Vieillesse et cancer. Dimensions psychologiques et sociologiques Quelles ressources thérapeutiques pour l’aide psychique aux sujets âgés ? Prescriptions médicamenteuses Thierry Gallarda Centre d’évaluation des troubles psychiques et du vieillissement Service Hospitalo-Universitaire Hôpital Sainte-Anne 7 rue Cabanis, 75 674 Paris cédex 14 t.gallarda@ch-sainte-anne.fr

Editorial du 28ème congrès de la SFPO : « tout est dit ! » S. Dauchy & B. Desclaux (extraits) Un tiers des patients atteints de cancer est âgé aujourd’hui de plus de 75 ans (surmortalité) Quelle place peuvent et doivent prendre psychologues et psychiatres dans le parcours de soins de ces patients âgés ? Comment prendre en compte au mieux les conséquences du vieillissement en termes d’adaptation psychologique à la maladie, mais aussi d’information, de consentement ? Quels soins psychiques proposer ? Comment évaluer au mieux le rapport bénéfice/risque des traitements proposés pour préserver une qualité de vie qui leur convienne ? SFPO, Toulouse, 18/11/11

Mon cadre de travail, mon expérience auprès des personnes âgées Le Centre d’Evaluation des Troubles Psychiques et du Vieillissement de l’hôpital Sainte-Anne dispositif gérontopsychiatrique de recours au sein d’un hôpital spécialisé dans les « maladies mentales et de l’encéphale » + unité ambulatoire de soins somatiques à l’exception des neurosciences (en particulier, la neurochirurgie), autres spécialités « hors les murs  offre d’évaluation diagnostique et thérapeutique centrée autour de «souffrance psychique, vieillissement, cognition, handicap » articulations préférentielles avec la psychiatrie (dispositifs sectoriels ou structures privées) la gériatrie, la neurologie et la médecine générale Position de « semi-candide » SFPO, Toulouse, 18/11/11

Des populations, des approches médicopsychiatriques et des parcours de soins non superposables selon 3 facteurs principaux Age chronologique Expressions symptomatiques variables tant du point de vue du cancer que de la souffrance psychique  young old (65-75), old (75-85), old-old (>85)  « old-old » rarement accueillis en 1ère intention en psychiatrie (profils spécifiques) Déficit cognitif associé  « terra incognita » Antécédent de troubles mentaux Souffrance psychique ou trouble psychique caractérisé (p.ex, EDM) concomitants ou ayant précédé la découverte et la prise en soins du cancer Malades mentaux âgés atteints de cancer (schizophrénies, paranoïas, troubles affectifs bipolaires…) Cadre psychiatrique de soins identifié et fonctionnel (ou à « réactiver ») SFPO, Toulouse, 18/11/11

Quelles représentations ? Représentations du « cancer » (tous âges confondus) : le « plan Cancer » ex: réflexions personnelles autour de l’annonce diagnostique d’un cancer et celle d’une maladie d’Alzheimer Cure, protocole, rémission, espérance de survie… Représentations de la « vieillesse » Représentations des troubles psychiques (dépression) Représentations des psychotropes !! Des hiérarchies de maux :  Ex. « Dr…j’aurais préféré avoir un cancer » (parole de déprimé)  rémission dépressive au cours du traitement du cancer … Représentations de la maladie d’Alzheimer : le « cancer gris » Représentations des trois maux combinés : irreprésentable ! À l’extrême : « vieux fou dément et atteint d’un cancer » Débats éthiques autour de la fin de vie et enjeux de « choix médico-économiques » SFPO, Toulouse, 18/11/11

Représentations de la vieillesse (1) Le risque d’une abomination Fataliste, tu observais en toi l'usure de la machine humaine. "Tu vois, cela, je ne peux plus le faire, et ceci, vois-tu, ça ne marche plus, plus du tout." La litanie de ce que tu appelais tes "misères" me bouleversait. C'est moi qu'elle révoltait. Moi, qui m'étais offert le luxe d'honorer la vieillesse, d'en célébrer, non sans angélisme, la beauté, je me sentais mortifiée, pleine de repentir …./ La souffrance de ce corps chéri, rongé de mille maux, l'usure de ce corps aimé, martyrisé par le temps, me mettaient au désespoir, me torturaient…/ La vieillesse, la vraie, je l'avais devant moi et la trouvais abominable. Noëlle Chatelet, "La dernière leçon", 2004 SFPO, Toulouse, 18/11/11

