Catherine Charron R2 Médecine Interne catcharron@toh.on.ca Examen de la thyroïde Catherine Charron R2 Médecine Interne catcharron@toh.on.ca

Objectifs 3981 Expliquer l’emploi des tests suivants de la fonction thyroïdienne dans la pratique clinique : TSH, T4 libre, T3 libre, thyroglobuline, globulines fixant la thyroxine et les protéines, anticorps antithyroïde (anticorps antithyroperoxydase, immunoglobulines thyréostimulantes, anticorps antithyroglobuline), échographie thyroïdienne, imagerie nucléaire de la thyroïde, fixation de l’iode radioactif, cytoponction de la thyroïde et autres examens de la thyroïde pertinents conformément aux lignes directrices actuelles (tel que le typage génétique). 3983 Décrire les signes, les symptômes et les causes importants de la thyréotoxicose (hyperthyroïdie) et de l’hypothyroïdie. 3984 Présenter les caractéristiques cliniques et les examens diagnostiques utilisés pour distinguer les diverses causes de la thyréotoxicose et de l’hypothyroïdie. 12828 Présenter l’investigation et le diagnostic de la thyréotoxicose et de l’hypothyroïdie.

A. Paramètres biochimiques Thyroglobuline T4 libre T3 libre TSH Globuline fixant la thyroxine Anticorps antithyroïde

TSH - Thyréostimuline Test de première intention pour le dépistage d’une maladie thyroïdienne primaire Sécrétée par par l’hypophyse en réponse à l’hormone thyréotrope (TRH) de l’hypothalamus Rôle: stimuler la sécrétion d’hormones thyroïdiennes (T3,T4 produite par la thyroïde) Normal: 0.3-2.5mUI/L Taux élevé est signe de sous production d’hormones thyroïdiennes (hypothyroïdie) et vice-versa Modulation negative par corticostéroides, dopamine et somatostatine, augmentation par estrogènes

Hormones thyroïdiennes Produites dans la thyroïde à partir de l’iode et la tyrosine Niveau mesuré pour établir l’ampleur du dysfonctionnement thyroïdien On croit que seules les hormones non liées, ou libres, exercent une activité sur les tissus. Cependant, les taux d’hormones thyroïdiennes libres représentent moins de 1 % du taux d’hormones thyroïdiennes total. Taux faible = hypothyroïdie et vice-versa T3 -Triiodothyronine T4 -Thyroxine

T3 - Triiodothyronine Hormone issue de la désiodation de la thyroxine Rôle dans : croissance biologique développement du corps métabolisme, température corporelle et le rythme cardiaque la véritable hormone tyroïdienne : 3-5x plus puissante que la T4 Environ 90 % des hormones thyroïdiennes sont sécrétées sous forme de T4, qui est désiodée en T3 dans les cellules cibles.

T4 -Thyroxine Agit comme une prohormone devant être désiodée en T3 La L-thyroxine ou lévothyroxine (synthroid) est synthétisée en laboratoire comme médicament contre l'hypothyroïdie ou comme traitement à vie en cas de thyroïdectomie.

Thyroglobuline Proteine précurseur des hormones thyroïdiennes (T3, T4) Produite par les cellules folliculaires et stockée dans la substance colloïde Circule à faible concentration Concentration élevée en goitre, thyroïdite, hyperthyroïdie Utilité clinique pour le suivi d’une néoplasie bien différenciée de la thyroïde après chirurgie et 131-I [Tg] élevée ou croissante signifie présence de néoplasie résiduelle ou métastase

Globuline fixant la thyroxine (TBG) Glycoproteine produite par le foie Se fixe aux hormones thyroïdiennes en circulation. Comme la  transthyretine et l’albumine : responsable pour le transport T3 et T4 dans le sang (mais TBG a la plus grande affinité pour T3 & T4) Utile lorsque les hormones thyroïdiennes suggèrent une hypo ou hyperthyroïdie mais que le patient est asymptomatique   Peut être augmentée par estrogène, corticostéroïdes et dysfonction hépatique Thyroxine-binding globulin (TBG) If, for example, the TBG level is high, which can occur when estrogen levels are high, the TBG will bind more thyroid hormone, decreasing the free hormone available in the blood, which leads to stimulation of TSH, and the production of more thyroid hormone. In this case, the total thyroid hormone level will be high. And so, when labeled hormone is added, since TBG is so high, once equilibrium between the binding of endogenous thyroid hormone and the labeled hormone is achieved, less free labeled hormone will be available for uptake into the resin. On the converse, in the presence of corticosteroids, which lower TBG levels, the total thyroid hormone (bound and free) in the blood will be low. Thus, when the labeled hormone is added, since so little TBG is available in the blood, after equilibrium is achieved, only a small portion of it will bind, leaving plenty available for uptake by the resin

