Gestion transversale des AVK : Mise au point sur les NACO, recommandations sur les AVK. C Prost Cardiologue 04 06 2015

Recommandations sur les AVK, (mise au point sur les AOD). «Anticoagulant Oraux Directs» plutôt que «Nouveaux Anti Coagulants Oraux ». - des recommandations nombreuses qui pourraient paraitre contradictoires, - des recommandations fortes, - des recommandations évolutives. Quelle place respective pour les AVK et les AOD ? → actualités RMC fin 2015 ?!

Recommandations sur les AVK, (mise au point sur les AOD). Les AVK et les AOD = seuls traitements au long cours des phénomènes thrombotiques : - veineux (maladie thrombo-embolique), - artériel et accidents emboliques (Fibrillation Atriale «Non Valvulaire»). chez les porteurs de prothèses valvulaires mécaniques et dans la FA «valvulaire» seuls les AVK sont indiqués.

Recommandations sur les AVK, (mise au point sur les AOD. ) - bénéfice formel :  des accidents ischémiques, - risque hémorragique redoutable (mort-aux-rats) : première cause d’hospitalisation pour iatrogénie, - rapport bénéfice / risque très favorable, - FA : 32 accidents ischémiques évités / 1 accident hémorragique

La maladie thrombo-embolique veineuse La thrombose veineuse L’embolie pulmonaire

L’Arythmie Complète par Fibrillation atriale * * ** * * * * ** * * * ** * ** * * * ** * * * *

Prothèses valvulaires cardiaques mécaniques : INR cible selon le type de prothèse et les facteurs de risque

Mise à jour 2012 des recommandations ESC concernant la FA. escardio Mise à jour 2012 des recommandations ESC concernant la FA. escardio.org

2013 EHRA : Société européenne de rythmologie

ESC 2012, morceaux choisis… Quelques généralités (1). • dans ces recommandations, FA = FA non valvulaire. Pas les prothèses valvulaires, pas les valvulopathies rhumatismales (surtout le RM). • il faut dépister la FA chez les > 65 ans : pouls et ECG. (Recommandation de Classe I niveau de preuve B = «est recommandé» ). • 1,5 à 2 % de la population.

Arthur Miles. Le docteur.1860. Collection particulière

Troubles du rythme atrial Extra-systoles atriales Fibrillation Atriale (Arythmie Complète par Fibrillation Atriale : AC/FA) Tachycardie atriale Flutter atrial Trouble du rythme atrial conduit rapidement aux ventricules

Recommandations ESC 2012 : la FA : morceaux choisis (1)… Déterminer le risque embolique en utilisant le score de CHA2DS2 Vasc (I A). - Insuffisance Cardiaque 1 - HTA 1 - Age ≥ 75 ans 2 - Diabète 1 - AVC ou embolie systémique («Stroke») 2 - Atteinte Vasculaire (coronaire ou autre) 1 - Age 65-75 ans 1 - Sexe féminin 1 plus le score est ↑, plus le risque est↑ Score maximal : 9 (âge)

Recommandations ESC 2012 : la FA : morceaux choisis (2)… Choisir le traitement en fonction du score : • CHA2DS2Vasc ≥ 2 : AVK ou AOD ( IA), • CHA2DS2Vasc = 1 : AVK ou AOD en tenant compte du risque hémorragique et du choix du patient (IIa A), • CHA2DS2Vasc = 0 : pas de traitement (I B), Pas d’aspirine !

Recommandations ESC 2012 : la FA : morceaux choisis (3)… Les Anticoagulants Oraux Directs : • anti IIa : dabigatran (Pradaxa®) • anti Xa : - rivaroxaban (Xarelto®) - apixaban (Eliquis®) - edoxaban… • aucun n’est inférieur à l’AVK. Leur sécurité est supérieure. - il est donc recommandé de les utiliser largement et préférablement chez une majorité de patients (IIa A) - mais prudence car ils sont récents notamment chez les personnes âgées poly-médicamentées.

