Quantité et/ou qualité de vie? Prise en compte des particularités des sujets âgés dans les choix thérapeutiques Quantité et/ou qualité de vie? 28 ème Congrès SFPO, Toulouse 2011 Pr Florence JOLY, CFB-CHU, Caen

Problématique majeure chez le sujet âgé Car nous ne sommes pas tous égaux face au vieillissement Chaque vieillissement est particulier Variabilité qui augmente avec l’âge Prise en compte de nombreux facteurs  Choix thérapeutiques souvent difficiles

Avec l’âge: plus de cancers et plus de décès Incidence et mortalité par âge toutes localisations

Des patients de plus en plus âgés à prendre en charge 10 20 30 40 50 60 70 80 90 [00;14] [15;19] [20;24] [25;29] [30;34] [35;39] [40;44] [45;49] [50;54] [55;59] [60;64] [65;69] [70;74] [75;79] [80;84] [85;89] [90;94] Incidence H Incidence F Mortalité H Mortalité F Ex cancer du rein Répartition recrutement selon âge au CFB, 2005

Dans un contexte social qui a évolué Familles moins présentes Personnes âgées souvent isolées avec des familles éclatées Des couples âgés Anticiper la prise en charge du conjoint Demande d’information de la part des sujets âgés plus fréquente Demande de participation à la décision plus fréquente qu’auparavant Éthique du respect de la décision du patient Joly et al, 2006

Avec des traitements de plus en plus complexes Exemple des thérapies ciblées Effets secondaires : impact sur la QDV des patients âgés Mucites Diarrhées HTA Troubles cutanés Fatigue Thérapies orales Compliance Observance

Survie et sujet âgés : quelles attentes? Rapport/temps différent Par rapport aux patients jeunes Selon les trajectoires de chaque individu Projet de vie restant Soutien de l’entourage Attentes à bien identifier avant toute décision de projet thérapeutique Prendre en compte les demandes individuelles Respecter les objectifs de vie Pasetto et al, 2007

Connaissances limitées sur le bénéfice en terme de survie des chimiothérapies après 70 ans Etudes enregistrement des molécules Patients < 65 ans Très peu de données pour les patients âgés Bénéfices souvent limités en situation adjuvante Exemple traitement adjuvant du cancer du sein Bénéfices en situation métastatique Bénéfice attendu théorique identique que chez le sujet jeune Souvent de courte durée Mais morbidité liée à la chimiothérapie plus importante

CMF Anthracyclines Taxanes 45 ans grade 2 RH+ (TAM) 1-2 cm Bas risque N- 1,6 % 2,4 % 3 % Risque moyen N+ 1-3 3,3 % 5 % 6,2 % 2-3 cm 11,2% 6,6 % 10,1 % 12,6 % Réduction de la mortalité à 10 ans Méta-analyse actualisée 2010 Cancer du sein – Chimiothérapie adjuvante ≥ 3% ≥5%

Réduction de la mortalité à 10 ans CMF Anthracyclines Taxanes 70 ans grade 2 RH + (IA) 1-2 cm Bas risque N- 0,3 % 1,2 % 1,7 % Risque moyen N+ 1-3 0,7 % 2,5% 3,7 % 2-3 cm 1,4 % 5 % 7,6 % Réduction de la mortalité à 10 ans Méta-analyse actualisée 2010 Cancer du sein – Chimiothérapie adjuvante ≥ 3% ≥5%

Exemple : Docetaxel et Cancer prostate métastatique . Berthold D R et al. JCO 2008;26:242-245 - Lieu ©2008 by American Society of Clinical Oncology

Gain de 3 mois Exemple : Docetaxel et Cancer prostate métastatique . Mediane OS Doc 3W: 19, 2 months Doc 1W: 17,8 months MITO: 16,3 months P<0,01 Réduction 24% risque décès Gain de 3 mois Berthold D R et al. JCO 2008;26:242-245 - Lieu ©2008 by American Society of Clinical Oncology

Qualité de vie et sujet âgés : quelles attentes? Mobilité ++++ Prise en charge des soins +++ Faire ses courses ++ Avoir des loisirs Avoir de l’espoir Etre en confiance avec les soignants Relations avec la famille + Dempter et al, 2000

QDV - facteur pronostique? QDV facteur pronostique indépendant chez le sujet âgé Cancer du poumon avancé Cancer colo-rectal Cancer du poumon avancé non à petites cellules QDV pré-tt, IADL et ECOG : facteurs prédictifs de la survie Cancer du sein non métastatique : non retrouvé Efficace JCO 2004, Maione 2005, Wedding 2007

