Ablation d’AF par Cathéter Approche basée sur Électrogramme Shih-Ann Chen, M.D. Division de Cardiologie, Hôpital Général des Vétérans de Taipei et Université Nationale de Yang-Ming, Taipei, Taiwan

Incidence pour 1000 personnes-années Prévalence de l’AF Incidence pour 1000 personnes-années Personne (1000) Framingham Hommes Framingham Femmes CHS Hommes CHS Femmes Âge (ans) La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardiaque la plus fréquente que l’on observe dans la pratique clinique. Elle peut induire une dysfonction cardiaque et des accidents cérébro-vasculaires. La prévalence de l’AF est d’environ 0,4 à 1% et elle augmente avec l’âge. L’incidence de l’AF chez des patients âgés de plus de 80 ans est d’environ 8% de la population Elle peut provoquer des accidents cérébro-vasculaires. L’incidence des accidents cérébro-vasculaires chez des patients atteints d’AF est 2 à 7 fois plus élevée que chez des patients qui n’en sont pas atteints. La mortalité a augmenté de 1,5 à 3 fois comparée avec les patients qui ne sont pas atteints d’AF. Fuster. Circulation, 2006

Incidence pour 1000 personnes-ans Prévalence de l’AF Incidence pour 1000 personnes-ans Personnes (1000) 8% Framingham Hommes Framingham Femmes CHS Hommes CHS Femmes Âge (ans) La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardique la plus fréquente que l’observe dans la pratique clinique. Elle peut induire une dysfonction cardiaque et des accidents cérébro-vasculaires. La prévalence de l’AF est d’environ 0,4 à 1% et elle augmente avec l’âge. L’incidence de l’AF chez des patients âgés de plus de 80 ans est d’environ 8% de la population Elle peut provoquer des accidents cérébro-vasculaires. L’incidence des accidents cérébro-vasculaires chez des patients atteints d’AF est 2 à 7 fois plus élevée que chez des patients qui n’en sont pas atteints. La mortalité a augmenté de 1,5 à 3 fois comparée avec les patients qui ne sont pas atteints d’AF Fuster. Circulation, 2006

Incidence pour 1000 personnes-années Prévalence de l’AF Incidence pour 1000 personnes-années Personne (1000) 8% 0.4-1% Framingham Hommes Framingham Femmes CHS Hommes CHS Femmes Âge (ans) La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardique la plus fréquente que l’observe dans la pratique clinique. Elle peut induire une dysfonction cardiaque et des accidents cérébro-vasculaires. La prévalence de l’AF est d’environ 0,4 à 1% et elle augmente avec l’âge. L’incidence de l’AF chez des patients âgés de plus de 80 ans est d’environ 8% de la population Elle peut provoquer des accidents cérébro-vasculaires. L’incidence des accidents cérébro-vasculaires chez des patients atteints d’AF est 2 à 7 fois plus élevée que chez des patients qui n’en sont pas atteints. La mortalité a augmenté de 1,5 à 3 fois comparée avec les patients qui ne sont pas atteints d’AF Fuster. Circulation, 2006

Incidence pour 1000 personnes-années Prévalence de l’AF Incidence pour 1000 personnes-années Personne1000) 8% 0.4-1% Framingham Hommes Framingham Femmes CHS Hommes CHS Femmes Âge (ans) La fibrillation auriculaire est l’arythmie cardique la plus fréquente que l’on observe dans la pratique clinique et elle peut induire une dysfonction cardiaque et des accidents cérébro-vasculaires. La prévalence de l’AF est d’environ 0.4 à 1% et elle augmente avec l’âge. L’incidence de l’AF chez des patients âgés de plus de 80 ans est d’environ 8% de la population Elle peut provoquer des accidents cérébro-vasculaires. L’incidence des accidents cérébro-vasculaires chez des patients atteints d’AF est 2 à 7 fois plus élevée que chez des patients qui n’en sont pas atteints. La mortalité a augmenté de 1.5 à 3 fois comparée avec les patients qui ne sont pas atteints d’AF Fuster. Circulation, 2006

Mécanisme de l’AF Facteurs multiples ?

Idée du Mécanisme de l’AF au Début du 20ème Siècle Foyer ectopique Réentrée circuit unique Réentrée circuits multiples Engelmann Lewis Garrey Nattel. 2005

Déclencheurs focaux conduisant au début de la réentrée Finalement, le remodelage auriculaire conduit à des déclencheurs focaux supplémentaires et à la continuité de la réentrée.

