Cas des maladies pituitaires et surrénales Samantha Halman, MD, FRCPC shalman@toh.on.ca

Objectifs Présenter la tableau clinique, le diagnostic différentiel et le traitement d’un prolactinome. Connaître les signes et symptômes courants, le diagnostic et le traitement de la maladie d’Addison. Syndrome de Seehan: panhypopituiarisme – revoir l’hormonothérapie de remplacement

Cas 1 Une jeune fille de 17 ans assiste à la clinique avec sa mère. Elle a subit sa ménarche à 13 ans mais ses menstruations ont arrêtées il y a environ 8 mois. Elle a noté un écoulement laiteux de ses seins, en particulier quand elle est dans le bain. Autrement, elle est en forme et en bonne santé et ne prend pas de médicaments. Son niveau de prolactine est de 2400 mcg / L (normal est moins de 20 mcg / L).

Questions Quelles sont les causes de galactorrhée? Discutez des investigations complémentaires de ses prolactine élevé. Quelles sont les indications pour le traitement de hyperprolactinémie et les modalités de traitement et de suivi?

Galactorrhée

DDx Galactorrhée Physiologique (15%) Grossesse + postpartum Stimulation mammaire / allaitement Sommeil, exercice Lait ‘sorcier’ – chez nouveau-nés (due a la baisse soudaine d’estrogène/progestérone) Néoplasique (15-20%) Prolactinome – ** considérer fortement si aménorrhée Désordre hypothalamique le plus commun Tumeur mixte de la glande pituitaire Carcinome bronchogénique/rénal Lymphome Désordres hypothalamiques-pituitaires (< 10%) Infiltration (TB, sarcoïdose) Résection du tronc pituitaire Sclérose en plaques

DDx Galactorrhée Maladies systémiques (10%) Hypothyroïdie (↓ T4  ↑ TRH  ↑ Prolactine) Défaillance rénale (↓ clairance rénale de prolactine) Cushing Acromégalie Médications (20%) Penser surtout aux inhibiteurs dopaminergiques (eg: antipsychotiques) Estrogènes, SSRI, etc Irritation de la paroi thoracique (soutien-gorge, herpes zoster, dermatite, chirurgie mammaire, chirurgie thoracique) Idiopathique (35%) Ref pour Rx: Medication-induced hyperprolactinemia. Mayo Clin Proc. 2005 Aug;80(8):1050-7.

Investigations Galactorrhée

Investigation Hyperprolactinémie Régulation métabolique de la prolactine: Dopamine (inhibition) TRH (stimulation) Investigations: Histoire cliniques (Rx. Sx néoplasiques/neuro) Examen clinique (déficits neuro, paroi thoracique) Niveau PRL de base Éliminer causes physiologiques (βHCG) Éliminer maladies systémiques (TSH, Cr) Imagerie Dx (IRM) Considérer examen formel du champ visuel

S/Sx d’un prolactinome Direct Galactorrhée Indirect (diminution LH/FSH) Aménorrhée Hypogonadisme (libido, fertilité) Ostéoporose (effet estrogène) Hirsutisme/Acné (DHEAS – direct prolactin byproduct stimulation) Effet de masse Céphalées Défauts de vision périphérique

S/Sx masse pituitaire Compression des structures adjacentes Céphalées Supérieur – chiasme optique Hémianopsie bitemporale Latéral – sinus caverneux (paralysie des NCs) Inferieur – sinus sphénoïde (rhinorrhée) Céphalées

Indications pour traitement Grosseur de l’adénome Macroadénomes (> 1 cm) Microadénomes a croissance rapide Symptômes neurologiques Symptômes d’hyperprolactinémie Hypogonadisme

Modalités de traitement Médical Agonistes dopaminergiques Bromocriptine/cabergoline Très efficace – première ligne Chirurgical Résection transphénoidale Radiation Surtout post-chirugical

Suivi du traitement medical Microadénomes: Après 1 mois de Tx, mesurer niveau de PRL: Si N  continuer dose initiale Si dose pas N  augmenter la dose ou changer d’agent Si aucune réponse après mesures suivantes et/ou intolérance importante  chirurgie. Macroadénomes Augmenter la dose qmois jusqu’a normalisation de la prolactine. Si après un an de Tx a dose fixe (PRL normale) et avec imagerie démontrant une réduction du prolactinome, on peut graduellement diminuer la dose. Si le niveau de prolactine normalise rapidement, habituellement correction de l’hypogonadisme en quelques mois.

Cas # 2 Mme LD est une enseignante de 36 ans. Elle a plusieurs maux de tête. Sa famille note un durcissement de ses traits de visage ces dernières années. Son mari note qu’elle dort mal et ronfle bruyamment la nuit. Elle a du enlever sa bague de mariage quelque mois passés car elle devenait très serrée.