Noëlle Chatelet, "La dernière Leçon", 2004 Représentations de la vieillesse (2) Mort sociale, mort sans cadavre, tentation du « suicide » Tu répugnais par exemple à appeler un médecin, ou même à abuser de médicaments, parce que, pensais-tu, une très vieille personne, si elle n'est pas partie, doit demeurer là sur la pointe des pieds, en catimini, faire déjà un peu la morte avant de bientôt l'être tout à fait, ne pas importuner de sa présence insistante les plus vivants qu'elle. C'était une question de morale, pour ne pas dire de bon sens. Aussi bien admirais-tu l'exemple de la tradition ancienne de certaines tribus indiennes où on trouvait juste que, se sachant parvenue à l'âge où elle pourrait bien devenir un poids pour ses proches, l'aïeule s'en aille mourir discrètement au fond de la forêt, aux premiers flocons de neige. » Noëlle Chatelet, "La dernière Leçon", 2004 SFPO, Toulouse, 18/11/11

Représentations de la dépression de la personne âgée « After seventy years, all is trouble and sorrow » R.Burton, Anatomie de la mélancolie, 1621 « Dépression » est souvent entendu dans le sens «désespoir existentiel » et non «maladie dépressive». Sont amalgamés l’éprouvé du tragique de l’existence et une condition pathologique qui relève de la médecine. Dans son abord de la maladie dépressive, le médecin doit éviter l’indifférenciation entre ce qu’il perçoit comme une condition existentielle, « être devenu un vieillard » et les symptômes d’un état pathologique, « souffrir d’un état dépressif » au risque de deux impasses : l’abstention thérapeutique dans des états dépressifs sévères ; la médicalisation et le risque de prescription en excès face à des plaintes ou des modifications comportementales, en dehors de tout processus pathologique . SFPO, Toulouse, 18/11/11

Nosographie des états dépressif et choix thérapeutiques Les auteurs de la CIM 10 comme ceux du DSM IV-R ont identifié neuf symptômes cardinaux dans leur définition de l’épisode dépressif majeur. Ces critères diagnostiques requièrent la présence minimale de cinq d’entre eux, parmi lesquels obligatoirement l’humeur dépressive ou la perte d’intérêt ou de plaisir. Le diagnostic d’épisode dépressif organique est posé uniquement lorsqu’il existe une présomption de causalité directe entre une affection cérébrale ou une autre affection physique et un trouble associant une modification de l’humeur à une altération globale du niveau d’activité. Le trouble de l’humeur doit survenir à la suite du facteur organique présumé et ne pas constituer une réaction émotionnelle du patient à la présence du trouble cérébral organique. Le trouble dysthymique est défini par l’association d’une humeur dépressive chronique, pendant au moins deux ans et d’au moins trois symptômes au sein d’une liste. La comorbidité avec une situation médicale chronique est fréquente. Le trouble de l’adaptation avec humeur dépressive désigne un état de détresse et de perturbation émotionnelle qui survient dans le mois suivant une période d’adaptation à un changement existentiel ou à un événement stressant et ne persiste guère au-delà de 6 mois. L’entité « dépression mineure » n’est pas individualisée par les auteurs de la CIM10. A un âge avancé, dépression majeure et dépression mineure partagent des facteurs de risque, la dépression mineure étant elle-même un facteur de risque de dépression majeure. Leur retentissement fonctionnel est souvent équivalent. L’utilisation du terme « dépression subsyndromique » est associée à un certain flou : elle renvoit tantôt à des situations où le nombre de symptômes dépressifs est insuffisant pour remplir les critères de définition des troubles dépressifs (trouble dépressif majeur ou dysthymique), tantôt est synonyme de dépression mineure.

