Pneumopathies infiltratives diffuses Pr Jounieaux

Définition GROUPE de maladies sub-aigues ou chroniques dont le point commun est l'atteinte de l'interstitium pulmonaire distal : épithélium alvéolaire, endothélium vasculaire, matrice extracellulaire et cellules interstitielles, bronchioles respiratoires, artérioles et veinules,

Physiopathologie Primum movens = agression épithéliale (inhalation de toxiques, infection virale…) :  Destruction préférentielle de l’épithélium alvéolaire de type I.  Recrutement et activation de cellules inflammatoires (macrophages, PNN et lymphocytes) ® infiltration inflammatoire interstitielle.  Surexpression de cytokines (IL1 – IL8 - TNF et TGF).  Prolifération fibroblastique par disposition de collagène avec épaississement de l’interstitium et distorsion du bloc alvéolocapillaire. IL1 + TNF : chémoattraction des myofibroblastes, IL8 : chémoattraction PNN TGF : favorise synthèse collagène.

CLINIQUE (1) Interrogatoire : temps capital dans la stratégie diagnostique.   ATCD médicaux : toujours éliminer une cardiopathie sous-jacente, recherche immunodépression (HIV +), recherche d'une néoplasie traitée antérieurement. ATCD professionnels et habitudes de vie : recherche exposition à des particules minérales responsables de pneumoconioses (silice, asbeste....) recherche exposition à des particules organiques responsables de pneumopathie d'hypersensibilité : antigènes aviaires : poumon d'éleveur d'oiseaux antigènes organiques (actinomycètes) : poumon de fermier. Prise médicamenteuse : recherche de médicaments à tropisme pulmonaire (amiodarone, nitrodurantoïne, bléomycine...), recherche irradiation thoracique antérieure.

CLINIQUE (2) Mode de début : aigu ou progressif, SG : variables selon étiologie, souvent asthénie. Recherche d'un contexte fébrile (tuberculose, pneumocystose). SF : Dyspnée d'effort de début insidieux, progressivement croissante (classification de Sadoul). Toute DE inexpliquée (en l'absence d'anémie, de trouble ventilatoire restrictif ou obstructif (BPCO), de maladie thrombo-embolique ou insuffisance cardiaque) doit faire évoquer le diagnostic de PID. Toux sèche. Cyanose (à l'effort puis permanente).

CLINIQUE (3) SP : parfois hippocratisme digital (FPI et asbestose), crépitations fines inspiratoires des 2 bases, (inconstantes), toujours recherche des signes extra-respiratoires (sarcoïdose, connectivites) : +++ adénopathies superficielles, hépatomégalie, localisations cutanées (= sites biopsiables), xérostomie, xérophtalmie, syndrome de Raynaud, sclérodactylie, calcinose des extrémités...

Stratégie diagnostique RG thorax Scanner thoracique en coupes millimétriques Fibroscopie bronchique avec : Biopsies bronchiques systématiques LBA (cytologie, numération cellulaire, score de Golde et immunophénotypage lymphocytaire) Biopsies pulmonaires transbronchiques Biologie : Enzyme de conversion de l’angiotensine Précipitines Bilan immunitaire (Ac anti membrane basale alvéolaire…) EFR : Spirométrie + mesure du VR + mesure du TCO Gaz du sang Test d’effort (marche de 6 min ou épreuve d’effort) Scintigraphie au Gallium

RG thorax peut être normale (atteinte infra-radiologique), Si pathologique : divers aspects sont alors possibles : aspect en verre dépoli ( transparence pulmonaire), opacités linéaires : lignes de kerley A, B ou C, opacités micronodulaires : entre 3 et 7 mm de diamètre, image en rayons de miel (fibrose).  préciser la topographie : sommet : silicose, histiocytose X, périhilaire : sarcoïdose, décompensation cardiaque gauche, bases : FPI, collagénoses.  Toujours rechercher des signes associés : atteinte osseuse : géodes dans le cas de l'histiocytose X, lyses osseuses en cas de lymphangite carcinomateuse, atteinte pleurale : pneumothorax (pneumocystose, histiocytose X) ou pleurésies (collagénoses), atteinte ganglionnaire : - ADP médiastinales calcifiées (silicose ou sarcoïdose), - ADP médiastinales bilatérales, symétriques, non compressives = sarcoïdose, - ADP médiastinales compressives (lymphomes, néoplasmes).

