Les nouvelles méthodes de stérilisations volontaires Pr Chanoufi Badis- Dr Abouda Hassine Service de Gynécologie Obstétrique C-Tunis

L’Institut national de la statistique (INS) vient de publier les résultats du recensement de 2014 ainsi l’effectif total de la population tunisienne s’établit en 2014 à 10,983 millions un taux d’accroissement le plus bas de 1,03% Adoption d’une politique de reduction qui vise a reduire le niveau de la natalité

Ensemble de moyens employés pour provoquer une infécondité temporaire aussi bien chez l’homme que chez la femme de manière générale, les méthodes contraceptives agissent : en bloquant l’ovulation, c’est le cas de la pilule (contraception orale), de l’anneau vaginal, du timbre contraceptif ; en empêchant la fécondation (rencontre entre spermatozoïdes et ovule), c’est le cas des préservatifs, des spermicides, du diaphragme ; c’est également le cas de la stérilisation ; en empêchant l’implantation d’un œuf, c’est le cas du dispositif intra-utérin ou stérilet. Les méthodes de contraception, à l'exception près la méthode de stérilisation chirurgicale, sont réversibles et temporaires.

Stérilisation: Définition C’est la suppression délibérée et réfléchie mais définitive de la fécondité sans atteinte des autres fonctions sexuelles ou endocrines Peut donc être appliquée à la femme ou à l’homme. Méthode à visée contraceptive la plus répandue dans le monde: + de 150 millions de femmes stérilisées Par abus de langeage on la considere comme une methode à visée contraceptive

Stérilisation dans le monde

Motif de la stérilisation

Stérilisation: disposition légales ¤En Tunisie: Pas de loi régissant la stérilisation ¤ En France: Loi 4 juillet 2001: Possible pour toute personne majeur Apres délai de réflexion de 4 mois Avec consentement écrit signé Sujets sous tutelles/curatelle: Décision soumise au juge des tutelles

Le choix des patientes ¤ Je trouve cela “normal” Entre 36 et 45 ans 4 enfants A tout essayé avant Problème de santé CI la grossesse A fait 4 IVG car n’a pas trouvé sa méthode contraceptive ¤ Cela me « gène » Patiente de 30 ans Une grossesse Ne veut rien essayer avant Patiente venant de divorcer Le medecin va se retrouvé devant deux situations

Stérilisation: aide à la décision Pour cela plusieurs score ont été etablis parmis les quels

Autres méthodes contraceptives Méthode de stérilisation Information+++ Autres méthodes contraceptives Méthode de stérilisation (avantage et inconvénients) Délai de réflexion de 4 mois Consentement écrit Caractère définitif Absence d’interférence hormonale Bien evidement cela se passe par une information adequate

La stérilisation masculine

Vasectomie USA: plus 100 millions en 2012 En Tunisie: aucun cas n’a été recensé à l’ONFP Ligature des canaux déférents Sous A.L: 30mn En ambulatoire Efficacité: 99% Spermogramme à 3 mois Pas d’impact sur l’érection- éjaculation..

Technique de la vasectomie ¤ Abord Scrotal: Le plus répandu Incisions petites dans le scrotum ¤ Abord Transcutané: repérage du canal déférent Incision en regard Agrandissement progressive de l’ouverture Section des canaux déférents Retrait d’une partie

Suite opératoire ¤ Immédiate: Douleurs modérées, traitées par des antalgiques, qui peuvent persister dans 3 et 10% (pelvic pain syndrome) Hématome local qui disparaît rapidement. ¤ Dans les mois: Des phénomènes douloureux et passagers Convalescence: très réduite Repos: 2 à 3 j Eviter, pendant une semaine environ, les efforts physiques, les chocs ainsi que les rapports sexuels.

CI à la Vasectomie Incertitude quant au désir d’avoir des enfants Troubles de la coagulation Hernie inguinale envahissant le scrotum Ancienne chirurgie au niveau des testicules

La stérilisation féminine

Les différentes techniques ¤ Par Cœlioscopie:(voie d’abord la +utilisée ) pose de clips de Filshie ou de Hulka sur le segment isthmique de chaque trompe Les anneaux de yoon st peu utilisés car entraînent des douleurs pelviennes et risque hémorragique est + important. L’électrocoagulation monopolaire est efficace mais entraine trop de lésions

Les différentes techniques ¤ Par laparotomie: Mini-laparo Sous A.L. Très répandue dans les pays en voie de développement Voie préférée dans le postpartum( petite incision arciforme sous l’ombilic) Ligature-section tubaire selon Pomeroy (schéma ci-contre).

Les différentes techniques ¤ Par voie vaginale Colpotomie postérieure Antéversion utérine Ligature tubaire -Intérêt: Rachianesthésie

Les différentes techniques ¤ Voie Hystéroscopique: ESSURE Technique à visée contraceptive définitive , innovante, efficace, à faible morbidité, par voie vaginale Peut être proposée comme technique de stérilisation en première intention chez les femmes majeures, en âge de procréer et souhaitant une stérilisation tubaire permanente et irréversible

ESSURE 1 ère partie du cycle ou βhcg < 0 8 mn en moyenne Expérience Anesthésie: - Hypnose - A.L ou AG - Rachianesthésie Contraception 3 mois

Essure: Contre indications Naissance ou avortement datant de moins de 6 semaines Incertitude quand au souhait d’interrompre sa fertilité Grossesse avérée ou suspectée Cervicites aigues en cours Saignements anormaux ou en cours inexplorés Traitement immunosuppresseur Allergie au nickel

Essure: 3 étapes

Essure: technique

Essure: technique

Essure: technique

Succès

Satisfaction

Complications Echec de pose des dispositifs: 8-12% La perforation et/ou dissection des trompes ou de la corne utérine: 0.8%-2.6% Expulsion d’implant Les Métrorragies per et/ou post opératoire sont rares Douleurs pelviennes à type de crampes et de contractions utérines

Essure VS Ligature Ligature Hospitalisation > 24h Anesthésie générale Arrêt de travail: 7-15j Délai de rétablissement: 4-6j risque: cœlio+anesthésie Efficacité immédiate Complication: 0.1% Grossesse: Tx échec de 1.85% suivant la technique Essure Pas d’hospitalisation Ne nécessite pas d’anesthésie Pas d’incision, pas de cicatrice Pas d’arrêt de travail Récupération rapide Risque: 0 Efficacité au bout de 3 mois Complication: 0.002% I. de Pearl: 99.8 (FDA 2005) Aucun cas de GEU Grossesse: 0.15%

Contrôle post opératoire : 3 mois ASP/ ECHO 3D  Vérifier : La présence des 2 implants La symétrie de forme La distance entre les 2 parties proximales des implants doit être inférieure à la longueur de l’implant L’alignement des 4 marqueurs  La radiographie doit être analysée par le chirurgien qui a posé les implants.

Conclusion Se détendre par rapport à la stérilisation féminine et masculine Savoir informer sur les techniques en fonction de ses patientes Toutes les methodes se valent aussi bien sur le plan d’efficacit é et de complication Le choix dependra de la disponibilité des methodes et de l’experinece du chirurigien Concernat la vasectomie; concept culturelle et image corporelle

Merci de votre attention