NEJM: 2006; 354 :

Introduction « Œdème lésionnel » du SDRA ou ALI (acute lung injury) souvent aggravé par :  ↑ pressions de remplissage et/ou ↓ pression oncotique Prise en charge hémodynamique du SDRA non consensuelles:  Approche « restrictive »: ↓ apports hydrosodés avec ↑ diurèse Bilan entrée / sortie nul ou négatif Pressions de remplissages « basses » Risque de diminution de perfusion périphérique  Approche « libérale »: Bilan entrée / sortie positif Pressions de remplissages « hautes » Risque de non amélioration pulmonaire. But: Evaluer en prospectif, randomisé les risques et bénéfices de chaque approche à la phase initiale du ALI Critère primaire : mortalité à J60

Patients et méthodes Etude prospective randomisée multicentrique sur 20 centres d’Amérique du Nord de Juin 2000 à octobre 2005 Critères d’inclusion:  IOT avec ventilation  PaO2 / FiO2 < 300  Infiltrats alvéolaires bilatéraux à la Rx  Pas de signe d’hypertension auriculaire gauche

Patients et méthodes Critères d’exclusion:  Présence antérieure d’une sonde de Swan  ALI évoluant depuis plus de 48h  Pas de consentement  Maladie chronique sous-jacente affectant survie à court terme, le sevrage ventilatoire ou l’observance du protocole. Procédure:  Randomisation selon groupe « libérale » ou « restrictive »  Randomisation KT veineux central ou Swan  Ventilation (protocolisée selon ARDS Network) débutée à H1 après randomisation.  KT posé dans les 4 heures  Mesures Hémodynamiques toutes les 4 heures pendant 7 jours ou 12 heures après sevrage de la VM

Patients et méthodes Procédure  Observance du protocole évaluée 2 fois / j  Objectifs: Restrictive  PVC < 4 et PAPO < 8 (si pas de choc) Libérale  PVC entre 10 et 14 et PAPO entre 14 et 18 (si pas de choc)  Moyens:

Remplissage libre par cristalloide, albumine ou PDS, volume suivant protocole

Résultats patients examinés 1001 randomisés 503 « restrictive » 498 « libérale »

Résultats Durée moyenne entre critères d’ALI et première instruction : 24 heures lors de la première instruction

Résultats

Défaillance d’organe autre (CV, nerveuse, rénale, hépatique, CIVD) : pas de différence significative entre les 2 groupes.

Résultats mesures réalisées en tout.  75% dans le groupe PAM > 60 avec bonne diurèse et index cardiaque correct  19% en choc, 30% des patients sans choc à l’admission en développe un en cours d’étude  7% autre Thérapeutique  Furosémide (41% vs 10%, p<0,001)  Remplissage (6% vs 15%, p<0,001)  Dobutamine (4% vs 6%, NS)

Résultats Bilan entrées/sorties sur 7 jours  Stratégie restrictive: /- 491 ml  Stratégie libérale: /- 502 ml Patients en choc:  Stratégie restrictive: / ml  Stratégie libérale: /- 922 ml Patients sans choc:  Stratégie restrictive: /- 519 ml  Stratégie libérale: /- 576 ml

Résultats Critères Hémodynamiques:  Pas de différence significative pour l’utilisation d’amines dans les 2 groupes  Pas de différence significative dans l’incidence du choc pendant l’étude dans les 2 groupes Critères Respiratoires:  Meilleurs scores d’atteinte pulmonaire, PPlat et PEEP plus basses dans groupe « restricitve ».  pH, pC02 et PaO2/Fi02 plus élevés dans groupe «restrictive ».

Résultats Critères métaboliques et fonction rénale:  Discrète augmentation des créatinines et urées dans groupe « restrictive » NS  Pas plus de dialyse  ↑ RA, Hb, Albumine  ↑ significative d’alcalose métabolique et hypokaliémie.

Discussion Pas d’avantage sur mortalité à 60 jours MAIS dans l’approche RESTRICTIVE  Diminution du séjour en réa  Diminution de jours sous VM  Pas d’augmentation de défaillance d’organe  Résultats concordant avec autres études Même si comparaisons entre études impossibles devant l’hétérogénéité des mesures Problème: approche « libérale » correspond le plus souvent à la pratique…

Discussion Intérêt du monitorage hémodynamique REGULIER et FREQUENT au cours de l’ALI  par PVC au minimum  Swan au mieux Limites de l’étude  Grand nombre de patients exclus (atteinte pulmonaire chronique sous jacente p.ex.)  30 % des patients au début des mesures ont PAPO > 18 mm Hg…  Effets II non négligeables des diurétiques  surveillance métabolique renforcée  Faisabilité dans vie réelle?...