Critères de l’épisode dépressif majeur (DSMIV-R) (1) A. Au moins cinq des symptômes suivants doivent avoir été présents pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir représenté un changement par rapport au fonctionnement antérieur ; au moins un des symptômes est soit (1) une humeur dépressive, soit (2) une perte d’intérêt ou de plaisir. (1) Humeur dépressive présente pratiquement toute la journée, presque tous les jours, signalée par le sujet (p.ex, se sent triste ou vide) ou observée par les autres (p.ex, pleure) (2) Diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou presque toutes les activités pratiquement toute la journée, presque tous les jours. (3) Perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, ou diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours. (4) Insomnie ou hypersomnie presque tous les jours. (5) Agitation ou ralentissement psychomoteur presque tous les jours (6) Fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours (7) Sentiment de dévalorisation ou culpabilité excessive ou inappropriée (qui peut être délirante) presque tous les jours (8) Diminution de l’aptitude à penser ou à se concentrer ou indécision presque tous les jours (signalée par le sujet ou observée par les autres) (9) Pensées de mort récurrentes (pas seulement une peur de mourir), idées suicidaires récurrentes sans plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se suicider SFPO, Toulouse, 18/11/11

Critères de l’épisode dépressif majeur (DSMIV-R) (2) B. Les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte. C. Les symptômes induisent une souffrance cliniquement significative ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans d’autres domaines importants. D. Les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques directs d’une substance (p.ex., une substance donnant lieu à abus, un médicament*) ou une affection médicale générale (p.ex., hypothyroïdie). E. Les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil, c’est à dire après la mort d’un être cher, lorsque les symptômes persistent pendant plus de deux mois ou s’accompagnent d’une altération marquée du fonctionnement, de préoccupations morbides de dévalorisation, d’idées suicidaires, de symptômes psychotiques ou d’un ralentissement psychomoteur * chimiothérapies SFPO, Toulouse, 18/11/11

Notion de « symptômes somatiques » (CIM 10) Les symptômes somatiques les plus typiques sont : une diminution de l’intérêt ou du plaisir pour les activités habituellement agréables un manque de réactivité émotionnelle à des événements ou à des circonstances habituellement agréables un réveil matinal précoce (au moins deux heures avant l’heure habituelle) une dépression plus marquée le matin des éléments objectifs en faveur d’un ralentissement psychomoteur ou d’une agitation psychomotrice marqués une perte marquée d’appétit une perte de poids (souvent définie comme une perte d’au moins 5% du poids corporel au cours du dernier mois) une diminution marquée de la libido Au moins quatre des symptômes précédents doivent être présents pour un diagnostic de syndrome somatique SFPO, Toulouse, 18/11/11

Sensations paresthésiques mal définies Fatigue Dyspnée Chevauchement entre les symptômes de la dépression et ceux du cancer et/ou de ses thérapeutiques chez une personne âgée Symptômes somatiques Douleur Sensations paresthésiques mal définies Fatigue Dyspnée Anorexie (dénutrition) Constipation Instabilité émotionnelle (corticoïdes) Insomnie Symptômes psychiques Idées de mort (cf dépression / désespoir) Suicide (cf items « mieux vaudrait être mort ») SFPO, Toulouse, 18/11/11

Comment identifier un EDM chez un patient présentant une comorbidité avec une affection somatique ? (DSMIV-R) Les auteurs du DSMIV préconisent de rechercher une étiologie médicale des symptômes dépressifs. Face à une anorexie sévère par exemple, le clinicien est engagé à éliminer une origine somatique avant de poser un diagnostic d’épisode dépressif majeur. Cette démarche étiologique théorique bute fréquemment sur la complexité des situations cliniques. Elle explique partiellement la variabilité des taux de prévalence de la dépression en fonction des études. L’interrogatoire du patient doit être orienté afin d’attribuer le symptôme à son affection causale.  La formulation des questions est tout aussi importante dans cet objectif. Interroger une personne âgée à mobilité réduite ou intolérante à l’exercice physique sur une sensation de perte d’énergie a moins de signification que lui demander si elle se sent fatiguée en permanence, même lorsqu’elle est au repos. Lorsque le patient y consent et que cela est possible, l’entretien avec un membre de l’entourage proche est essentiel.  Il permet l’anamnèse d’épisodes dépressifs antérieurs, parfois très anciens, oubliés ou volontairement tus par le patient, qui orientent vers un diagnostic de trouble dépressif récurrent devant des tableaux atypiques.  Il favorise surtout la mise en évidence d’une rupture marquée du fonctionnement du patient par rapport à son fonctionnement antérieur. Une dégradation brutale du fonctionnement, en quelques jours ou semaines, en l’absence d’accident somatique concomitant, oriente vers une origine dépressive et incite à la recherche de symptômes actuels ou antérieurs de dépression. SFPO, Toulouse, 18/11/11