Questions Quelles investigations feriez-vous? Quelles sont les signes et symptômes de l’excès de GH? Quelles sont les complications à long terme? Quelles sont les traitement pour l’acromégalie? Comment suivriez-vous cette patiente?

Acromégalie Augmentation de l’hormone de croissance (GH) Contrôle de GH: + hypothalamus = GHRH (somatocrinine) - hypothalamus = GHIH (somatostatine) Contrôle neural: Physiologiquement, pic 1-4h après le sommeil, surtout chez les enfants Niveaux ↑ avec stress physique et émotionnel Influence métabolique: ↑ par hypoglycémie, source de protéine, famine, insuffisance rénale chronique ↓hyperglycémie, acides gras

Acromégalie Presqu’exclusivement cause par un adénome hypophysaire Sécrétion ectopique très rare

Somatomédines Hormones polypeptidiques sécrétées par le foie avec forte homologie à la pro-insuline. Aussi pituitaire et organes fétaux Médiateurs indispensables à l'action de GH sur les tissus extra-squelettiques. IGF (insulin-like growth factor) IGF-I  sécrétée par le foie et dépend de l'hormone somatotrope Augmentent la croissance du cartilage, la synthèse de protéines, la mitose cellulaire.

Investigations Niveaux GH et IGF-1 de base IGF-1 varie avec l'âge GH varie avec glycémie, sommeil, rythme diurne Test de tolérance au glucose (gold standard) Taux GH 2h après 75g de glucose devrait être moins de 1 ng/mL chez les sujets normaux. Si demeure > 2 ng/mL  acromégalie Check for stature How is the diagnosis acromegaly confirmed? Measurement of both serum GH concentration after a glucose load and GH-dependent circulating molecules, such as IGF-I and IGFBP-3

NB: Gigantisme SEULEMENT si excès de GH avant la puberté

Traitement Chirurgical (presque toujours) Médical (très dispendieux) Si pas curable  médical Médical (très dispendieux) Somatostatin Bromocriptine Antagonists du recepteur GH (Pegvisomant/Somavert) Radiation Peu détruire la glande normale  hypopituitarisme

Suivi Test de tolérance au glucose post chirurgie IGF-1 q3-4 mois initialement MRI q1an pour les 5 ans suivant le Tx Traiter les complications – DM, CV, apnée du sommeil

Cas # 3 Un homme de 68 ans a noté une diminution progressive de sa vision avec la perte de son champ visuel périphérique. Il se plaint de fatigue et d'une capacité réduite pour l'exercice et la perte de la libido au cours de la dernière année. L’examen confirme hémianopsie bitemporale et une perte de poils. L'IRM montre la présence d'une masse hypophysaire de 4 cm et la compression s’étend sur le chiasma optique

Questions Comment est-ce que vous évalueriez sa fonction d’hypophyse? Vos investigations confirment qu'il a hypopituitarisme. Quelles sont les options de traitement disponibles pour la masse de l'hypophyse et hypopituitarisme? Quel est le pronostic pour sa vision et sa fonction hypophysaire? Comment doit-il être suivi?

Perte de fonction Habituellement, il y a une perte sequentielle des hormones pituitaire – GO FIND THE ADENOMA PLEASE

Presentation clinique hypopituitarisme ACTH  insuffisance surrénalienne LH/FSH Enfants: retard de puberté Males – diminution de libido, impotence, azoospermie, alopécie Femmes – aménorrhée, infertilité TSH  hypothyroïdie GH Enfants – petite stature Adultes – pâleur, diminution de la masse musculaire, peu plissée, perte d’énergie Prolactine Allaitement Oxytocin Aucune manifestation ADH Diabète Insipide

Causes www.endotext.org

Syndrome de Sheehan Hypopituitarisme post-partum Nécrose de la glande pituitaire due à la perte sanguine / choc hypovolémique Présentation initiale souvent reliée à l’incapacité d’allaiter Environ 55% des patientes perdent la fonction de toutes les hormones. NB: si non relié à la grossesse = syndrome de Simmonds

Test de stimulation On ne peut pas mesurer les facteurs hypothalamiques. Donner Mesurer Alternative : LHRH, TRH, GHRH, CRH

Hypofonction ACTH TSH LH/FSH GH mesure du cortisol DOIT mesurer T4 (et non TSH) LH/FSH Hommes: testostérone matinal (LH) Femmes: cycle menstruel, LH/FSH (exclure source gonadique), estradiol, test d’administration a la medroxyprogesterone GH Si défaut des autres hormones, surement défaut GH. Peut mesurer IGF-1

Traitement hypopituitarisme

Traitement - Masse Principalement: Risque peri-opératoires Chirurgie Radiation Risque peri-opératoires Insuffisance surrénalienne aigue Diabète insipide

Cas # 4 Un homme âgé de 38 ans se plaint de fatigue et de vertiges au cours des six derniers mois. Il a perdu du poids et souffre de douleurs abdominales intermittentes. À l'examen, sa tension artérielle est faible à 100/80 mm Hg, et il est généralement pigmenté. Il a un cousin qui est diabète du type 1.

