Critères d’évaluation de l’état nutritionnel

Introduction Pas de « gold standard » But : répertorier les critères et définir leurs limites

Plan Interrogatoire et clinique Signes physiques et anthropométriques Marqueurs biochimiques et biologiques Index nutritionnels Questionnaires alimentaires

Interrogatoire et clinique Recherche de signes carentiels Cutanés Phanériens Muqueux Recherche d’une inflation hydrosodée Examen général

Signes physiques et anthropométriques Généralités Méthodes non invasives et peu coûteuses Dépendent des populations étudiées, peu transposables dans le temps et dans l’espace Indices: poids, taille, IMC, plis cutanés, circonférence brachiale

Poids Comparaison: pas de base de données de la population française Poids idéal: Homme: T(cm)-100-[T(cm-150]/2,5 Femme: T(cm)-100-[T(cm-150]/4 Variation de poids: 100 x [P hab – P actu] / P hab Valeurs seuil:  5% en 1 mois, ou 10% en 6 mois

Taille Non prise comme indicateur de l’état nutritionnel Reste indispensable pour calculer l’IMC

Indice de Quételet ou Indice de Masse Corporelle IMC=P(kg)/T2(m2) Seuils: 35 : obésité grade III 30 à 34,5 : obésité grade II 25 à 29,9 : obésité grade I 18,5 à 24,9 : sujet normal 18,4 à 17 : dénutrition grade I 16,9 à 16 : dénutrition grade II 15,9 à 13 : dénutrition grade III 12,9 à 10 : dénutrition grade IV <10 : dénutrition grade V

Indice de Quételet ou Indice de Masse Corporelle (2) Problème d’évaluation si oedèmes ou déshydratation Association en « U » entre IMC et taux de mortalité

Plis cutanés Double couche de peau et de graisse sous-cutanée Estimation de la masse grasse Facile, peu coûteux, reproductible si examinateur entraîné Tricipital, bicipital, supra-iliaque, sous-scapulaire Seuils Homme : PCT < 10 mm Femme : PCT < 15 mm

Circonférence brachiale Estimation de la masse grasse et de la masse musculaire CMB = CB – ( x PCT) Reproductibilité : opérateur-dépendant Normales : Femme : 20 à 23 cm Homme : 25 à 27 cm

Etude du CLAN Objectif : évaluer CB comme outil de dépistage de malnutrition hospitalière Méthode : étude prospective, 191 patients hospitalisés en médecine ou chirurgie, de mai à octobre 2002 Conclusion : CB<26 cm est un outil de dépistage de la malnutrition hospitalière sensible, spécifique, simple et peu coûteux

Marqueurs biochimiques et biologiques Aucun parfaitement sensible et spécifique, ne peuvent être pris en compte isolément Construction d’index multifactoriels Plus utilisés : protéines de transport plasmatiques d’origine hépatique (reflet de la synthèse protéique) Marqueurs urinaires reflètent le catabolisme protéique

Plasmatiques Albumine Normale : 35-50 g/l Demi-vie 20 jours : inadaptée pour variations nutritionnelles aigües Situations favorisant sa diminution : Sd inflammatoire, IHC, Sd néphrotique, fuites digestives, brûlures Seuil dénutrition : <35 g/l Spécificité peu élevée mais  corrélée à accroissement morbidité et mortalité

Plasmatique Transthyrétine ou préalbumine Normales chez adulte : 250-350 mg/l Demi-vie 2 jours : marqueur de choix pour évaluation renutritions récentes Causes de  : IHC, Sd inflammatoire, jeûne, grossesse, hyperthyroïdie, Sd néphrotique  en cas de : IR, hypothyroïdie, déshydratation, chez l’alcoolique Seuils : dénutrition modérée <100 à 200 mg/l, dénutrition sévère < 100mg/l

Plasmatique Protéine vectrice du rétinol Normales : 45 à 70 mg/l, importantes variations liées au sexe et à l’âge Demi-vie 12H  concentration : chez l’alcoolique, en cas de  filtration glomérulaire Marqueur précoce de la dénutrition, mais dosage complexe