Particularités sémiologiques de la dépression avec l’avancée en âge (Baldwin, 2008 ; Gallarda, 2009) Moindre verbalisation d’un sentiment de tristesse Somatisations ou plaintes somatiques dont l’intensité apparaît disproportionnée (p. exemple, fatigue, constipation, dyspnée…) Syndromes douloureux inexpliqués (glossodynies, paresthésies…) Symptômes d’allure névrotique d’installation récente, sans antécédent de ce type Geste auto-agressif (incluant les gestes ne présentant pas de caractère de gravité au sens médical) Comportements perturbateurs (refus alimentaires, incontinence avec urination et défécation dans la plupart des lieux à l’exclusion des toilettes, cris, comportements agressifs) Accentuation des traits de la personnalité pré-morbide (notamment histrionique et paranoïaque) Installation tardive d’une dépendance à l’alcool Plainte envahissante autour d’une solitude qui était jusqu’à alors parfaitement assumée (pouvant s’accompagner d’une demande de placement inattendue en institution) Syndrome dyséxécutif de la dépression, syndrome démentiel de la dépression, pseudo-démence dépressive Dépression évoluant dans le contexte d’une démence diagnostiquée

et les moyens d’y parvenir ? Quels sont les objectifs de la prise en charge de la dépression et les moyens d’y parvenir ? OBJECTIFS MODALITES Réduction du risque suicidaire (actif ou « passif) Evaluation initiale et régulière du risque Consultation rapide d’un spécialiste en cas d’urgence Rémission des symptômes dépressifs Instauration d’un traitement adéquat (antidépresseur et/ou psychothérapie) Délivrer au patient et à son entourage une information claire et précise sur les symptômes de la dépression, son traitement et son évolution Aider le patient à retrouver un fonctionnement optimal le plus rapidement possible Mettre en place des aides pour les activités de la vie quotidienne Favoriser l’accès aux services sociaux et/ou aux organismes susceptibles de mettre en place un dispositif d’aide Traiter le patient dans sa globalité (en incluant le traitement des affections somatiques) • Traiter les comorbidités somatiques • Diminuer le handicap lié à une altération des fonctions sensorielles, à une diminution de la mobilité ou aux symptômes d’une maladie chronique • Faire une synthèse des spécialités médicamenteuses prescrites et en interrompre certaines lorsque leur indication est contestable Prévention de la rechute et de la récidive • Informer le patient sur la nécessité de poursuivre le traitement antidépresseur après la guérison et sur les symptômes indicateurs d’une rechute dépressive • Traitement de consolidation • Traitement de maintenance (ou de prévention des récidives)

Facteurs de risque de suicide chez le sujet âgé (d’après Katona et al, 1997) Vécu d’impuissance Sentiment de désespoir Sentiment de culpabilité Anhédonie marquée Antécédent de geste auto-agressif Installation récente d’un abus d’alcool, en particulier dans un contexte d’isolement social et de « perte » au sens général du terme Maladie physique associée (patients alités, détournant la tête vers le mur de leur chambre) Sensation douloureuse non contrôlée Désir de mourir apparaissant rationnel Anxiété sévère, attaques de panique (1) Katona et al. The symptomatology of depression in the elderly. Int Clin Psychopharmacology. 1997. SFPO, Toulouse, 18/11/11

Stratégies thérapeutiques antidépressives (phase aiguë) Après 4 semaines de traitement : En l’absence de réponse (< 30% de réduction symptomatique sur une échelle de dépression) : - Augmenter la dose jusqu’à la posologie optimale recommandée - Changer d’antidépresseur (au cas où la posologie optimale recommandée a été atteinte) En cas de réponse partielle : - Poursuivre le traitement et en réévaluer l’efficacité après 2 à 4 semaines. A l’issue des 8 semaines de traitement, en cas d’amélioration supplémentaire minime - Potentialiser le traitement antidépresseur avec un médicament (sels de Li, Thyroxine…) ou une intervention psychologique - Envisager une association d’antidépresseurs A tous les stades, envisager l’électro-convulsivothérapie (place de la r-TMS ?) SFPO, Toulouse, 18/11/11