Scanner thoracique TDM en coupes millimétriques   - Sensibilité >> radiographie thorax. - Images d'infiltration pulmonaire diffuse : * images en verre dépoli, * opacités micronodulaires (mieux visibles sur coupes de 7 mm), * opacités linéaires, * images réticulo-nodulaires (en rayons de miel), * images kystiques (histiocytose X, PCP, lymphangiomyomatose), * parfois même images de condensation alvéolaire  d'où la nécessité de ne plus parler de "pneumopathies interstitielles". Permet une orientation diagnostique en fonction de la clinique

Verre dépoli

Opacités nodulaires

Opacités micronodulaires

Opacités linéaires

Images en rayons de miel

Images kystiques

EFR Pas d'intérêt diagnostique mais reflètent la sévérité de la maladie.   Diffusion du CO : diminuée (+++) < 80 % Th. Gaz du sang = trouble de la diffusion : gradient alvéolo-artériel en O2 : augmenté (> 20 mmHg), hypoxémie d’exercice puis discrète au repos et majorée par exercice, avec hypocapnie, puis aggravation (épreuve de marche de 6 minutes ou épreuve d’effort cardio-respiratoire) Trouble ventilatoire restrictif (tardif) : diminution de la CPT (< 80% Th), de la CV et du VEMS avec rapport VEMS/CV normal (75 %)

Biologie Examens d'orientation étiologique.   Syndrome inflammatoire : élévation CRP (jamais en cas de sarcoïdose). Auto-anticorps et complexes immuns circulants : connectivites ou FPI ou PHS. IDR : . négative en cas d'immunodépression (lymphome, néoplasme) ou de sarcoïdose, phlycténulaire en cas de bacillose. Recherche de précipitines sériques : poumon d'éleveur d'oiseaux/ poumou de fermier. Enzyme de conversion de l'angiotensine :  en cas de sarcoïdose.

LBA Injection de 5 x 50 ml de SSI réchauffé puis récupération sur les 4 derniers aliquots : * étude bactériologique (germes banals, BK), * étude mycologique (pneumocystis), * étude minéralogique (recherche silice, asbeste, berryllium, métaux durs), * étude cytologique : N = 100 à 150 cellules/mm3 (90 % cellules alvéolaires et macrophages).   Anomalies LBA :  taux macrophages  alvéolite macrophagique (tabac), Lymphocytes : N < 10 % (sarcoïdose :  CD4/CD8 ; pneumopathie d'hypersensibilité :  CD4/CD8), PNN : N < 5 % ( en cas de fibrose pulmonaire et tabagisme actif), éosinophiles : N < 1 % (élévation en cas de pneumopathie médicamenteuse). Cellules néoplasiques (lymphangite carcinomateuse) Sidérophages évalués par le score de GOLDE (poumon cardiaque, vascularite), Corps X en microscopie électronique (histiocytose X).

LBA (2) Le LBA permet dans quelques cas des diagnostics de certitude :   Le LBA permet dans quelques cas des diagnostics de certitude : Pneumocystose, Tuberculose histiocytose X : Lc CD1a + reconnues par monoclonal OKT6 > 5 %, Lymphangite carcinomateuse asbestose : corps asbestosiques > 1/ml Le plus souvent, le LBA est un élément d'orientation : alvéolite lymphocytaire : CD4+ : sarcoïdose, CD8+ : pneumopathies hypersensibilité, alvéolite PNN : fibrose pulmonaire.

Autres examens Echographie cardiaque : Scintigraphie au Gallium : Permet le diagnostic d'oedème pulmonaire hémodynamique de façon non invasive ( fraction raccourcissement du VG). Scintigraphie au Gallium : Fixation thoracique : sarcoïdose ou pneumopathies à la Cordarone. Fixation extra-thoracique : sarcoïdose.

Preuve histologique   Nécessaire en l'absence de diagnostic de certitude. Du moins agressif au plus agressif : Biopsies bronchiques sous fibroscopie. Biopsies pulmonaires transbronchiques sous fibroscopie : permet le diagnostic de sarcoïdose, BK, pneumocystose et lymphangite carcinomateuse. Biopsies éléments extrathoraciques (si possible). Biopsies adénopathies médiastinales par médiastinoscopie (si adénopathies médiastinales supracentimétriques non calcifiées). Biopsie pulmonaire chirurgicale si absence d'étiologie au terme du bilan (au mieux vidéochirurgie) ou pour préciser le type de la fibrose pulmonaire idiopathique.

Etiologies Dix principales étiologies de pneumopathies infiltratives diffuses : Agent étiologique connu : (1 - poumon cardiaque) 2 - lymphangite carcinomateuse 3 - pneumoconioses 4 - pneumopathies d'hypersensibilité 5 - tuberculose 6 - pneumopathies iatrogènes 7 - infections pulmonaires opportunistes (SIDA)  Agent étiologique inconnu : 8 - sarcoïdose 9 - histiocytose X 10 - fibrose pulmonaire idiopathique (30 à 40 %)