Déclencheurs focaux conduisant au début de la réentrée Finalement, le remodelage auriculaire conduit à des déclencheurs focaux supplémentaires et à la continuité de la réentrée. Déclencheurs focaux supplémentaires et continuité de la réentrée

Mécanismes de la Fibrillation Auriculaire ( document consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 )

A. Plexi ganglionnaires Mécanismes de la Fibrillation Auriculaire ( document consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 ) A. Plexi ganglionnaires

A. Plexi ganglionnaires Mécanismes de la Fibrillation Auriculaire ( document consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 ) A. Plexi ganglionnaires B. Ondelettes multiples réentrantes

A. Plexi ganglionnaires Mécanismes de la Fibrillation Auriculaire ( document consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 ) A. Plexi ganglionnaires B. Ondelettes multiples réentrantes C. Déclencheurs PV et non-PV

A. Plexi ganglionnaires Mécanismes de la Fibrillation Auriculaire ( document consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 ) A. Plexi ganglionnaires B. Ondelettes multiples réentranteslets C. Déclencheurs PV et non-PV D. Mécanismes multiples

Adaptation physiopathologique du substrat auriculaire à mesure que la durée de l’AF progresse  Remodelage

Adaptation physiopathologique du substrat auriculaire à mesure que la durée de l’AF progresse  Remodelage

Adaptation physiopathologique du substrat auriculaire à mesure que la durée de l’AF progresse  Remodelage

Indications pour l’Ablation de l’AF par Cathéter L’AF symptomatique (paroxystique et chronique) réfractaire ou intolérante à au moins un médicament antiarythmique Classe 1 ou 3. Rarement, il convient de réaliser une ablation de l’AF comme thérapie de première ligne. Patients symptomatiques sélectionnés atteints d’ insuffisance cardiaque et/ou de fraction d’éjection réduite. AHA/ACC/ESC 2006, HRS/EHRS/ECAS document consensus 2007 Les grandes lignes de ACC/AHA/ESC 2006 pour le Traitement des Patients atteints de Fibrillation Auriculaire, écrites en collaboration avec la Société du Rythme Cardiaque, établissent que “L’ablation par cathéter constitue une alternative raisonnable pour la thérapie pharmacologique pour éviter l’AF récurrente chez les patients symptomatiques ayant un élargissement réduit ou pas d’élargissement du tout (Recommandation Classe 2A, niveau d’évidence C). Il est à signaler que la seule indication de Classe 1 dans cette section du document établit que le traitement consistant à précipiter les causes ou les causes réversibles de l’AF est recommandé avant de commencer une thérapie avec des drogues antiarythmiques. D’ailleurs, le maintien de l’algorithme du traitement du rythme sinusal inclut l’ablation par cathéter comme thérapie de seconde ligne pour toutes les catégories de patients. La Force de Travail avalise ces recommandations. Notamment, la Force de Travail admet que l’ablation par cathéter de l’AF en général ne doit pas être considérée comme thérapie de première ligne. Les membres de la Force de Travail conviennent que l’indication principal pour l’ablation de l’AF par cathéter est la présence de l’AF réfractaire symptomatique ou l’intolérance à au moin un médicament antiarythmique Classe 1 ou 3 (Table 1). La Force de Travail reconnaît aussi que dans des situations cliniques rares, il conviendrait de réaliser una ablation de l’AF par cathéter comme thérapie de première ligne. L’ablation de l’AF par cathéter est aussi appropriée chez les patients symptomatiques sélectionnés atteints d’insuffisance cardiaque et/ou fraction d’éjection réduite. La présence d’un thrombus LA constitue une contre-indication pour l’ablation de l’AF par cathéter. Il est important de reconnaître que l’ablation de l’AF par cathéter est une procédure technique exigeante qui peut aboutir à des complications. Les patients ne doivent être soumis à une ablation d’AF qu’après une évaluation minutieuse des risques et des bénéfices de la procédure. Indications pour l’Ablation de l’AF par Cathéter ● AF réfractaire symptomatique ou intolérance à au moins un médicament antiarythmique Classe 1 ou 3. ● Dans des situations cliniques rares, il conviendrait de réaliser une ablation AF comme thérapie de première ligne. ● Patients symptomatiques sélectionnés atteints d’insuffisance cardiaque et/ou fraction d’éjection réduite. ● La présence d’un thrombus LA constitue une contre-indication pour l’ablation de l’AF par cathéter.

