Stratégies Thérapeutiques de la Polyarthrite Rhumatoïde (STPR) Club Rhumatismes et Inflammation Société Française de Rhumatologie

 Groupe STPR / CRI M de Bandt, JM Berthelot, A. Cantagrel, B. Combe, B. Fautrel, RM Flipo, F. Guillemin, C. Jorgensen, F. Lioté, JF Maillefert, O. Meyer, A. Saraux, D Wendling et X. Le Loët, animateur. avec le soutien logistique du laboratoire AVENTIS

 OBJECTIF « mettre au point un outil pratique destiné aux rhumatologues français, visant à les guider au quotidien pour le choix le plus adéquat d ’un traitement de fond d’une polyarthrite rhumatoïde (séquences 1, 2 …) »

 ETAPES DU TRAVAIL 1 - analyse critique de la littérature consacrée aux traitements de fond (Rouen - juin 2002) Rev. Rhum. 2002, supp 2 ; 69 : 21-100 2 - informations prises en compte par le prescripteur pour choisir un traitement de fond (Paris - novembre 2002). 3 - proposition d’un guide pratique des stratégies des traitements de fond : avis d’experts.

Y A-T-IL des RECOMMANDATIONS OFFICIELLES ?  Recommandations du Collège Américain de Rhumatologie Arthritis Rheum 1996 ; 39 : 713-22 Arthritis Rheum 2002 ; 46 : 328-46

 recommandations ACR 2002 (1) . PR au début : . « peu sévère » : OH chloroquine ou SZP . « plus sévère » : MTX seul ou association . Puis : sans MTX préalable MTX autre association monothérapie

 recommandations ACR 2002 (2) MTX réponse partielle (25 mg/s) ou intolérance autre monothérapie association biothérapie monothérapie association

 Etape 1 : rappel Quels traitements efficaces sur les plans clinique ET structural ? . (hydroxy) chloroquine . azathioprine . sels d’or . ciclosporine . auranofine . méthotrexate . d-pénicillamine . léflunomide . tiopronine . anti-TNF a . salazopyrine . anakinra discussion

 Etape 2 : Inventaire des informations guidant le choix du prescripteur . analyse de 10 dossiers : « inventaire partiel » . complément d’inventaire : avis de 12 experts  « inventaire exhaustif » . sélection des « informations pertinentes » face à une PR de diagnostic certain, récente (< 6 mois), non traitée : . 3 tours successifs . méthode Delphi : seuil  75%

« Inventaire présumé exhaustif »

Critères : oui non Critères : oui non . sexe - infection . âge - néoplasie . statut familial Pathologies associées à préciser . enfant(s) . pertinents, en général . désir d’enfant dans l’année . pertinents, en détail : . niveau socio-culturel - status foie . profession - status rein . sport - amylose . tabac - diabète sucré . ménopause - sinusite chronique . contraception - HTA Antécédents . ancienneté rhumatisme . pertinents, en général . asthénie globale . pertinents, en détail : . douleur globale - intolérance médicament. . raideur matinale - intolérance trait. de fond . réveils nocturnes - tuberculose . nbre articulations douloureuses - diabète sucré . nbre articulations gonflées - pulmonaires . topographie articulations

Critères : oui non Critères : oui non . retentissement fonctionnel (HAQ) . anticorps antinucléaires . manifestations extra-articulaires : . spécificité des AAN : anti DNA natif - vascularite . sérologies hépatite B, C - rares … . sérologies CMV, parvovirus . évaluation globale sévérité méd. . dosage pondéral Ig . évaluation globale sévérité patient . HLA DRB 1 . nbre érosions et pincements . bandelette urinaire (protéines, GR, GB) . topographie . acceptation traitement par malade . biologie : VS (mm 1ère heure) . acceptation patient risque thérapeutique . CRP (mg/l) . albuminémie . globules blancs ; PNN . alcool . hémoglobine . possibilité médecin à assurer le suivi . plaquettes . capacité patient à faire suivi rigoureux . TGO / TGP . caractère astreignant de surveillance . phosphatases alcalines . libellé d ’AMM . créatinine . médicaments associés . facteurs rhumatoïdes . poids/ taille / index de masse corporelle . AKA, APF, anti CCP

