Les besoins en vitamine D, activité physique et ses risques D Séguy 13 octobre 2015

Conflits d’intérêts Nestlé Clinical Nutrition, Shire, Abbvie Activités de conseil, fonctions de gouvernance, rédaction de rapports Nestlé Clinical Nutrition, Shire, Abbvie Essais cliniques, autres travaux, communications de promotion Alliance 7, Fresenius Kabi France, Lactalis Nutrition Santé, Nestlé Clinical Nutrition, Nutricia Réception de dons sur une association dont je suis responsable Fresenius Kabi France, Lactalis Nutrition Santé, Nestlé Clinical Nutrition, Nutricia

Chutes du sujet âgé (OMS) 28-35% des sujets de plus de 65 ans font 1 chute/an et moins de la moitié la signalent Principale cause de décès accidentels chez le sujet âgé, ou d’hospitalisations pour traumatisme Le coût des chutes en 2020, devrait atteindre 54.9 milliards $ US 90% des fractures de hanches sont liées aux chutes 25% des patients qui se fracturent la hanche au domicile doivent intégrer une EHPAD Le nombre de chutes par lits d’EHPAD et par an est de 2 à 4 Perte de 40% de la masse musculaire entre 20 et 80 ans

Vitesse de marche  0.8 m/s sur 4 m (≥ 5 s pour 4 m) Sarcopènie (Sar - ):  masse µ liée à l’âge 25 ans 63 ans Rosenberg, Am J Clin Nutr 1989 Définition (European Working Group on Sarcopenia in Older People) *  masse musculaire et  force musculaire ou  performance Cruz-Jentoft, Age Ageing 2010 Vitesse de marche  0.8 m/s sur 4 m (≥ 5 s pour 4 m)

Relation faiblesse musculaire et chute Méta-analyse, 13 cohortes prospectives (n=6146, ≥50% de ≥65 ans) * En particulier au niveau des membres inférieurs Moreland. J Am Geriatr Sos 2004

Récepteur musculaire pour la vitamine D Plus de 300 publications depuis 1974 Chez les sujets âgés dont le taux de vitamine D est  *  de la force musculaire *  de la fréquence des chutes Etude nationale nutrition santé 2006-2007 L’insuffisance des 18-74 ans si 25(OH)D2+ D3 < 75 nmol/L (30ng/ml) * 79% des hommes * 81% des femmes

Effet de la vit D sur le muscle du sujet âgé *  fonction musculaire Effet de la vit D sur le muscle du sujet âgé 122 femmes âgées de 85.3 ans en long séjour * Vit D3 800 UI/j + Ca 1200 mg/j vs. Ca 1200 mg/j (ERC, 3 mois) Bischoff, J Bone Miner Res 2003

Vit D3  de 49% le risque de chute Effet de la vit D sur la chute du sujet âgé 122 femmes âgées de 85.3 ans en long séjour Vit D3  de 49% le risque de chute IC 95% 14–71%; p < 0.01 Bischoff, J Bone Miner Res 2003

Méta-analyse: supplt de vit D et chute du sujet âgé Risque de faire au moins 1 chute (26 ERC) * 45 782 sujets * Majorité de femmes âgées Murad, J Clin EndocrinolMetab 2011

Uniquement si poso ≥ 800 UI/j Association fracture de hanche et supplt de vit D HR 70; IC95% (0.58 - 0.86) Méta-analyse (n=31 022) * 11 ECR double insu * Vit D avec ou sans Ca++ * Sujets ≥ 65 ans Bischoff-Ferrari. NEJM 2012 Uniquement si poso ≥ 800 UI/j

Sous-groupes bénéficiaires de vit D ≥ 800 UI/j Bischoff-Ferrari. NEJM 2012

Pour passer des ng/ml au nmol/l il faut x par 2.5 Relation entre taux basal de 25(OH)Vit D et fracture Patients ≥ 65 ans (n = 4383 avec dosage basal) HR =0.63, IC95% (0.46-0.87) HR =0.69, IC95% (0.57-0.84) Bischoff-Ferrari. NEJM 2012 Pour passer des ng/ml au nmol/l il faut x par 2.5