Ablation de l’AF par Cathéter Évolution de laTechnique

Distribution du déclencheur de l’AF Haissagurre et al. NEJM 1998 Chen et al. Circulation 1999

Ensembles de Lésions pour l’Ablation de l’AF par Cathéter  ( Document Consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 )  A. Isolement PV B. PVI, Ligne Toit, CTI C. PVI, Toit, CTI, Carina, SVCI D. DF et CFAE

Assurez-vous d’avoir complété l’isolement Ensembles des Lésions pour Ablation de l’AF par Cathéter  (Document  consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 )  A. Isolement PV B. PVI, Ligne Toit, CTI C. PVI, Toit, CTI, Carina, SVCI D. DF et CFAE Assurez-vous d’avoir complété l’isolement

Assurez-vous d’avoir complété l’isolement Blocage complet de la ligne Ensemble Lésions pour Ablation de l’AF par Cathéter  ( Document Consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 )  A. Isolement PV B. PVI, Ligne Toit, CTI C. PVI, Toit, CTI, Carina, SVCI D. DF et CFAE Assurez-vous d’avoir complété l’isolement Blocage complet de la ligne

Ensemble Lésions pour Ablation de l’AF par Cathéter  ( Document Consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 )  A. PV Isolement B. PVI, Ligne toit, CTI C. PVI,Toit, CTI, Carina, SVCI D. DF et CFAE Assurez-vous d’avoir complété l’isolement Complétez le blocage de la ligne Trouvez le PVP résiduel ou l’ectopie non-PV

Ensembles de Lésions pour Ablation de l’AF par Cathéter  ( Document Consensus HRS/EHRS/ECAS, 2007 )  A. Isolement PV B. PVI, Ligne Toit, CTI C. PVI, Toit, CTI, Carina, SVCI D. DF and CFAE Assurez-vous d’avoir complété l’isolement Complétez le blocage de la ligne Trouvez le PVP résiduel ou l’ectopie non-PV Mappage du substrat AF

Techniques d’Ablation AF (1) 1. L’isolement PV complet est la pierre angulaire pour la plupart des procédures d’ablation AF. 2. L’identification soigneuse des ostia PV est indispensable pour éviter l’ablation dans les PVs. 3. Si un déclencheur non-PV est identifié lors d’une procédure d’ablation AF, il devrait être pris pour cible, si possible.

Techniques d’Ablation AF (2) 4. Si l’on applique des lésions linéaires supplémentaires, l’accomplissement de la ligne doit être démontrée par mappage ou par manoeuvres de stimulation. 5. L’ablation de l’isthmus cavotricuspide (CTI) est recommandée seulement chez des patients ayant des antécédents de flutteur auriculaire typique (AFL) ou AFL dépendent de CTI inductible. 6.Si on a affaire à des patients atteints d’AF persistante de longue date, l’isolement de l’ostium de la PV uniquement peut ne pas être suffisant.

d’Ablation par Cathéter Techniques pour l’AF Chronique Techniques Actuelles d’Ablation par Cathéter Techniques pour l’AF Chronique Isolement pur de la veine pulmonaire (PVI) Modification pure du substrat sans PVI PVI avec modification du substrat adjoint Approche anatomique: ablation linéaire Approche guidée par électrogramme: basée sur le mappage du fractionnement et/ou le mappage de la fréquence. Le mappage CFAE peut constituer un outil cliniquement utile pour l’ablation ciblant les sites CFAE comme un adjuvant aux méthodes actuelles d’isolement PV circunférentiels.

Ablation CFAE Procédure Adjuvante?