Questions Quelles sont les caractéristiques cliniques de la carence en cortisol? Quel est le diagnostic différentiel et cause probable de son insuffisance surrénalienne? Comment qualifieriez-vous d'établir le diagnostic? Vous attendez-vous une quelconque anomalie dans les électrolytes sériques? Quelle gestion et le suivi souhaitez-vous engager?

Maladie d’Addison

DDx Primaire vs secondaire ? Maladie auto-immune Tuberculose Surrénalectomie Autres SIDA Hémorragie surrénalienne Métastases Affections infiltrantes Autres causes rares

Investigations Niveau cortisol + ACTH de base Test de stimulation ACTH HypoNa HyperK Azotémie Hypoglycémie Anémie

Traitement Glucocorticoïdes Minéralocorticoïdes Cortisol / cortisone / prednisone / dexaméthasone Minéralocorticoïdes Fludrocortisone Prévention d'une crise aiguë d'insuffisance surrénalienne : augmenter la dose en situation de stress Education du patient

Cas # 5 M. MP est un homme de 38 ans qui a récemment présenté un trouble du langage transitoire. Il a été par intermittence hypertensif pour 6 ans et décrit des épisodes de peur et de panique. Actuellement, il prend 100 mg d'aténolol / jour, énalapril 20 mg / jour, et furosemide 40 mg / jour. Il assiste à l'examen et sa pression artérielle est enregistré à 170/95 mm / Hg.

Questions Comment pourriez-vous enquêter sur lui pour phéochromocytome possible? Quelle serait la meilleure approche pour son traitement médical? Décrire l'approche de la chirurgie, à supposer qu'il a un phéochromocytome?

Pheochromocytome - investigations ÉPREUVES BIOCHIMIQUES Catécholamines dans l'urine Acide vanilmandélique (AVM) dans l'urine Métanéphrines et normétanéphrines dans l'urine Autres — catécholamines sériques LOCALISATION Tomodensitométrie, IRM Scintigraphie Artériographie Prélèvement de sang veineux

Traitement PREMIÈREMENT Inhibiteur des récepteurs α DEUXIÈMEMENT TROISIÈMEMENT Intervention chirurgicale QUATRIÈMEMENT Médication post-opératoire

CATHÉCOLAMINES Effets sur les organes et les tissus Site Action Récepteur Cardiovasculaire ↑ fréquence et force du myocarde b1 ↑ muscles lisses vasculaires (↑ freq et débit cardiaque, vasoconstriction) a Pulmonaire ↑ bronchodilatation b2 Rénal ↑ libération rénine, b Peau ↑ diaphorèse

Cas # 6 LB a 40 ans et remarque qu’elle gagne du poids, a de l’hirsutisme et une tendance aux ecchymoses. Ces symptômes se sont développés au cours des 3 dernières années. Elle a demandé des conseils sur un certain nombre d'occasions et pense que, après avoir étudié ses symptômes sur internet, qu'elle a le syndrome de Cushing. Un cortisol sérique aléatoire est élevée à 700 nmol / L (normale 250-450 nmol / L)

Questions Comment devrait-elle être étudiée? Quelles sont les caractéristiques cliniques du syndrome de Cushing? Elle aimerait savoir quel traitement elle aura de besoin? Quel est son pronostic?

Cushing – Investigations Première étape — Détermination de l'hypercortisolisme Deuxième étape — Détermination de la cause de l'hypercortisolisme Troisième étape — Tomodensitométrie, IRM de l'hypophyse, des glandes surrénales, du site de production ectopique d'ACTH

Troubles neuropsychiatriques 60–95 Gonades Généralités Obésité 80–95 Hypertension artérielle 75–90 Céphalée 10–50 Peau Pléthore faciale 70–90 Hirsutisme 70–80 Stries 50–70 Ecchymoses 30–70 Troubles neuropsychiatriques 60–95 Gonades Troubles menstruels 75–95 Impuissance ou diminution de la libido 65–95 Appareil musculosquelettique Ostéopénie 75–85 Faiblesse 30–90 Métabolisme Intolérance aux glucose 40–90 Calculs rénaux 15–20

Traitement Dépend de la cause Maladie de cushing Résection hypophysaire – cure 60 – 80 % Radiation – cure 50% Rx – varie

Prognostique Hypercorticolisme  maladies CV, infections, thromboembolisme Très rare de ne pas répondre aux traitement, surtout lorsque combines. Au pire, 100% des patients peuvent être traites par adrénalectomie bilatérale. Pronostique plus pauvre pour syndrome ACTH ectopique ou carcinome.

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