Impact du cancer sur la QDV Effet age? Scores de QDV globale Plutôt meilleurs que pour les patients plus jeunes Mais pour les patients plus âgés Impact important et rapide sur la QDV sociale et physique du cancer et des traitements Relation étroite entre « la perte d’espoir » et la QDV +++ « Evidence d’une fin de vie » Impact négatif sur la QDV au quotidien Passeto et al, 2007; Thome 2004

Principaux symptômes rapportés après 75 ans Nausées et vomissements Douleur Dépression Insomnie Perte d’appétit Anxiété Fatigue Rao 2005

La fatigue Le symptôme le plus souvent rapporté > 50% en cours de radiothérapie ou chimiothérapie Les causes souvent complexes  Immobilité et changement de mode de vie        Autres symptômes (douleur, dépression) Troubles du sommeil   Anémie Troubles métaboliques (hyponatrémie)  Malnutrition  Cancer  Foyer infectieux Effets secondaires des traitements  Co-médication Esbensen et al 2004;Rao 2004

La dépression Prévalence Symptômes souvent somatiques 17-25% (population du même âge: 3 to 10%) Patients à plus haut risque - Femmes - Etat général détérioré - Maladie avancée - Etat de dépendance avancé - Absence de support de l’entourage Symptômes souvent somatiques Troubles du sommeil et de l’appétit Troubles cognitifs (concentration, mémoire) Holland 2007

Principales causes possibles de dépression chez le sujet âgé  •       Troubles thyroidiens       Réactions immunitaires  Modification du métabolisme des neurotransmetteurs        Diminution de l’hormone de croissance       Trouble du rythme circadien  Déclin des fonctions physiques et cognitives        Douleur  Autres co-morbidités   Polymédication (attention au corticoides chez le sujet âgé)  

Impact du cancer sur la QDV et autres paramètres Autonomie et la QDV Relation entre le niveau fonctionnel (ADL-IADL) et QDV Comorbidités et QDV Lien fort entre PS et QDV Liens fort entre dépression et QDV Wedding 2007

Mesurer la QDV chez les sujets âgés Un vrai challenge ! Principales échelles : auto-questionnaires de QDV liés à la santé Des domaines généraux et des symptômes Physique : autonomie et activités physiques Psychologique: anxiété, dépression, émotion Relationnel : familial, social, professionnel Symptomatique : répercussions de la maladie et du traitement Autres aspects : spiritualité, image de soi, ….. Importance variable de ces aspects (sujet, temps, traitement ….) Joly et al 2006

Questionnaires de QDV « validés » pour les sujets âgés Instruments Nb items Modules spécifiques Validés chez le sujet âgé QLQ - C30 EORTC 30 Oui FACT- G FACIT 29 + 5 27 Mais

Limites des autoquestionnaires disponibles Liées à l’outil Ont été construits et validés chez les sujets participants à des essais cliniques (souvent CT) Dans un premier temps chez des patients < 65 ans Questions parfois inadaptées au sujet âgé Domaines de QDV mesurés prioritaires pour le sujet âgé sous représentés Liées à l’âge Culturel Physiques (vision, fatigabilité, troubles cognitifs) Intervention d’une tierce personne souvent nécessaire En situation palliative 25% des pts ne sont pas capables de remplir le questionnaire

Quantité et/ou qualité de vie Invidualiser des situations différentes

Invidualiser des situations différentes La maladie Situation curatrice : objectif « survie et qualité de vie » Si absence de CI autres, pas de raison de « sous-traiter » parce qu’on est « vieux » Situation palliative Encore fréquente en cancérologie Savoir être modeste par rapport à ses connaissances et au bénéfice attendu d’un traitement Objectif : améliorer les symptômes Maintenir une autonomie Situation du traitement du risque de récidive : traitement adjuvante Mérite une information éclairée des bénéfices/risques au patient et à la famille

Invidualiser des situations différentes Les co-morbidités Quand le risque devient plus important que le bénéfice attendu : savoir dire non à un traitement, privilégier les soins de confort Aide +++ de la consultation d’onco-gériatrie pour la décision Information éclairée

Invidualiser des situations différentes Les projets de vie Bien identifier le ou les projets de vie du patient et tenter au maximum de les respecter Réajuster avec lui En fonction du pronostic Et de l’évolution de la maladie En fait : Décision thérapeutique à la carte

Situations uniques et des décisions à la carte Quelques exemples Cas patient 1 : Notion d’évolution de la demande et des objectifs de traitement Cas patient 2 : Comment répondre à une demande disproportionnée? Cas patient 3 : Est-ce que l’information entre survie et qualité de vie a été bien comprise?