Modification du Substrat: Cibler les Électrogrammes Fractionnés 121 patients (âge 63 ans, 57 paroxystiques, 64 chroniques) sous mappage CARTO pendant l’ AF. Cibler les électrogrammes complexes à LA (essentiellement le septum), RA et CS. Terminaison aigue en 115/121 (95%), suivi d’une année 63 % sans drogue, 28 % avec l’ibutilide, général 91 % taux de succès. Nademanee et al, JACC, 2004

Modification du Substrat: Cibler les Électrogrammes Fractionnés 121 patients (âge 63 ans, 57 paroxystiques, 64 chroniques) sous mappage CARTO pendant l’AF. Cibler les électrogrammes complexes à LA (essentiellement le septum), RA, et CS. Terminaison aigue en 115/121 (95%), suivi une année 63 % sans drogue, 28 % avec l’ibutilide, général 91 % taux de succès. CFAE représente-t-il le substrat auriculaire ?? Quels sont les mécanismes de CFAE ?? Nademanee et al, JACC, 2004

Résultat Clinique du Groupe Haut Risque d’AF Ayant Subi l’Ablation CFE Approche CFAE Résultat Clinique du Groupe Haut Risque d’AF Ayant Subi l’Ablation CFE 674 patients (67±12 ans, 40%=PAF, 60%=non-paroxystique). Moyenne LA=45±6 mm, LVEF<40% en 22%. Taux de complications 0.8%; 81% sont restés en SR après une période moyenne de suivi de 2.3 ans, seulement 13% avec AAD. SR après ablation AF est un marqueur de risque de mortalité et d’accident cérébro-vasculaire relativement faible. Nademanee et al. JACC 2008

L’ablation CFAE pure suffit-elle pour traiter CAF? 100 patients avec CAF ont été soumis à ablation CFAE en LA/CS, 16% avec terminaison AF pendant la procédure. Suivi ( 14 Mo ), seulement 33% étaient en SR, 44% ont besoin de procédures secondaires Oral et al. Circulation 2007

L’ablation CFAE pure suffit-elle pour traiter la CAF? Résultats controversés !! 100 patients avec CAF ont été soumis à l’ablation CFAE en LA/CS, 16% avec terminaison AF pendant la procédure. Suivi ( 14 Mo ), seulement 33% étaient en SR, 44% ont besoin des procédures secondaires Oral et al. Circulation 2007

Comment Détecter CFAÉ ? Inspection Visuelle Algorithme Automatique CARTO XP Système NavX 7.0

CFEs déterminés par opérateur Amplitude faible, potentiels multicomposants (0.05-0.25 mV) qui sont continuels ou séparés par un intervalle isoélectrique court (< 120 msec), pendant une période de 10 secondes. Type I:CFAE Septum inter-auriculaire septum 83% PV 67% Toit LA 61% PCS 59% Type II: CFAF CTI 31% Mitral 29% RA faible, SVC Distribution CFAE Nademanee et al. JACC 2004 Nademanee et al. JACC 2007

Électrogrammes Auriculaires Fractionnés complexes CFAE: sites potentiels du substrat AF et sites cible pour l’ablation AF. CFAE sont des électrogrammes avec des potentiels hautement fractionnés ou ayant une longueur de cycle très courte (120 ms). CFAEs sont généralement des signaux de multiples potentiels à voltage faible entre 0.06 et 0.25 mV. Non-CFAEs: Eg discrets avec segment isoélectrique et CL >120 ms. Donc, quel type d’électrogrammes pourraient constituer la cible pendant la RFA ? On a considéré que le CFAE était un Eg fractionné avec activité continuelle ou segment isoélectrique CL inférieur à 120 ms Cependant, les CFAEs sont générés à partir des multi-mécanismes avec Multi-Définition La compréhension du Patron d’Activation Avant l’ablation CFAE peut éviter de cibler le “CFAE passant”, faites l’ablation d’une manière plus efficace!! Type IIa : Eg fractionné avec activité continuelle. Type IIb : Eg fractionné avec segment isoélectrique et CL < 120 ms. Taipei VGH 2008

Électrogrammes Auriculaires Fractionnés complexes (CFAE) CFAE: sites potentiels du substrat AF et sites cible pour l’ablation AF. CFAE sont des électrogrammes avec des potentiels hautement fractionnés ou ayant une longueur du cycle très courte (120 ms). CFAEs sont généralement des signaux de multiples potentiels à voltage faible entre 0.06 et 0.25 mV. Non-CFAEs: Eg discrets avec segment isoélectrique et CL >120 ms. Donc, quel type d’électrogrammes pourraient être le cible pendant la RFA ? On a pensé que la CFAE était un Eg fractionné avec activité continuelle ou segment isoélectrique CL inférieur à 120 ms Cependant, les CFAEs sont générés à partir des multi-mécanismes avec Multi-Définition La compréhension du Patron d’Activation Avant l’ablation CFAE peut éviter de cibler le “CFAE passant”, faites l’ablation d’une manière plus efficace!! Type IIa : Eg fractionné avec activité continuelle. Type IIb : Eg fractionné avec segment isoélectrique et CL < 120 ms. Taipei VGH 2008