Dosage de la vitamine D Taux de 25(OH) D2 + D3 reflète bien l’imprégnation vitaminique Dosage nécessaire lorsqu’il existe un objectif thérapeutique Nécessiter de connaître la valeur initiale pour adapter le traitement * Exposition solaire nulle ou quasi nulle * Chutes à répétition * Ostéoporose avérée * Maladie favorisant l’ostéoporose * Médicaments inducteurs d’ostéoporose * Pathologie chronique sévère favorisant l’insuffisance et la carence Il paraît licite d’envisager une approche préventive de supplémentation systématique, sans dosage * Chez tous les sujets de 65 ans et plus * Car probabilité d’un déficit en vit D est extrêmement élevée * Et risque de surdosage est quasi nul GRIO. Press Med 2011 Ne pas doser la vit D ne signifie pas ne pas la prescrire

En pratique Dosage de la 25(OH) D2+D3 et non pas 1.25(OH)2D ( en cas d’HPTH) GRIO. Press Med 2011

En pratique En systématique : vitamine D (800 à 1000 UI/j + Ca++ (1 à 1.2 g/j) * Association Vit D/Ca++ (prise quotidienne contraignante) * UVEDOSE 100 000 UI/3 mois + Ca++ en cachet * Ou alimentaire sachant que 300 g de Ca++ correspondent à - 250 ml de lait - 2 yaourts - 300 g de fromage blanc - 60 g de formage à pâte molle (camenbert, brie…) - 30 g de fromage à pâte dure (comté, gouda…) Traitement d’attaque * Si carence (< 10 ng/ml) : 4 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours * Si insuffisance (10 à 20 ng/ml) : 3 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours * Si insuffisance (20 à 30 ng/ml) : 2 prises de 100 000 UI espacées de 15 jours

Encourager l’activité physique

Risque de fracture (qqs)  de 29 % Association fractures et activité physique Méta-analyse, 22 cohortes (n= 1 235 768 pour 14 843 fractures) * Hanche: - 39% * Poignet: - 28% * Vertèbre: NS Risque de fracture (qqs)  de 29 % Qu. J Bone Miner Res 2013

Prévention de l’ostéoporose par l’exercice régulier Des exercices avec mise en charge (porter son propre poids) Marche, danse, montée d’escaliers ou tous les sports où il faut courir et sauter ! Attention natation et le vélo sont bons pour le cœur mais se font en décharge 2. La musculation Poids et haltères, bandes élastiques et appareils de musculation Recommandé 2 à 3 fois par semaine en augmentant l’intensité petit à petit 3. Les exercices pour améliorer la posture Sollicitent les abdominaux, les bras, les épaules et les muscles du tronc Aident à maintenir une bonne posture et à empêcher l’apparition d’un dos voûté 4. Les exercices pour améliorer l’équilibre Aident au maintien de l’équilibre Attention : quand l’équilibre est sollicité, le risque de chute augmente Exercices à réaliser plaçant près d’une chaise, d’un mur ou d’une table (tai chi chuan) 5. Les bienfaits des étirements L’inactivité cause une perte de la flexibilité en vieillissant et réduit l’activité physique Les étirements contribuent à briser ce cercle vicieux tout en améliorant la souplesse Consacrer 5 à 10 minutes aux étirements à la fin de chaque session d’exercice C’est la régularité plus que l’intensité ou la difficulté qui prime

Evaluer les risques avant de délivrer des conseils d’activité physique (AP) Les accidents cardiovasculaires graves sont possibles * En particulier chez les sujets sédentaires * En cas de début par une AP d’intensité élevée sans entrainement * En particulier chez les H de plus de 40 ans et les F de plus de 50 ans Procéder graduellement car les effets 2aires sur l’appareil musculo-squelettique sont les plus fréquentes Contrôle médical obligatoire dans un cadre sportif avec la visite médical de non contre-indication

Il est possible de faire les 30 minutes en plusieurs fois dans la journée, par périodes d’au moins 10 minutes

Ne rien faire est le bonheur des enfants et le malheur des vieux… Victor Hugo