Survol biochimique Euthyroïdie Hyper-thyroïdie Hypo-thyroïdie Grossesse Hépatite T4T N T3T TBG T4L T3L TSH

Anticorps antithyroïde La majorité des maladies causant un dysfonctionnement thyroïdien sont d’origine auto-immune. Les anticorps antithyroïdiens sont des protéines sanguines qui réagissent contre certaines des propres protéines du patient (appelées antigènes) dans la thyroïde. Anticorps thyréostimulant: stimule la croissance des cellules thyroïdiennes et la production de quantités excessives d’hormones thyroïdiennes maladie de Graves Anticorps antithyroperoxydase (anti TPO) Empêche la première étape de la biosynthèse des hormones thyroidienne Augmentés dans 90 % des cas Hashimoto et 70 % des cas de maladie de Graves Anticorps antithyroglobuline: Anticorps contre la protein thyroglobulin. Peut mener à la destruction des cellules thryroïdienne Présent dans des cas Hashimoto 3 anticorps que l’ont peut mesurer avec une prise sanguine

Autres investigations B. Architecture échographie thyroïdienne scintigraphie de la thyroïde cytoponction de la thyroïde

Échographie(Ultrason) Technique très sensible qui permet d’établir avec précision la taille et la forme de la glande et des nodules. Certaines caractéristiques des nodules thyroïdiens révélées par échographie peuvent apporter des données supplémentaires sur les risques de malignité. La tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique peuvent également réussir à mettre en évidence les nodules, mais elles sont rarement nécessaires. Dans les nodules plongeants et les goitres multinodulaires, la TDM est utile pour préciser l’extension médiastinale, l’existence d’une compression trachéale ou œsophagienne et, en préopératoire, les rapports vasculaires. Il faut se méfier des injections d’agents de contraste radiographiques iodés, susceptibles de déclencher l’hyperactivité de nodules fonctionnels. La TDM peut être couplée à l’imagerie fonctionnelle scintigraphique en utilisant une caméra hybride SPECT-TDM. L’IRM a l’avantage d’être moins irradiante et de mieux visualiser les rapports vasculaires mais elle est plus coûteuse. Dans les cancers thyroïdiens, la TDM cervicothoracique est utile pour rechercher des adénopathies médiastinales et/ou des nodules parenchymateux lorsqu’il existe une suspicion de récidive (élévation des marqueurs) ou pour suivre l’évolution en cas de localisations secondaires connues.

Scintigraphie Utile dans le diagnostic étiologique des hyperthyroïdies Imagerie de medicine nucléaire. Administration de produit radioactif (surtout technetium mais iode radioactive aussi possible) dont on détecte les rayonnements émis une fois le produit capté par l'organe à examiner. Une fois fixé sur la partie ciblée, le radio pharmaceutique émet les rayons gamma qui sont détectés par une caméra à scintillation

Scintigraphie 1. Hyperthyroïdies Nodule toxique - fixation focalisée Graves- Hyperfixation diffuse, bilatéral et homogène, en présence d’une TSH diminuée Thyroïdites (De Quervain, post-partum, amiodarone et silencieuses)- captage nul se traduisant par une scintigraphie « blanche ». L’inflammation thyroïdienne provoque un relâchement des stocks hormonaux intrathyroïdiens. La TSH est freinée par la rétroaction négative. Il n’existe plus de stimulation thyroïdienne par la TSH et donc plus d’expression du NIS. Goître multihétéronodulaire - alternance de zones fixant (nodules « chauds ») et ne fixant pas le traceur (nodules « froids »). Semblable à Hashimoto – corréler 2. Cancers thyroïdiens – fixation localisée (mets à distance peuvent être vue sur sur scintigraphie du corps entier)

Radio-isotopes Tc99m 123I Avantages Désavantages Organe plus irradiée moins coûteux; rapide capté mais pas organifié; images moins précises intestin; 0.062 mCy/MBq 123I meilleures images plus coûteux; disponibilité parfois problématique; imagerie après 24 h thyroïde; 1.9 mCy/MBq

Thyroïde normale échographie scintigraphie mesure 4 x 2 x 1 cm pèse 15-20 g en Occident échographie scintigraphie