Figure 1 Comment identifier le fractionnement le plus continuel avec consistance (L’algorithme CFE) (A) msec 55 40 (B) msec L’importance du fractionnement a été quantifiée par l’algorithme de l’intevalle des fractions. Elle est définie comme la moyenne de l’intervalle entre les déflexions multiples et discrètes pendant la fibrillation auriculaire. 120 125 L’intervalle de fractionnement est fondé sur la moyenne de l’intervalle entre les déflexions locales multiples et discrètes (-dV/dt) pendant L’AF

Algorithme de Détection Différence dans l’Algorithme Automatique des CFEs dans le Système de Mappage 3D NavX CARTO Algorithme de Détection Analyse de l’intervalle ● Fréquence des événements CFEs X Détection des caractéristiques de l’électrogramme Durée ajustable du mappage Période réfractaire ajustable Seuils de détection voltage faible Seuils cut off haut voltage (éviter far field) Exclure far-field par largueur Eg (éviter far field) Taipei VGH, 2009

Le besoin d’enregistrement long terme dans le mappage CFE en 3D CFEs continuels Not continuous CFEs Not CFEs sites Durée d’enregistrement différente seconde 0

Le besoin d’enregistrement long terme dans le mappage CFE en 3D seconde 1 CFEs continuels CFEs non continuels Sites non CFEs Durée d’enregistrement différente seconde 0

Le besoin d’enregistrement long terme dans le mappage CFE en 3D CFEs continuels CFEs non continuels Sites non CFEs Durée d’enregistrement différente seconde 0

Le besoin d’enregistrement long terme dans le mappage CFE en 3D seconde 2.5 CFEs continuels CFEs non continuels Sites non CFEs Durée d’enregistrement différente seconde 0

Le besoin d’enregistrement long terme dans le mappage CFE en 3D CFEs continuels CFEs non continuels Sites non CFEs Durée d’enregistrement différente seconde 0

Le besoin d’enregistrement long terme dans le mappage CFE en 3D seconde 5 CFEs continuels CFEs non continuels Sites non CFEs Durée d’enregistrement différente seconde 0

Effet de la Durée sur la Consistance N=1248, chez 27 patients Non-CFEs CFEs 50-120 CFEs < 50 Lin YJ and Chen SA et al Heart Rhythm 2008

Effet de la Durée sur la Consistance N=1248, chez 27 patients Non-CFEs CFEs 50-120 CFEs < 50 Les CFEs les plus continuels: FI < 50 msec, plus longs que 5 secondes Lin YJ and Chen SA et al Heart Rhythm 2008

Quel est le Mécanisme de CAFÉ ?

Terminaison de l’AF pendant que l’on cible CFAE 8 Hz 4 Hz 0 Hz AF a été terminée pendant qu’on encerclait RPV en traversant le site CFE du septum antérieur. L’électrogramme bipolaire sur ce site a montré un patron QS répétitif avant coup de terminaison.

Terminaison AF pendant que l’on cible CFAE 8 Hz 4 Hz 0 Hz AF a été terminée pendant qu’on encerclait RPV en traversant le site CFE du septum antérieur. L’électrogramme bipolaire sur ce site a montré un patron QS répétitif avant coup de terminaison.

Terminaison AF pendant que l’on cible CFAE 8 Hz 4 Hz 0 Hz AF a été terminée pendant qu’on encerclait RPV en traersant le site CFE du septum antérieur. L’électrogramme bipolaire sur ce site a montré un patron QS répétitif avant coup de terminaison.

Terminaison AF pendant que l’on cible CFAE 8 Hz 4 Hz Les électrogrammes unipolaires ont montré une onde QS répétitive rapide dans le site de terminaison 0 Hz AF a été terminée pendant qu’on encerclait RPV en traersant le site CFE du septum antérieur. L’électrogramme bipolaire sur ce site a montré un patron QS répétitif avant coup de terminaison.

Mappage Simultané des Électrogrammes Unipolaires et Bipolaires Ensite Noncontact LSPV LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV Dans le mappage Ensite Array, nous avons trouvé que le site CFE bipolaire avec CL < 120 ms (RSPV et mid roof) a montré un électrogramme unipolaire à onde S prédominante.