Vignette clinique 1 Mme C, 81 ans, une fille avec un cancer du sein ATCD : cancer du rectum en 2000, traité par radiothérapie, chirurgie (colostomie) et chimiothérapie. 2008 : Découverte cancer de l’ovaire stade avancé en urgence car occlusion. Chirurgie non optimale avec des complications post opératoires. Première consultation d’oncologie Patiente déprimée Etat général moyen Ne souhaitant pas de traitement complémentaire

Vignette clinique 1 Situation clinique : pas de guérison envisagée, risque de rechute > 70% dans l’année, survie à 3 ans < 30% La chimiothérapie permettra de diminuer ce risque de récidive de 24 % Projet de vie : Ne veut plus de traitement. Pas de projet de vie exprimé à la première consultation Après discussion, et délais de réflexion,à la demande de sa fille, accepte une prise en charge psycho-onco et une chimiothérapie complémentaire Mais nous fait promettre de ne pas faire « d’acharnement thérapeutique »

Vignette clinique 1 (suite) Evolution : Est bien contrôlée sur le plan thymique Mais en Octobre 2011 : récidive pelvienne avec douleurs importantes Prise en charge antalgique Reprise d’une chimiothérapie acceptée par la patiente Nouveau projet de vie : va être arrière grand-mère Bénéfice attendu de la chimiothérapie : 30% de réponse. Objectif palliatif : contrôle des symptômes

Vignette clinique 1 (suite) Après 4 cures : pas d’amélioration, persistance d’une masse pelvienne. La seule solution « technique » est une pelvectomie qui imposera une cystectomie Patiente informée, délais de réflexion avec sa fille Souhaite la chirurgie malgré la mutilation et le risque opératoire Novembre 2011 : Patiente asymptomatique . Gère seule ses poches de stomies. Fera Noel chez elle avec ses petits enfants et arrière petit enfant

Vignette clinique 2 Mr P 83 ans Femme à charge (maladie d’Alzeihmer), sans enfants ATCD : IDM avec Insuffisance cardiaque. Sous B bloquants et Kardégic Histoire clinique: Evolution d’un cancer de la prostate avec des métastases osseuses résistant au traitement hormonal. Patient asymptomatique. Projet de vie : vivre le plus longtemps possible pour s’occuper de son épouse. Souhaite avoir tous les traitements possibles. Décision thérapeutique : chimiothérapie par Docétaxel. Bénéfice attendu de la chimiothérapie : amélioration de 3 mois de la survie

Vignette clinique 2 Evolution clinique Mr P 83 ans Que faire? Chimiothérapie mal tolérée avec des épisodes infectieux à répétition Au terme des 6 cures : stable Reprise évolutive : 2 mois après la fin de traitement Patient hospitalisé suite à une pneumopathie Toujours très demandeur Que faire? Alternative médicale: une nouvelle ligne de traitement (pour une amélioration attendu de qlq mois de la survie) Toxicité attendue Co-morbidité Est-ce que la demande et le projet de vie suffisent?

Vignette clinique 3 Mr P 81 ans Patient très autonome, chasseur, surcharge pondérale Cancer de la vessie infiltrant découvert suite à une hématurie Après résection, disparition des symptômes Proposition thérapeutique : cystectomie dans un but curateur Demande du patient : refuse catégoriquement car ne veut pas de « poche » malgré une information à plusieurs reprises du corps médical. Souhaite vivre ces dernières années autonomes. Traitement : radiothérapie simple Un an plus tard : récidive très symptomatique pelvienne : situation palliative Le patient souhaite à tout prix une cystectomie car ne veut pas « mourir » Que faire?

Conclusions: quelques messages La bonne décision thérapeutique est encore plus difficile chez le sujet âgé Balance bénéfice/risque très fragile Entre quantité et qualité de vie Difficulté de mesurer de la QDV avec les outils actuellement disponibles Prise en charge pluridisciplinaire +++ Aide indispensable des consultations d’onco-gériatrie dans de nombreuses situations Importance du soutien des équipes psycho-onco « en amont » de l’hospitalisation quand situation à risque de dépression pour un maintien le plus longtemps à domicile