Nodule thyroïdien L’échostructure des nodules peut être liquide, mixte ou solide. a. Échostructure liquide 3 à 10 % des cas, anéchogènes et très rarement cancéreux. Les nodules liquidiens purs à parois fines sont des kystes thyroïdiens. Ils peuvent nécessiter une ponction évacuatrice s’ils sont volumineux et gênants. La ponction peut avoir aussi un intérêt diagnostique pour confirmer le kyste et vérifier sa nature bénigne en cas de parois du kyste un peu épaisses ou de petit bourgeon charnu souvent présent. b. Échostructure mixte Cela concerne 50 % des nodules, remaniés par une composante kystique plus ou moins importante ; les nodules à prédominance kystique (> 50 %) ont un risque de malignité inférieur aux nodules solides. c. Échostructure solide Cela concerne 40 % des nodules dont l’échogénicité peut être : – hypoéchogène (40 à 60 % des nodules). Le cancer thyroïdien se présente comme un nodule solide hypoéchogène dans 55 à 95 % des cas. En revanche, un nodule solide hypoéchogène n’est un cancer que dans 1/3 des cas ; – isoéchogène (3 à 20 % des cas). Son risque de malignité est moins bien documenté (7 à 25 % selon les séries) ; – hyperéchogène (10 à 20 % des nodules). Il est rarement malin (1,3 à 4 %).

Anatomie: goître multi-nodulaire

Scintigraphie Nodule toxique Hyperthyroïdie (Graves) Hyperthyroidie de Graves= augmentation de la captation diffuse, nodule toxique limité au nodule

Cytoponction de la thyroïde Test diagnostique de première intention chez les patients atteints de nodules thyroïdiens (plus de 1 cm) Souvent guidé par ultrason

Cytologie Goître colloïde Lésion microfolliculaire Hashimoto Néoplasie papillaire

Hypo et Hyperthyroïdie

Hypothyroïdie: évaluation Sx Surdité Transpiration Constipation Paresthésies Voix rauque Gain de poids Peau sèche Px Ralentissement des mouvements Réflexes lent Yeux bouffis / gonflés Peau rude Peau froide Lenteur mentale Bradycardie Extrême= coma myxedmateux

Hypothyroïdie: causes Primaire (origine de la thyroïde) Plus commune que centrale Cause #1 Hashimoto (dans les pays ou l’iode est abondante) Carrence en iode est la cause la plus commune dans le monde La carrence et l’excess d’iode peuvent causer une hypothyroïdie: Carrence: (moins de 100mcg par jour) rare en amérique du Nord car on supplémente le sel de table avec l’iode. Excess: peut causer une inhibition de l’organificication de l’iode et la synthèse de T3, T4 mais doivent avoir une maladie thyroidienne soujacente Medicaments: methimazole, propylthiouracil, lithium, amiodarone, ethionamide… Transitoire: post partum, thyroïdectomy subtotale Centrale (hypophyse ou hypothalamus)

Hashimoto maladie auto-immune causant l’inflammation de la thyroïde glande thyroide est attaquée par des processus immuns impliquant une variété de cellules et d'anticorps 2% adultes, jusqu’à 15% femmes plus âgées

Hypothyroïdie: causes Primaire TSH augmenté Maladie d’Hashimoto Ac-anti-TPO Iatrogenique (thyroïdectomie, thérapie radioiodine) Hx d’131I, chirurgie Hypothyroidie congenitale (agenèse, ou dysfonctionnement métabolique) Dépistage à la naissance Thyroidite postpartum Grossesse Médicaments Iode, goîtrogène Maladie infiltrative(hémochromatose, sarcoidoise) Ferritine, Hg Centrale TSH N ou diminué Hypopituitarisme Isolée ou combinée Tumeur hypothalamique Traumatisme

Hyperthyroïdie: Évaluation Sx Px Perte de poids Faiblesse, fatigue Intolérance à la chaleur Transpiration Anxiété et insomnie Palpitations et dyspnée Tremblements Tachycardie Tremblements Faiblesse musculaire Goître (souffle*) Signes oculaires ‘spastiques’ infiltratives* Extrême= tempête thyroidienne

2-Ophtalmopathie de Graves Spécifique à la maladie de Graves 1- Myxedeme prétibiale 2-Ophtalmopathie de Graves Regard fixe Rétraction palpébrale Œdème Proptose Parésie des muscles orbitales Amélioration clinique relativement fréquente Cela est

Hyperthyoïdie: causes production de novo Captation d’iode N ou Maladie de Graves Ac-anti-R-TSH Goitre toxique Nodule autonome Mutation du R-TSH Tumeur hypophysaire TSH-b libération Captation d’iode Thyroïdite sub-aiguë douleur Thyroïdite silencieuse Ac-anti-TPO

Ressources: Thyroid.ca Uptodate Questions?