Mappage Simultané des Électrogrammes Unipolaires et Bipolaires Mappage Non-Contact Ensite LSPV LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV Dans le mappage Ensite Array, nous avons trouvé que le site CFE bipolaire avec CL < 120 ms (RSPV et mid roof) a montré un électrogramme unipolaire à onde S prédominante.

Mappage Simultané des Électrogrammes Unipolaires et Bipolaires Mappage Non-Contact Ensite LSPV LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV Dans le mappage Ensite Array, nous avons trouvé que le site CFE bipolaire avec CL < 120 ms (RSPV et mid roof) a montré un électrogramme unipolaire à onde S prédominante.

CFAE Mappage Simultané des Électrogrammes Unipolaire et Bipolaire Mappage Non-contact Ensite LSPV CFAE LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV Dans le mappage Ensite Array, nous avons trouvé que le site CFE bipolaire avec CL < 120 ms (RSPV et mid roof) a montré un électrogramme unipolaire à onde S prédominante.

Mappage Simultané des Électrogrammes Unipolaires et Bipolaires Ensite Noncontact LSPV CFAE LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV Dans le mappage Ensite Array, nous avons trouvé que le site CFE bipolaire avec CL < 120 ms (RSPV et mid roof) a montré un électrogramme unipolaire à onde S prédominante.

Mappage Simultané des Électrogrammes Unipolaires et Bipolaires Ensite Noncontact LSPV CFAE CFAE LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV Dans le mappage Ensite Array, nous avons trouvé que le site CFE bipolaire avec CL < 120 ms (RSPV et mid roof) a montré un électrogramme unipolaire à onde S prédominante.

Simultaneous Mapping of Unipolar and Bipolar Electrograms Ensite Noncontact Mapping LSPV CFAE CFAE LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV Dans le mappage Ensite Array, nous avons trouvé que le site CFE bipolaire avec CL < 120 ms (RSPV et mid roof) a montré un électrogramme unipolaire à onde S prédominante.

Simultaneous Mapping of Unipolar and Bipolar Electrograms Ensite Noncontact Mapping LSPV CFAE CFAE LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV Dans le mappage Ensite Array, nous avons trouvé que le site CFE bipolaire avec CL < 120 ms (RSPV et mid roof) a montré un électrogramme unipolaire à onde S prédominante.

Simultaneous Mapping of Unipolar and Bipolar Electrograms Ensite Noncontact Mapping LSPV CFAE CFAE Prédominance onde S !! LSPV RSPV RSPV LIPV RIPV RIPV Dans le mappage Ensite Array, nous avons trouvé que le site CFE bipolaire avec CL < 120 ms (RSPV et mid roof) a montré un électrogramme unipolaire à onde S prédominante.

Analyse de la Morphologie Unipolaire en CFAE Bipolaire Prédominance onde S Prédominance onde non S

Analyse de la Morphologie Unipolaire en CFAE Bipolaire Prédominance onde S Prédominance onde non S 12 AF consecutives (Paroxystiques 8) ont reçu le mappage Ensite Array, 87 sites analysés (26 CFAE, 61 non-CFAE)

Analyse de la Morphologie Unipolaire en CFAE Bipolaire Prédominance onde S Prédominance onde non S 12 AF consecutives (Paroxystiques 8) ont reçu le mappage Ensite Array, 87 sites analysés (26 CFAE, 61 non-CFAE) Prédominance onde S (>50%) dans les sites CFAE (24 de 26 sites CFAE bipolaires)

Analyse de la Morphologie Unipolaire en CFAE Bipolaire Prédominance onde S Prédominance onde non S 12 AF consecutives (Paroxystiques 8) ont reçu le mappage Ensite Array, 87 sites analysés (26 CFAE, 61 non-CFAE) Prédominanca onde S (>50%) dans les sites CFAE (24 de 26 sites CFAE bipolaires) Prédominance onde non S ( 50%) dans les sites non-CFAE (56 sur 61 sites bipolaires non-CFAE).

Patron d’Activation dans les Sites CFAE Onze (43%) sur 26 localisés après PV arythmogénique. Onze (43%) sur 26 localises après points de pivot avec surface d’onde tournant. Quatre (paroi postérieure, RSPVos) ont montré de multiples transits d’ondelettes.