Recommandations ESC 2012 : la FA : morceaux choisis (4)… • évaluer le risque Hgique : ≠ scores disponibles. HEMORR2AGES, ATRIA… HASBLED : - HTA non contrôlée (PA > 160 mmHg), - Anomalies hépatiques ou rénales, - Stroke, - Bleeding : atcd ou prédispo. Hgique - Labilité des INR, - Elderly (> 65 ans), - Drugs (médicaments) et alcool.

HAS Juillet 2013 Les AVK sont les anticoagulants oraux de référence. Il n’existe à l’heure actuelle aucun argument pour remplacer un traitement par antivitamine K efficace avec un INR bien équilibré, et bien toléré par un autre anticoagulant oral. Les anticoagulants oraux non AVK sont une alternative. Ils sont, eux aussi, susceptibles d’induire des hémorragies graves. Le choix sera fait au cas par cas en tenant compte notamment de l’âge, du poids, de l’état de la fonction rénale, de la qualité prévisible de l’observance et du souhait du patient après information adaptée. Compte tenu de l’absence d’antidote et en l’absence de possibilité de mesure du degré d’anticoagulation en pratique courante, la prescription des anticoagulants oraux non AVK est préconisée en deuxième intention, à savoir chez : - les patients sous AVK, mais pour lesquels le maintien de l’INR dans la zone cible (entre 2 et 3) n’est pas habituellement assuré malgré une observance correcte ; - les patients pour lesquels les AVK sont contre-indiqués ou mal tolérés, qui ne peuvent pas les prendre ou qui acceptent mal les contraintes liées à la surveillance de l’INR.

Les Anticoagulants Oraux Directs : Suite aux études ARISTOTLE et AMPLIFY, lorsqu’un de ces trois médicaments est prescrit et lorsque le choix entre ces trois médicaments est possible (absence de contre-indications comme une insuffisance rénale par exemple), c’est l’apixaban (ELIQUIS) qui a le mieux démontré, en termes de niveau de preuve, son intérêt en comparaison à la warfarine (ce que suggèrent les recommandations nord-américaines (USA) récemment actualisées. Pour l’HAS, au 26 janvier 2015, les AVK restent la référence. Il n’y a que 3 pays dans le monde qui préconisent l’usage des AOD en seconde intention (Espagne, Canada, France). Les autres les recommandent en première intention comme les AVK.

Recommandations sur le choix de la molécule d’AVK. Nationales : - HAS / ANSM privilégient AVK à demi-vie longue (warfarine ou fluindione), - SFC et SFGG préconisent l’utilisation de la warfarine pour les personnes âgées, - revue Prescrire (revue médicale) préfère aussi la warfarine. - Groupe d’Etude en Hémostase et Thrombose en 2000 : warfarine. Internationales : - la fluindione n’est PAS commercialisée dans les autres pays du monde ! - American Heart Association – American Society Cardiology – European Society Cardiology ne parlent que de la warfarine dans leurs recommandations !

Pourquoi préférer la warfarine ? - tous les grands essais thérapeutiques ont été réalisés avec elle notamment ceux comparant AOD - AVK, utilisation internationale depuis de nombreuses années, molécule plus ancienne que la fluindione, - moins d’effets indésirables de type immuno-allergiques, - ½ vie plus longue, INR plus stables, - 2 posologies disponibles (2mg et 5mg en France) pratique et précis, - «Retour sur Expérience» meilleur concernant la warfarine !, - abaques d’introduction créés pour patients jeunes ET âgés.

AVK : des recommandations nombreuses

abaque «warfarine 4 mg»

abaque «warfarine 10 mg»

abaque « fluindione»

Recommandations sur la gestion des complications et situations à risque

AVK : surdosage asymptomatique

Chirurgie et actes invasifs : actes pouvant être réalisés sous AVK

Risque hémorragique des actes invasifs rhumatologiques

Risque hémorragique des actes d’endoscopie digestive et traitements antithrombotiques

Soins dentaires ou interventions de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire L’arrêt systématique d’un traitement AVK avant une intervention de chirurgie buccale, parodontale ou implantaire n’est pas justifié. L’arrêt du traitement AAP avant des soins dentaires n’est pas justifié - accord professionnel.

