ASTHME ASTHME ET GROSSESSE

ASTHME: Définition Obstruction des bronches, diffuse, induite par une contraction du muscle lisse bronchique Partiellement ou totalement réversible Spontanément ou sous l’action d’un traitement

ASTHME: Formes cliniques La crise d’asthme (1) Début brutal avec ou sans prodromes Volontiers nocturne Dyspnée expiratoire sifflante Ex.: sibilants +/- ronchi Fin progressive avec toux et expectoration Gaz du sang: hypoxie avec hypocapnie

ASTHME: Formes cliniques crise d’asthme ( 2 ): FACTEURS FAVORISANTS: Infections (virales ou bactériennes) Irritants bronchiques ( pollution atm., dom. Prof., tabac, odeurs fortes…) Exposition allergénique Effort, froid, rire… Rhinite Reflux gastro-œsophagien Iatrogène (Aspirine, bétabloquants…) Alimentaire (colorants, conservateurs+++) Hormonaux Psychogène, stress… Sevrage thérapeutique +++

ASTHME: Formes Cliniques Asthme instable (« attaque d’asthme ») Aggravation en quelques jours de l’asthme Augmentation de la fréquence des crises Augmentation de la gravité des crises Augmentation de la consommation de béta2+CA Resistance au traitement Intervalle libre de plus en plus court Diminution progressive de DEP RECHERCHER UN FACTEUR FAVORISANT+++ (=> Sevrage thérapeutique+++) RISQUE D’ASTHME AIGU GRAVE

ASTHME: Formes cliniques Asthme Aigu Grave (état de mal asthmatique) TOUTE CRISE D’ASTHME PROLONGEE, SEVERE, REBELLE AU TRAITEMENT HABITUEL (Urgence vitale (2000 morts par an = 5 à 10% des AAG) SIGNES DE GRAVITE D’UNE CRISE D’ASTHME AIGU GRAVE: Difficultés à parler et/ou à tousser Orthopnée Sueurs Cyanose FR > 30 / mn FC > 120/ mn DEP < 150 l/ mn Tirage Disparition des sibilants Et du murmure vésiculaire Encéphalopathie respiratoires (agitation, confusion, anxiété…) Gaz du sang: normocapnie ou hypercapnie

ASTHME: Éléments du bilan PRESENTATION CLINIQUE EXPLORATION FONCTIONELLES RESPIRATOIRES DIAGNOSTIC POSITIF * Test aux bronchodilatateurs TVO réversible * Test à la métacholine Si EFR normale mais forte suspicion EVALUATION DE LA SEVERITE DE L’ASTHME SURVEILLANCE EVOLUTIVE BILAN ALLERGOLOGIQUE RADIO DU THORAX ET DES SINUS

EFR: Trouble obstructif réversible (VEMS /CV < 70 %) REVERSIBLE (= gain du VEMS après béta2*+ > 12% ET > 200ml )

ASTHME: Éléments du bilan PRESENTATION CLINIQUE EXPLORATION FONCTIONELLES RESPIRATOIRES DIAGNOSTIC POSITIF * Test aux bronchodilatateurs TVO réversible * Test à la métacholine Si EFR normale mais forte suspicion EVALUATION DE LA SEVERITE DE L’ASTHME SURVEILLANCE EVOLUTIVE BILAN ALLERGOLOGIQUE RADIO DU THORAX ET DES SINUS

ASTHME: Classification (d’après GINA) STADE 1 Intermittent Symptômes rares : diurnes< 1/sem. nocturnes < 2/mois Exacerbations rares et brèves VEMS ou DEP > 80% Variabilité jour. < 20% STADE 2 Persistant léger Symptômes : diurnes >1/sem. et < 1/j Nocturnes > 2 /mois et < 1/sem. Exacerbations pouvant affecter activités et sommeil VEMS ou DEP > 80% variabilité < 20-30% STADE 3 Persistant modéré Symptômes: diurnes > 1/jours Nocturnes > 1/ sem. Exacerbations affectant activités et sommeil Beta2+CA quotidien VEMS ou DEP 60-80% variabilité jour > 30% STADE 4 Persistant sévère Symptômes: diurnes > 1/j et nocturnes fréquents Limitation des activités VEMS ou DEP < 60% variabilité jour. > 30%