Plasmatique Transferrine Normale : 2 à 4 g/l Demi-vie 8 à 10 j  taux : Sd inflammatoire, IHC, anémie hémolytique, Sd néphrotique  taux : carences martiales, contraception oestrogénique, 3e trimestre grossesse, hépatite aigüe Nombreuses variations physiopathologiques indépendantes de l’état nutritionnel

Plasmatique Insulin-like growth factor-1 Normale très variable, dépend de l’âge et du sexe  taux plasmatiques : hypothyroidie, ttt par oestrogènes  rapide lors de la renutrition Pas d’utilisation en routine, aucun seuil ne peut être proposé

Plasmatique Taux de lymphocytes Dénutrition   maturation lymphocytes,  risque d’infection elle-même facteur de dénutrition Selon Shenkin et al., taux de lymphocytes  1500/mm3, en absence autre perturbation, orienterait vers une dénutrition, mais peu spécifique

Urinaires Créatininurie des 24H Si FR normale, créatininurie reflète la masse musculaire squelettique Normales : Homme : 130 à 210 mol/kg/24H Femme : 120 à 210 mol/kg/24H Créatininurie des 24H/créatininurie attendue en fonction de la taille  excrétion urinaire créatinine témoigne d’une  masse maigre

Urinaires 3 méthyl-histidine Reflète le catabolisme musculaire Valeur étudiée : 3-MH urinaire/ créatininurie,  en cas d’hypercatabolisme, et  dans les dénutritions chroniques Dosage relève de la recherche clinique Peu spé comme indicateur de dénutrition chronique

Index nutritionnels Indicateurs de la dénutrition peu sensibles et peu spécifiques Création de différents index résultant de l’association de marqueurs biochimiques, anthropométriques, et/ou cliniques

Index nutritionnels PINI Protéines de l’inflammation : État nutritionnel : albumine, transthyrétine Inflammation : CRP, orosomucoïde Marqueur de risque d’infection plus qu’un marqueur de la dénutrition [CRP(mg/l)xOro]/[albu(g/l)xTran(mg/l)]

Index nutritionnels PINI (2) Interprétation PINI<1 : patients non infectés 1PINI >10 : risque faible 11PINI >20 : risque modéré 20PINI >30 : risque élevé PINI  30

Index nutritionnels PNI Marqueurs inclus : albumine, transferrinémie, hypersensibilité retardée, PCT Risque d’évolution de complications post-chirurgicales des patients en postopératoire PNI(%) = 158 – 16,6 ALB (g/dl) – 0,78 PCT (mm) – 0,2 TFN (mg/l) – 5,8 HR

Index nutritionnels PNI (2) Interprétation PNI < 30 : risque faible 30  PNI < 60 : risque intermédiaire PNI > 60 : risque élevé Détermine le seuil d’intervention pour une prise en charge nutritionnelle spécifique des patients en préopératoire

Index nutritionnels NRI Indicateurs : albuminémie, % variation poids usuel Détermine les patients dénutris pour un prise en charge nutritionnelle préopératoire, pb interprétation si oedème 1,519xALB(g/l) + 0,417[P actuel/P hab](%)

Index nutritionnels NRI (2) Interprétation NRI > 100 : patients non dénutris 100  NRI > 97,5 : patients faiblement dénutris 97,5  NRI > 83,5 : patients modérément dénutris NRI < 83,5 : patients sévèrement dénutris

Index nutritionnels SGA Anamnèse et clinique (questionnaire) Index subjectif, pas de score numérique calculé Reproductibilité satisfaisante, simple, peu coûteux Nécessite un entraînement

Index nutritionnels MNA Interrogatoire et paramètres anthropométriques simples Évaluation du risque de dénutrition, validé chez les plus de 60 ans Appréciation de l’état nutritionnel 17 à 23,5 points : risque de malnutrition < 17 points : mauvais état nutritionnel

Conclusion Multiplicité de moyens Aucune méthode sensible et spécifique Évaluation clinique irremplaçable, mais ne peut suffire seule sans biologie complémentaire ou mesures anthropométriques Normalité statistique (loi normale) ou normalité clinique (risque morbidité)