Comment arriver à une véritable alliance thérapeutique Comment arriver à une véritable alliance thérapeutique ? 2 axes prioritaires, étroitement liés 1er axe : des représentations générales au travail d’élaboration et de lien Comprendre quelle est la représentation du patient de la et de sa dépression (et de la vieillesse et du cancer…) Comprendre quelle est la représentation de la dépression (et de celle du patient) de l’entourage proche et/ou des soignants (en institution) Fournir des explications sur ce qu’est la dépression et sur ce qu’elle n’est pas (par exemple, un état affectif inhérent à l’avancée en âge et/ou au cancer, une faiblesse de caractère, une inclination à la paresse…) Apporter des éclaircissements sur l’origine des symptômes dépressifs (par exemple, lorsqu’ils sont exclusivement attribués au système cardiovasculaire, au fonctionnement digestif, aux émonctoires ou à l’oreille interne !…)  complexité …accrue chez un patient atteint de cancer 2ème axe : le contrat thérapeutique « de confiance » Expliquer brièvement (mais avec clarté) les principaux effets latéraux et indésirables des ATDs Donner des informations sur le délai d’action des ATDs S’entendre clairement sur les axes d’une stratégie thérapeutique (médicaments, ECT, rTMS, psychothérapie…) Avec l’accord du patient, favoriser l’implication des membres de la famille et des aidants familiaux ou institutionnels SFPO, Toulouse, 18/11/11

Quelles sont les situations justifiant un avis psychiatrique Quelles sont les situations justifiant un avis psychiatrique ? (Gallarda & Loo, 2009) La présence de troubles cognitifs marqués accroît la difficulté du diagnostic de dépression : il existe une doute diagnostique sur l’éventualité d’une démence associée. Le degré de difficulté …s’accroît avec le nombre de comorbidités (cancer) L’épisode dépressif présente des indices cliniques de sévérité : - association à des symptômes psychotiques - présence d’idées suicidaires - comportements mettant en péril la santé physique (anorexie sévère voire refus alimentaire et/ou hydrique, interruption de thérapeutiques médicales…) La stratégie thérapeutique habituelle doit être modulée en raison de comorbidités somatiques multiples élevant le risque iatrogénique Deux séquences thérapeutiques d’antidépresseurs bien conduites se sont soldées par un échec SFPO, Toulouse, 18/11/11

Mode d’action principal Effets secondaires les plus fréquents Antidépresseur Mode d’action principal Effets secondaires les plus fréquents Posologie initiale (mg) Posologie quotidienne moyenne (mg) Citalopram 5HT Nausées et vomissements, dyspepsie, douleurs abdominales, diarrhée, céphalées, effets sur la libido 20 20-40 Escitalopram Identiques à ceux du citalopram 5 10 Sertraline 50 50-150 Fluoxétine Identiques à ceux du citalopram mais insomnie et agitation sont plus fréquemment observées Paroxétine Identiques à ceux du citalopram mais somnolence et effets anticholinergiques ont été rapportés Fluvoxamine Identiques à ceux du citalopram mais les nausées sont plus fréquemment rapportées 50-100 100-200 Moclobémide IMAO Troubles du sommeil, nausées, agitation 300 300-400

Antidépresseur Mode d’action principal Effets secondaires les plus fréquents Posologie initiale (mg) Venlafaxine NA 5HT Nausées, insomnie, vertiges, sécheresse buccale, somnolence, élévation et diminution de la pression artérielle 75 150 Minalcipran NA 5 HT 100 100-200 Duloxétine Nausées, insomnie, vertiges 30 60 Mirtazapine Blocage alpha 2 Antagoniste sélectif des récepteurs 5HT2 et 5HT3 Augmentation de l’appétit, prise de poids, somnolence, céphalées Miansérine Alpha 2 somnolence 30-90 Agomélatine mélatoninergique nausées 25 Tianeptine 5HT ++ gastralgies, insomnie ou somnolence Amitriptyline 5HT++ NA+ Somnolence, effets anticholinergiques, hypotension orthostatique, tachycardie/arrythmie 25-50 75-100 Clomipramine 5HT ++ NA+ Identiques à ceux de l’amitripyline mais moindre somnolence Imipramine NA++, 5HT+ Identiques à ceux de l’amitriptyline mais moindre somnolence

Quelques messages…personnels Oncogériatrie, psychogériatrie, gérontopsychiatrie : mêmes difficiles combats où se voit sollicitée la Vocation médicale dans sa dimension la plus sacerdotale ! Cliniques de la complexité Préfigurations de la médecine de demain Mais cette médecine publique alliant humanisme et technologie pourra t-elle résister aux enjeux médico-économiques sans évolution sociétale majeure ? SFPO, Toulouse, 18/11/11

Merci pour votre attention ! SFPO, Toulouse, 18/11/11