ASTHME: Les traitements Corticoïdes: inhalés: Becotide250*, Pulmicort*, Flixotide*, Novopulmon*… Oraux: Solupred*, Cortancyl*, Médrol*… Injectables: Solumédrol*, célestène… Béta2mimétiques courte action: Inhalés: Ventoline*, Bricanyl*, Airomir*, Ventilastin*… Nébulisés: Ventoline*, Bricanyl*. Injectables (SC ou IV): Ventoline*, Bricanyl*. Béta2mimétiques longue action: Foradil*,Formoair*,Sérévent* Associations fixes: Sérétide*, Symbicort*, Innovair*… Antileucotriènes : Singulair*. antiIgE: Xolair* (asthme allergique sévère) Autres: Atrovent nébulisé*, les théophyllines, zaditen*…

ASTHME: Traitement de la crise 2 bouffées de béta2+ de courte action tous les quart d’heure jusque sédation de la crise, sans dépasser 8 bouffées Si échec après 1 heure soit 8 bouffées => Auto-injection SC d’un Béta2+ CA (ou mieux nébulisation(s) de bricanyl + atrovent) et avis médical d’urgence Succès = DEP > 80% et SaO2 > 95 %: Retour au domicile Réévaluation précoce, prise en charge des facteurs aggravants , intensification thérapeutique transitoire ( corticothérapie per os, ABth.….) HOSPITALISATION Echec = AAG USI: Nébulisations, Oxygénothérapie, Corticothérapie IV VNI, VM…

ASTHME: STRATEGIE DU TRAITEMENT DE FOND PALIER 1 (intermittent) PALIER 2 (persistant léger) PALIER 3 (persistant sévère) PALIER 4 (perst. très sévère) XOLAIR*et/ou THEOPHILINES et/ou CORTH. PER OS… BETA 2 MIMETIQUES DE LONGUE ACTION ANTI LEUCOTRIENE ( SINGULAIR*) CORTICOTHERAPIE INHALEE BETA 2 MIMETIQUES DE COURTE ACTION A LA DEMANDE

ASTHME : Traitement sans oublier… Education+++ Contrôle de l’environnement/Éviction des allergènes Dépistage et traitement des facteurs aggravants: Sevrage tabagique Traitement d’une rhinite+++ Traitement d’un reflux gastro- œsophagien Evaluation du contrôle de l’asthme et adaptation du traitement de fond : descendre d’un palier si asthme bien contrôlé > 3mois. Monter d’un palier jusqu’à un contrôle durable Bon contrôle Contrôle insuft. (1 critère) Sypt jour 0-2/sem > 2/sem Limitation Activité Non Oui Sypt. Nuit /réveils Béta2+ Ca VEMS ou DEP Nle < 80% Th Exacerb. >= 1/an

ASTHME: Conséquences de la grossesse sur l’asthme PROFIL EVOLUTIF DE L’ASTHME: 25% d’amélioration 25% d’aggravation 50% stable FACTEURS DU PRONOSTIC EVOLUTIF Les asthme les plus sévères s’aggraveraient le plus Le cours des grossesses successives serait +/- identique Si modifications souvent dès le 1er trimestre LES EXACERBATIONS Seraient x 2 Surtout vers la fin du 2ème trimestre Principales causes: * Viroses * inobservance thérapeutique (auto réduction de la corticothérapie inhalée+++)

ASTHME ET GROSSESSE : Les médicaments ( 1 ) BEAT2+ COURTE ET LONGUE ACTION: Tocolytiques (dose dépendant) CORTICOIDES INHALES: Prématurité?, Diminution du poids fœtal?, augmentation des césariennes? Ou plus probablement effets secondaires d’un asthme sévère et/ou mal équilibré ITS: Non contre-indiquée pendant la grossesse => on peut la poursuivre mais sans augmenter les dose, ni l’initiée (risque réactions allergiques+++) ANTILEUCOTRIENES, XOLAIR… Trop récents et trop peu d’info pour être utilisés (sauf nécessité….) XANTHINES : non tératogènes mais pourraient majorer prématurité et pré éclampsie et adaptation posologique difficile