merci . de cocher sur les formulaires . d’ajouter vos propositions + + Critères oui non . possibilité ou non de combinaisons . radio thorax (bilan initial) . rapidité d’action du traitement . causes d’arrêt traitements de fond antérieurs . traitements associés merci . de cocher sur les formulaires . d’ajouter vos propositions + +

 informations sélectionnées par les 12 experts . âge . éval. glob. sévérité patient . désir d’enfant dans l’année . nbre érosions et pincements . ménopause . biologie : VS (mm 1ère heure) . contraception . CRP (mg/l) . antécédents . NFS, plaquettes . comorbidité . TGO / TGP . ancienneté rhumatisme . créatinine . douleur globale . bandelette urinaire (protéines, GR, GB) . raideur matinale . acceptation traitement par malade . réveils nocturnes . acceptation par patient risque thérapeutique . nbre d’articulations douloureuses . efficacité RX potentielle du traitement . nbre d’articulations gonflées . médicaments associés . pression artérielle . radio thorax (bilan initial) . retentissement fonctionnel (HAQ) . expérience personnelle du praticien . manifestations extra-articulaires . éval. glob. sévérité médecin

 1er domaine : ACTIVITE de la MALADIE . N articulations douloureuses DAS, ACR . N articulations gonflées DAS, ACR . éval. glob. sévérité patient DAS, ACR . éval. glob. sévérité médecin ACR . intensité globale douleur ACR . dérouillage matinal . réveils nocturnes . manifestations extra-articulaires . retentissement fonctionnel ACR . VS / CRP DAS, ACR

 1er domaine : ACTIVITE de la MALADIE . RAPPEL (1) : DAS 28 : DAS 28 = 0,56 x  n art. doul/28 + 0,28  n art. gonfl/28 + 0,7 x Ln (VS) + 0,014 (éval. glob. patient)

 1er domaine : ACTIVITE de la MALADIE . RAPPEL (2) : ACR 20 (50, 70) : . réduction d’au moins 20% du nombre d’artic. douloureuses ET . réduction d’au moins 20% du nombre d’artic. gonflées . amélioration d’au moins 20% de 3 des paramètres suivants : . douleur globale . évaluation globale patient . évaluation globale médecin . retentissement fonctionnel . inflammation biologique

 2ème domaine : PRONOSTIC (PRESUME) STRUCTURAL ? . manifestations extra-articulaires . retentissement fonctionnel . CRP / VS . dommage structural déjà présent le facteur rhumatoïde non sélectionné par les experts

 3ème domaine : CARACTERISTIQUES PATIENT . données démographiques : âge, sexe . status hormonal : ménopause, contraception . comorbidité : . pression artérielle . foie, rein, poumon (radio) . hémogramme . médicaments associés. . souhaits patients : . désir d’enfant dans l’année . acceptation du traitement : contraintes administration . acceptation du traitement : contraintes surveillance . acceptation du traitement : effets indésirables

 4ème domaine : CARACTERISTIQUES du MEDICAMENT . rapidité d’action du traitement . efficacité structurale potentielle du traitement . interaction avec médicaments associés

 5ème domaine : CARACTERISTIQUES du MEDECIN . expérience personnelle du médecin

caractéristiques patient : Inventaire des informations guidant le choix : 5 domaines : activité maladie DAS, ACR pronostic présumé dommage structural caractéristiques patient : comorbidité, choix ... caractéristiques médicament ... caractéristiques médecin ...

 POURSUITE du PROJET ... . 3ème étape : guide pratique des stratégie des traitements de fond de la PR à l’année prochaine !