Actes programmés nécessitant l’interruption des AVK (INR < 1,6) Sans relais Avec relais *Maladie Thrombo-Embolique Veineuse à haut risque : récente (< 3mois), récidivante (≥ 2), sans facteur déclenchant.

Actes programmés : relais préopératoire Arrêt préopératoire de l’AVK, introduction héparine - faire INR 7-10 j avant l’intervention : - si zone thérapeutique, arrêt AVK 4 à 5 j avant et héparine curative 48h après dernière prise de Préviscan® ou Coumadine® ou 24h si Sintrom® - sinon rediscuter. - faire INR la veille : Si > 1,5 : 5 mg Vit K per os et INR de contrôle le lendemain. arrêt préopératoire héparine - 4-6 h avant si HNF iv (héparine sodique) - 6-12 h avant si HNF sc, (héparine calcique : Calciparine®) - 24 h avant si HBPM (énoxaparine : Lovenox®, daltéparine : Fragmine®) HNF ou HBPM en 2 injections (enoxaparine ou daltéparine) même chez les porteurs de prothèses valvulaires mécaniques(sous réserve de leur contre-indication)

Actes programmés : relais post-opératoire - reprise des héparines : 6-48 h postopératoire à dose curative. - reprise de l’AVK : premières 24 h, posologie habituelle, sans dose de charge. Si pas de risque hémorragique. - l’héparine est arrêtée quand 2 INR de suite sont en zone thérapeutique.

Informer… et éduquer

Informer

Informer

Les anticoagulants oraux, conclusions - choisir la warfarine = Coumadine® si possible, - utiliser les abaques (4 mg) pour l’introduction, se référer aux recommandations HAS Avril 2008 pour la gestion : ◦ des surdosages, ◦ des situations à risque hémorragique, - choisir parmi les AOD apixaban = Eliquis® en alternative à l’AVK. un plaidoyer pour l’utilisation de la warfarine (et de l’apixaban).

Merci de votre attention

Etude ARISTOTLE (FANV) : supériorité de l’apixaban par rapport à la warfarine en termes de réduction de survenue d’un AVC ou d’une embolie systémique dans la population en intention de traiter (réduction absolue de 0,33%/an15 et relative de 21%/an) selon l’analyse séquentielle hiérarchisée. Le pourcentage d’arrêts de traitement lié aux effets indésirables a été de 1,8% dans le groupe apixaban et de 2,6% dans le groupe warfarine. L’incidence des hémorragies majeures a été plus faible dans le groupe apixaban (2,13%/an) que dans le groupe warfarine (3,09%/an), p< 0,001. L’incidence des hémorragies gastro-intestinales a aussi été moindre sous apixaban (0,76%/an) que sous warfarine (0,86%/an). Une réduction de la mortalité a été observée (avec une réduction du risque relatif annuel de 11 % (HR = 0,89 ; IC 95 % [0,80 ; 1,00] ; p = 0,0465) et du risque absolu de 0,42 %/an. Le bénéfice clinique net, évalué sur un critère combinant AVC, ES, et hémorragies majeures a été en faveur de l’apixaban (3,17%/an) versus warfarine (4,11%/an), soit une réduction du risque relatif de 23 % par an (IC95% [0,69 ; 0,86]), p<0,001. Ce qui revient à dire que l’on évite en moyenne 16 à 17 AVC en traitant 1 000 patients pendant 5 ans par apixaban plutôt que par warfarine.

Apixaban dans la FANV Etude Amplify 5395 patients, Enoxaparine – warfarine vs apixaban 10 mg x 2 /j x 7 jours puis 5 mg x 2/j; L’apixaban est non inférieur sur les récidives ou la mortalité lié aux EP et TVP, Il donne moins d’hémorragies majeures 0,6 % vs 1,8 % (RRR 69 %)

Les AOD, un peu de pharmacologie