Allergies non alimentaires : diagnostic & traitement FOMECOR 21/11/07 Sofie Merckx & Patrick Jadoulle

Dr Anne Hoyez Pneumologue & Allergologue Hôpital civil de Charleroi

Sources bibliographiques “Allergen immunotherapy: therapeutic vaccines for allergic diseases”, WHO Position Paper, 1997. “Traitement de la rhinite allergique saisonnière ”, Folia Pharmacotherapeutica, janvier 1999. “Efficacité de l’immunothérapie das la rhinite allergique”, Folia Pharmacotherapeutica, avril 2000. Aanbeveling WVVH “Astma bij kinderen”, 2000. “Immunothérapie dans la rhinite allergique”, Folia Pharmacotherapeutica, novembre 2001. “Allergy testing in children : why, when and how ?” A. Host, in “Allergy” volume 58- Number 7-July 2003 NHG standaard Allergische en niet-allergische rhinitis , 1e herziening , 2006 Aanbeveling WVVH “Astma bij volwassenen”, 2003. “L’hyposensibilisation par voie sublinguale”, J.-L. Halloy, Revue Médicale de Bruxelles, 2004. Conférence d’experts SPLF 2007 « Asthme et allergie » “La désensibilisation allergique par voie sublinguale”, L.-M. Vandezande, Revue de la Médecine Générale, avril 2007. Merck Manual « on line »

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Jean, 26 ans, fumeur. Consulte chaque année pour “rhinite allergique” - voir extrait de son dossier. Début octobre, vous parlez de ses allergies saisonnières : Troubles de mai-juin à fin juillet d’habitude. Sort peu à ces moments, tond pelouse avec masque. Vous décidez de faire une prise de sang : Que cochez-vous? Que pensez-vous de l’attitude thérapeutique? Autres propositions?

Désiré, 33 ans, non fumeur. Obstruction nasale permanente & rhinorrhée postérieure ++ depuis des années, hiver comme été. Anciens RAST, confirmés par tests cutanés : + pour graminées & bouleau. A déjà essayé divers traitements antiallergiques, locaux et per os, sans amélioration notable. Que lui proposez-vous?

Winsor Mac Cay : Little Sammy Sneeze  

Rhinite allergique : diagnostic (1) Anamnèse : ? éternuements - écoulement et/ou obstruction nez – sibilances - tachypnée - prurit yeux-nez ? sévérité symptômes : troubles du sommeil - diminution activités journalières - absentéisme ? intermittent/persistant (> 4 semaines) ? unilatéral/bilatéral ? aggravation selon saisons - soleil - temps sec - animaux - aspirateur - tabac – changements T° - activités physiques - alcool - peinture - cuisson  ? antécédents traumatiques nasals ? AINS – AAS - hypocholestérolémiants - collyres bétabloquants - décongestionnants nasals - cocaïne

Rhinite allergique : diagnostic (2) Examen clinique : Pas toujours contributif. Si plaintes unilatérales et/ou inefficience traitement => inspecter nez : ? polypes ? déviation septum ? hypertrophie cornets Si plaintes de dyspnée et/ou sibilances => auscultation broncho-pulmonaire + EFR

Rhinite allergique : diagnostic (3) Si allergie saisonnière : Calendrier polliniques Site : www.airallergy.be => très pertinent Message du jour Date : 12/11/2007- La saison pollinique de l'année 2007 est terminée. Signalons que d'importantes quantités de spores de champignons des prés et des bois (Basidiomycètes) peuvent être présentes dans l'air durant les mois de septembre et d'octobre; certaines seraient responsables d'allergies respiratoires. information journalière : tél : 0900/100.73 :

Rhinite allergique : diagnostic (4) Examens complémentaires : Allergie vs rhinosinusite ? => scan sinus En cas d’anamnèse suggérant allergie (rarement après première consultation) => prise de sang : infection vs allergies / tests IgE spécifiques (RAST) tests cutanés  Idéal = combinaison de anamnèse et image clinique avec soit tests cutanées, soit IgE spécifiques, en combinaison avec tests de provocation

Tests cutanés 8 euro par flacon + aiguilles ( pas de code : 101076) péremption = 4 à 10 mois par flacon habitude d’utiliser la technique pas en cas d’eczéma possibilité de réaction (anaphylactique) sur l’allergène en cas de forte allergie arrêter 5 jours à l’avance les anti- H1 ( Zaditen° : 1 mois) résultat disponible après 10 minutes possibilité de tester plus d’allergènes qu’avec prise de sang

Tests de laboratoire Taux d’IgE total : pas de signification IgG : totalement inutiles : preuve d’un contact, pas d’une allergie IgE spécifiques : 2 techniques : Couillet, NDG Gosselies, Hôpitaux Gilly  : DPC Notre Dame, CHU : Pharmacia CAP (Phadiatop)