ASTHME ET GROSSESSE Les médicaments ( 2 ). Antihistaminiques Anti H1 de 1ère génération(Polaramine*,Donormil*…): Tératogènes chez l’animal mais RAS chez l’homme (>50ans) mais très sédatifs => déconseillés surtout en fin de grossesse Anti H1 de 2ème génération (Clarytine*, Cétirizine…) RAS chez l’animal et chez l’homme (mais< 20-25 ans) et beaucoup moins sédatifs => déconseillés en début de grossesse Décongestionnants ORL Tératogènes (TD et cardio-vx) => contre indiqués pendants la grossesse

Asthme: conséquences de l’asthme sur la grossesse Nombreuses études convergentes Controversés ou peu d’études Morbidité fœtale liée à l’asthme PREMATURITE Retard de croissance et petit poids de naissance Augmentation des FCS Placenta prævia Morbidité maternelle liée à l’asthme HTA gravidique ( x2 ) Augmentation des césariennes Augmentation des hémorragies de délivrance Pré-éclampsie Augmentation de la durée de séjour Augmentation des dépressions du post partum Morbidité maternelle liée aux glucocorticoïdes systémiques HTA gravidique Diabète gestationnel Morbidité fœtal liée aux glucocorticoïdes systémiques Fentes labio-narinaires ( x 3-6) Retard de croissance intra utérin Prématurité Troubles neurocomportementaux

ASTHME ET GROSSESSE: EN PRATIQUE… 3 à 12 % des femmes enceintes sont asthmatiques RISQUES ASTHME MAL EQUILIBRE >>> RISQUES DES TRAITEMENTS DE FOND EN CRISE RISQUES HYPOXEMIE FŒTALE+++ ( même pour une hypoxémie maternelle mineure) >>> RISQUES DES TRAITEMENTS DE CRISE Y COMPRIS CORTICOTHERAPIE LA PRISE EN CHARGE D’UNE ASTHMATIQUE ENCEINTE NE DIFFERE PAS SIGNIFICATIVEMENT DE LA PRISE EN CHARGE HORS GROSSESSE: CORTICOTHERAPIE INHALEE ET BETA2+ RESTENT LA BASE THERAPEUTIQUE INCONTOURNABLE L’obtention d’un bon contrôle de l’asthme est impératif Utiliser les molécules les plus étudiées Tendre vers une posologie efficace la plus faible possible (mais rester très vigilant vis-à-vis des arrêt intempestifs de traitement++++) Plan éducatif et suivi régulier renforcé (…et attention au sevrage thérapeutique sauvage source d’exacerbations+++) L’ ALLAITEMENT MATERNEL EXCLUSIF EST RECOMMANDE car il protège des maladies allergiques.

ASTHME: Et le bébé…. PRONOSTIC DE l’ASTHME PRONOSTIC DE L’ATOPIE FACTEURS FAVORISANTS: Asthme maternel Tabagisme passif anté et post natal Prise de poids insuffisante ou apport caloriques excessifs ABth et paracétamol en fin de grossesse Prématurité Césarienne Poids de naissance insuf. ou excessif FACTEURS PROTECTEURS: Régime riche en vitamines D et E, en Zinc, en poisson, en pomme O parent atopique => 5 – 10 % 1 parent atopique => 20 – 30 % 2 parents atopiques (manif. Différentes) => 40 – 60 % 2 parents atopiques (même manif.) => 50 – 80 %

ASTHME: Traitement de fond PALIER1 Béta2+ de courte action à la demande PALIER 2 Corticothérapie inhalée faible dose +/- antileucotriène PALIER 3 Corticothérapie inhalée et Béta2+ de longue action (faibles à fortes doses) PALIER 4 Corticothérapie inhalée + béta2+ longue action à forte dose Corticothérapie per os et/ou Xolair*….

Réversibilité VEMS : critère usuel + de 12 % et + de 200 ml + 35 % !