LIPV arythmogénique avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV 6 LSPV RSPV 7 RIPV 8 9

LIPV arythmogénique avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV 6 LSPV RSPV 7 RIPV 8 9

LIPV arythmogénique avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV 6 LSPV RSPV 7 RIPV 8 9

LIPV arythmogénique avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV 6 LSPV RSPV 7 RIPV 8 9

LIPV arythmogénique avec onde négative prédominante dans les sites Bipolaire CFAE (Unipolaire Virtuel 6) LIPV 6 LSPV RSPV 7 RIPV 8 9

LIPV arythmogénique avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV 6 LSPV RSPV 7 RIPV 8 9

LIPV arythmogénique avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV 6 LSPV RSPV 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Tournant au Toit avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Turning au Toit avec one négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Turnant au Toit avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Tournant au Toit avec one négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Tournant au Toit avec one négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Tournant au Toit avec one négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Tournant au Toit avec one négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Tournant au Toit avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Tournant au Toit avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

LIPV et Ectopie RSPV Tournant au Toit avec onde négative prédominante dans des sites CFAE Bipolaires (Unipolaire Virtuel 6) LIPV RSPV LSPV 6 7 RIPV 8 9

L’Effet de PVI et des lignes sur la distribution CFE Avant isolement PV Après isolement PV Après ablation linéaire CFAE fonctinnel CFAE fonctionnel CFAE consistant Site de terminaison final Circulation-Arrhythmia/EP, Lin YJ, 2009

L’Effet de PVI et des lignes sur la distribution CFE Before PV isolement Après isolement PV Après ablation linéaire CFAE fonctionnel CFAE consistant CFAE fonctionnel Site de terminaison finale Le temps du mappage CFEs peut affecter les CFEs; la présence persistante des CFEs est importante Circulation-Arrhythmia/EP, Lin YJ, 2009

Comment identifier les CFEs importants Électrogramme de fractionnement complexe 50-70% zone de l’auricule totale CFEs responsables CFEs périphériques Lié à la terminaison de la procédure Fréquence dominante plus élevée Continuité dans le temps Non lié à la terminaison de la procédure Périphérique à la DF élevée Pas de continuité dans le temps

Quand Arrêter la Procédure d’Ablation CAFÉ dans l’AF chronique ?

Ablation par Cathéter dans l’AF Non-Paroxystique Définition CFAE / Chambre End points pour le site CFAE End points pour la procédure Références Nademanee et al. (JACC 2004) Visuel/ LA, CS, RA <0.05 mV bipolaire V Terminaison AF Oral et al. (Circulation 2007) Terminaison AF / élimination de CFAE Visuel/ LA, CS <0.1 mV bipolaire V Natale et al. (HRS abstract 2007) Visuel/ LA, CS Elimination de CFAE Terminaison AF / élimination de CFAE Terminaison AF / élimination de CFAE Eg discret, plus lent que CL de LAA Haissaigurre et al. (JACC 2008) Visuel/ LA, CS, RA C’est le laboratoire Nademanee qui a le taux de terminaison le plus haut Mais l’efficacité la plus élevée avec CFAE et lignes Estner et al. n=36 (AJC 2008) Visuel/ LA, CS, RA Terminaison AF / élimination de CFAE Élimination de CFAE Chen et al. (HR 2009) Algorithme automatisé NavX, LA, CS Terminaison AF / élimination de CFAE FI > 120 msec

76% 70% 33% 16% 61% 85% 53% 95% 23% 76% / 19 mois 52% 75% / 11 mois Ablation par Cathéter dans l’AF Non-Paroxystique Procédure d’Ablation Terminaison sans AAD Taux de succès long terme Références Nademanee et al. (JACC 2004) 76% 70% Ablation Pure CFAE Au rythme sinusal 12 mois 33% Oral et al. (Circulation 2007) 16% Ablation Pure CFAE Au rythme sinusal 14 mois 61% Natale et al. (HRS abstract 2007) 85% Ablation adjuvante CFAE Surtout au AT 11 mois 53% 95% Haissaigurre et al. (JCE 2005) Ablation adjuvante CFAE Avant lignes linéaires (procédures multiples) C’est le laboratoire Nademanee qui a le taux de terminaison le plus haut Mais l’efficacité la plus élevée avec CFAE et lignes Estner et al. n=36 (AJC 2008) 23% 76% / 19 mois (procédures multiples) Ablation adjuvante CFAE Au rythme sinusal Chen et al. (HR 2009) 52% Ablation adjuvante CFAE 75% / 11 mois (procédure unique) Au rythme sinusal