Tests cutanés et/ou RAST? WVVH asthme : IgE > tests cutanés (Pharmacia CAP) NHG rhinite allergique : IgE > tests cutanés Recommandation française : tests cutanés> IgE

Quels RAST ? (1) Selon anamnèse : Poussières de maison ? = mélange  NON! Dermatophagoïdes pteronyssimus ( D1) Surtout hivernal (pic en octobre) ? pas forcément : variations inter maisons bcp plus grande que inter saisonnier. Maison humides, bien chaudes et mal aérées

Quels RAST ? (2) Moisissures (selon habitat) : le plus important = Alternaria ( M6) : >50 % dans poussières de matelas et logements humides (France). Cladosporium : rôle clinique de moindre importance : présent dans 60% des habitations des personnes atopiques, hiver comme été ( salle de bains , matelas, murs, plafonds, sommiers, mêmes frigos ! mixture de moisissures ( MP1 ou MX1) = cladosporium, alternaria, penicillinum, aspergillus, (candida) .

Quels RAST ? (3) Pollens d’arbres : le plus fréquent : bouleau (T3) (mars à mai) : allergies croisées avec : autres arbres : noisetier/aulne : janvier/février herbacées aliments : pomme, poire, abricot, nectarine, pèche, kiwi, noix, => syndrome d’allergies orales

Quels RAST ? (4) Pollens d’arbres (suite) : si plaintes précoces (janvier à avril) : mixture précoce (TX5 ou TP5 ) = noisetier(T4) (janvier), aulne(T2) (février), saule (mars à mai), peuplier (mars à mai), orme mixture tardive (TX6 ouTP6) : moindre importance : plutôt demander bouleau

Quels RAST ? (5) Pollen de graminées : le plus fréquent : dactyle (G3) : allergies croisées avec arachide, soja mixture graminées (GP1 ou GX1)

Quels RAST ? (6) Pollen d’herbacées : Importance clinique moindre En cas d’allergie tardive dans l’année (au delà de juillet) Armoise commune (W6) Mélange d’herbacées (WX5 ou SMIX5)

Quels RAST ? (7) Epithélia d’animaux : Le plus important = épithélium de chat (E1) Selon anamnèse : mixture animal (EX1 ou MX1) = chat, cheval, vache, chien

Quels RAST ? (8) Surcoût quand plus que 6 allergènes : 2 euros par demande supplémentaire. En cas de mixture positif : possibilité de savoir à quoi ? oui, mais + > 10 euros!

Quels RAST ? (9) Proposition de demande si allergie estivale : mixture graminées GX1 bouleau T3 mixture arbres TX5 = arbres précoces mixture herbacées WX5 DPT D1 mixture epithelia EX1

Quels RAST ? (10) Allergie non-saisonnière : DPT D1 mixture moisissures MX1 mixture epithelia EX1 ou selon l’animal de compagnie bouleau T3 mixture graminées GX1

La demande type de Dr. Jehaes Dermatophagoides pteronyssinus D1 Bouleau T3 Flouve G1 Armoise commune W6 Chat E1 Chien E2

Rhinite allergique et asthme 15 à 40% des patients avec rhinite allergique ont de l’asthme ; jusqu’à 80 à 90 % de patients atteints d’asthme ont une rhinite allergique ; Chez les enfants : mesures d’éviction peuvent être prises ; atopie = argument supplémentaire pour poser le diagnostic

Asthme : enquête allergologique < 3 ans blanc d’œuf - lait de vache ( arachide, soja, morue, noisette) acariens, chat, chien, autres animaux (blattes), pollens Si + : risque de sensibilisation ultérieure aux allergènes respiratoires. éviction alimentaire pas forcément nécessaire > 3-4 ans : acariens, graminées, arbres, chats et chiens, moisissures, (herbacées, blattes) Adultes : pas en première intention en cas de résistance à la thérapie, en cas de suspicion d’allergie (plaintes saisonnières)

Vrai ou faux? Le taux d’IgE spécifiques permet de dire si la désensibilisation est cliniquement efficace. Les doses d’allergènes employés pour la voie sublinguale sont 50 à 100 fois supérieures à celles utilisées pour la voie sous-cutanée. La désensibilisation sublinguale doit être arrêtée pendant la période pollinique.

Traitement : les étapes A. Eviction allergénique, si possible… B. Symptomatique : 1°) corticoïdes locaux 2°) + anti-H1 locaux et/ou per os N.B. : cromoglycate sodique : par voie oculaire et/ou nasale préventivement chez l’enfant C. Immunothérapie spécifique (ITS) : sous cutanée (ITS/SC) sublinguale (ITS/SL)

ITS : principes & mécanisme Doses progressives d’un extrait d’allergène meilleure tolérance. Lymphocytes B : moins de récepteurs à IgE. Moindre activation des éosinophiles & mastocytes. Restauration capacité lymphocytes régulateurs T : interleukines protectrices.

