers supérieur: Tiers moyen et inférieur: Muscle strié; ACh Tiers moyen et inférieur: Muscle lisse; NANC - NO Pérsitaltisme: 2-10 sec Désordres: spasmes oesophagiens diffus (contractions désordonnées) Oesophage casse-noisette (contractions trop puissantes) Achalasie: absence pérsitaltisme + relaxation incomplète du SOI

Estomac Fonctions: Anatomie: pacemaker Sécrétion acide Vidange régulière (volumétrique et calorique) vers l’intestin grêle Anatomie: Cardia, fundus, corps, antre pylorique, pylore, petite et grande courbures Pacemaker: jonction 1/3 sup et 2/3 inf de grande courbure pacemaker

Motricité Gastrique A jeun: Repas: Complexe moteur migratoire (CMM) 1/90-120 min Repas: Interruption du CMM Phase I: Estomac proximal Relaxation adaptive (↑ volume 600-1000 mL avec changement minimal pression intra-gastrique) Phase II: Péristaltisme (pylore fermé duodenum contracté) = “moulin antral” Mélange, broyage, trituration (particules ≤ 1 mm) Phase III: Péristaltisme (pylore ouvert duodenum réceptif) = vidange gastrique

Phase I 1. Relaxation réceptive Stimulus mécanique (pharynx) SNC Ehrlein Nerf vague (Ach) stimule neurones inhibiteurs (NANC-inhibition; NO, 5-HT1) Nutriments CCK SNC 1. Relaxation réceptive Stimulus mécanique (pharynx) 3. Feedback relaxation 2. Adap tive relax ation Tension recepteurs Distension

Phase III Pylorus Phase II

Vidange Gastrique Temps = 1-2 h. Temps relié à la consistance et aux contenu calorique Solides = délai initial pour trituration; liquides = pas de délai

Motricité Intestin Grêle Absorption des nutriments Transit = 1-2 h A jeun: Activité cyclique (1-3 h); CMM en 3 phases Phase I: (35-65 min) Quiescence Phase II: (25-60 min) Activité irrégulière et non-propagée Phase III: (5-10 min) Activité régulière propagée (péristaltique) 12-17 contractions/min; duodénum vers iléon “Grand ménage”

Motricité Intestin Grêle Après un repas: Interruption des CMM Activité irrégulière intense Durée varie selon calories et nutriments: 500 cal = 4 h 1500 cal = 6 h Lipides > Glucides > Protides

Motricité Côlon Fonctions: Transit = 1-2 jour(s) A jeun: Absorption (eau, électrolytes), réservoir, fermentation (bactéries), propulsion vers rectum Transit = 1-2 jour(s) A jeun: Activité irrégulière et périodes de silence Après un repas: Péristaltisme concentré do côlon transverse au gauche Affectée par stress, sommeil (inactif), repas (réflexe g-c), médicaments

Motricité Anorectale Charnière ano-rectale: Sphincters anals: Angle normal au repos entre le rectum et l’anus (120o) Ouverture: Position assise Relaxation du muscle puborectal Sphincters anals: Interne: contrôle et tonus involontaires Externe : contrôle volontaire, tonus volontaire/involontaire Pression intra-abdominale: Principale force d’évacuation du rectum Contraction réflexe sphincter externe (exception = Valsalva)

Continence Fécale Augmentation pression rectale: (selles, gas) Déclenchement réflexe recto-anal inhibiteur Relaxation du sphincter anal interne Option #1 = Continence: Récepteurs anals stimulent l’envie de déféquer Contraction sphincter anal externe et puborectal Adaptation rectum (↑ compliance = ↓ pression) L’envie diminue jusqu’à ce que la pression augmente de nouveau (cyclique)

Défécation Augmentation pression rectale: (selles, gaz) Déclenchement réflexe recto-anal inhibiteur Relaxation du sphincter anal interne Option #2 = Défécation: Valsalva et contraction muscles abdominaux Relâchement sphincter anal externe et puborectal Ouverture charnière ano-rectale Expulsion contenu rectal

Défécation

Merci de votre attention!