76% 70% 33% 16% 61% 85% 53% 95% 23% 76% / 19 mons 52% 75% / 11 mois Ablation par Cathéter en AF Non-Paroxystique Procédure d’Ablation Taux de Terminaison sans AAD Taux de succès à long terme Références Nademanee et al. (JACC 2004) 76% 70% Pure ablation CFAE Au rythme sinusal 12 months 33% Oral et al. (Circulation 2007) 16% Pure ablation CFAE Au rythme sinusal 14 months 61% Natale et al. (HRS abstract 2007) 85% Ablation adjuvante CFAE Surtout au AT 11 months 53% 95% Haissaigurre et al. (JCE 2005) Ablation adjuvante CFAE Avant lignes linéaires (procédures multiples) C’est le laboratoire Nademanee qui a le taux de terminaison le plus haut Mais l’efficacité la plus élevée avec CFAE et lignes Estner et al. n=36 (AJC 2008) 23% 76% / 19 mons (procédures multiples) Ablation adjuvante CFAE Au rythme sinusal Chen et al. (HR 2009) 52% Ablation adjuvante CFAE 75% / 11 mois (procédure unique) Au rythme sinusal La terminaison de la procédure peut-elle prédire le résultat à long terme?

Prédicteurs de la Terminaison Procédurale (N=88, PAF et CAF) Prédicteurs de terminaison Prédicteurs de récurrence Facteurs significatifs à partir de l’analyse univariée Durée AF, insuffisance cardiaque, taille LA, longueur cycle de CS, FI le plus court, pente DF, moyenne LA voltage Taille LA (P=0.037) DF élevé en RA (p=0.009) Facteurs significatifs à partir de l’analyse multivariée Ectopies RA non-PV (p=0.009) Taille LA (p=0.02) Ectopies RA non-PV (p=0.01) Facteurs non singificatifs Âge, Sexe, maladie sous-jacente, degré de fractionnement et DF dans le LA Âge, Sexe, maladie sous-jacente, degré de fractionation et moyenne DF de RA et LA, et AF terminaison (P=0.07) Taipei VGH, Heart Rhythm 2009

Technique d’Ablation de l’AF Chronique (Taipei VGH) PVI avec isolement électrique et mappage CFE Organize AT Mapper et ablationner AT Arrêt AF SR: Reconfirmer PVI, ablation CTI linéaire AF continue Ablation linéaire (Toit + lignes mitrales) Organiser AT SR: Reconfirmer PVI, ablation CTI linéaire Arrêt AF Mapper et ablationner AT AF continue Organiser AT Mapper et ablationner AT Arrêt AF Target continuous CFEs in the LA/CS SR: Reconfirmer PVI, ablation CTI linéaire Cardioversion Foyers non-PV, isolement SVC

Efficacité de la procédure progressive d’ablation Maintien de SR (%) Terminaison procédurale de l’AF

Terminaison Procédurale AF et Résultat à Long Terme (N=85, suivi 13 mois) Lo et al, HR 2009

Conclusion La combinaison du PVI et la modification du substrat adjoint accroît la réussite du traitement de l’AF chronique. La fréquence et le mappage du fractionnement peuvent fournir de l’information pour planifier notre stratégie d’ablation. Atteindre la terminaison de la procédure avec la modification de LA extensive peut ne pas être approprié pour tous les patients CAF. Les effets doivent viser à identifier les sources de l’AF avec une ablation minimale chez chaque patient. Le mappage CFAE peut être un outil cliniquement efficace pour cibler l’ablation des sites CFAE comme un adjuvant aux méthodes actuelles d’isolement PV circunférentiel.

Prévalence et Distribution des CFEs Activités rapides (I) et activités continuelles (II) Taipei VGH, 2006, 2007 HRS abstract

Prévalences et Distribution des CFEs Activités rapides (I) et activités continuelles (II) Taipei VGH, 2006, 2007 HRS abstract

Prévalence et Distribution des CFEs Activités rapides (I) et activités continuelles (II) Taipei VGH, 2006, 2007 HRS abstract

Prévalence et Distribution des CFEs Activités rapides (I) et activités continuelles (II) Taipei VGH, 2006, 2007 HRS abstract

Caractérisation des CFEs par FFT AF parosystique AF persistante