ITS/SC : indications

ITS/SC : indications Allergies aux venins d’hyménoptères. Allergies aux pollens et acariens : Rhino-conjonctivite Asthme léger à modéré, per annuel ou saisonnier  amélioration : - pollens : 70 à 80% - acariens : 50 à 60% + efficace chez jeunes et si pauci sensibilisation

ITS/SC : schéma (1) Commencer après période allergénique si allergie saisonnière. Concentrations et doses croissantes  dose d’entretien. Pas augmenter si réaction locale > 3 cm. Jamais interrompre brutalement. Réduire de moitié si symptômes gênants en période allergique. 1/3 puis 2/3 dose à chaque nouveau flacon de dose d’entretien.

ITS/SC : schéma (2) Un seul type d’allergène par flacon. Maximum 2 types d’allergènes simultanément, dans 2 flacons différents et dans deux sites d’injection différents (exemple : bouleau + graminées). 3 ans puis évaluer : Si pas mieux  stop Si asymptomatique depuis > 1 an  stop Sinon + 2 ans maximum puis stop (sauf cas particuliers)

ITS/SC : inconvénients Fréquentes consultations. Injections. Coût : 90 € pour 2 flacons. Effets indésirables : souvent bénins, rarement sévères (environ 1 décès/an en GB) : risque (f) concentration, dose unitaire, dose cumulée. sous surveillance médicale x 30 minutes ; corticoïdes, VENTOLIN° et adrénaline à disposition!

Rappel : adrénaline injection SC ou IM : - adulte : 0,5 ml = ½ ampoule - enfant : 0,01 ml/kg à répéter 2x à 10 minutes d’intervalle si besoin

ITS : évaluation Pas possible via IgE spécifiques ni réactivité tests cutanés (sauf hyménoptères).  Critères cliniques uniquement : Scores symptômes Consommation médicamenteuse Persistance effets bénéfiques + années > fin du traitement. Moindre aggravation rhinite  asthme. Moins de nouvelles sensibilisations.

ITS/SL Alternative sure et efficace (OMS 1998). Efficacité et tolérance dans la rhinite allergique (Cochrane Review 2003). Validée dans l’asthme léger à modéré. Mécanisme = ?

ITS/SL : quels allergènes? Validés par RCT : graminées ; bouleau, cyprès, olivier ; pariétaire, ambroisie (sud France) ; acariens. Disponibles mais non validés par RCT : chat, chien ; alternaria, cladosporium ; armoise.

ITS/SL : efficacité Idem que ITS/SC pour pollens bouleau et graminées. Un peu moindre pour acariens. N.B. : modification des symptômes allergiques oropharyngés chez allergiques aux fruits quand désensibilisation au bouleau : 1/3 statu quo, 1/3 amélioration & 1/3 aggravation!

ITS/SL : en pratique Pas avant 5 ans car pas d’étude et nécessité d’une bonne collaboration. Flacon avec bouchon pressoir : 1 dose = 1 pression. 2 minutes sous la langue sans avaler. Puis rincer la bouche >< picotements.

ITS/SL : schéma Flacons 10 puis 100 IR (indice de réactivité) : doses croissantes quotidiennes x 8 jours Flacon 300 IR : dose d’entretien : 8 pressions. x 3 à 5 ans. Acariens : 2x/semaine Pollens : 3x/semaine x 6 mois, dose stable commencer 3 mois < période pollinique

ITS/SL : effets secondaires prurit palatin, œdème labial ou sublingual, douleurs abdominales, diarrhées, N.B. : quasi PAS de réaction anaphylactique (2 décrits à ce jour, avec « soupes »)

ITS/SL : contre indications absolues Maladie auto-immunitaire, déficit immunitaire, traitement immunosuppresseur. Cancer actif. Asthme sévère non contrôlé. Bétabloquants. Lésions persistantes buccales. Moins de 4 ans?

ITS/SL : contre indications relatives Pathologie allergique instable. Plaie buccale aiguë. Soins dentaires actifs. Gingivite avec saignements. Fièvre. Grossesse (pour la phase d’initiation seulement).

ITS/SL : coût 83€ le coffret pour 2 mois  500€/an Remboursements : SNCB : 100% Mut Soc : 25€/an

Vrai ou faux? Le taux d’IgE spécifiques permet de dire si la désensibilisation est cliniquement efficace. = FAUX Les doses d’allergènes employés pour la voie sublinguale sont 50 à 100 fois supérieures à celles utilisées pour la voie sous-cutanée. = VRAI La désensibilisation sublinguale doit être arrêtée pendant la période pollinique.

Evaluation J’ai appris … J’aurais voulu (mieux) savoir… Degré de satisfaction : Sur le fond : .../10 Sur la forme : …/10