Docteur Patrick VITTOT LES COMAS MISSION SAMBEN NOVEMBRE 2015 Docteur Patrick VITTOT

LES COMAS DEFINITION Défaillance d’une zone du tronc cérébral (FRAA) qui constitue le support de la vigilance. Ils résultent d’une souffrance cérébrale diffuse (toxique, métabolique, infectieuse, traumatique épileptique) ou d’une lésion cérébrale focale : sous tentorielle ou sus tentorielle (Tumeur, AVC, Hématome, Abcès) -> URGENCE DIAGNOSTIQUE ET THERAPEUTIQUE

EXAMEN CLINIQUE REACTIVITE A LA DOULEUR : réaction d’éveil : Réponse appropriée vers stimulation douloureuse : bon pronostic Réponse inappropriée sans finalité : - Réponse en décortication (Cortex) : flexion MS extension MI - Réponse en décérébration (TC) : extension abduction et pronation MS (“enroulement”) avec extension des membres inférieurs EXAMEN DES YEUX : ouverture des yeux spontanée ou non+++ clignement réflexe, asymétrie des pupilles, mydriase ou myosis La position des globes oculaires Mouvements oculaires réflexes EXAMEN DE LA REPONSE VERBALE : appropriée ou non ETUDE DU TONUS ET DES REFLEXES (ROT, BABINSKI) SIGNES DEFICITAIRES :Au niveau des membres : hémiplégie, monoplégie ETUDE DE LA FONCTION VENTILATOIRE (respiration spontanée ?) TA et FREQUENCE CARDIAQUE

LE SCORE DE GLASGOW E : ouverture des yeux : 4 spontanée 3 à la demande 2 à la douleur 1 absente M : réponse motrice : 6 sur commande 5 réactivité adaptée au stimulus douloureux 4 retrait 3 flexion : décortication 2 extension : décérébration V : réponse verbale 5 orientée 4 confuse 3 incohérente 2 incompréhensible SCORE GLASGOW = E + M + V ->COMA SI SCORE < 8

LE SCORE DE GLASGOW

EXAMEN CLINIQUE DECORTICATION ET DECEREBRATION

EXAMEN CLINIQUE SIGNE DE BABINSKI :

DIFFERENTS STADES DU COMA STADE 1 : COMA VIGIL : réaction adaptée à la douleur STADE II : COMA LEGER : réponse inadaptée sans trouble neurovégétatif. STADE III : COMA PROFOND : troubles neurovégétatifs Mouvements de décortication ou de décérébration aux stimuli nociceptifs ou pas de réponse STADE IV : COMA DEPASSE : pas de réponse aux stimulations. Hypotonie mydriase

EXAMEN CLINIQUE Examen clinique général complète l’examen neurologique : Fièvre, hypothermie, Raideur de la nuque Signes cutanés : purpura, traces de piqûre au pli du coude Traces de traumatisme crânien, plaie du cuir chevelu, otorragie +++ Odeur anormale d’alcool ou d’acétone Morsure de la langue Aucultation cardiaque et respiratoire Interrogratoire de l’entourage : Traitement habituel Notion d’accident (AVP, chute…) Notion de convulsions Maladie chronique (diabète, HTA, Epilepsie) Terrain psychiatrique, Mode d’installation du coma : brutale (AVC, intoxication aigue) ou progressive : comas métaboliques.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE COMAS TOXIQUES : barbituriques : hypotonie dépression respiratoire, Tricycliques : convulsions, mydriase tb du rythme Alcool : Insecticides organophosphorés : myosis, paralysie respiratoire : traitement : atropine Monoxyde de Carbone (CO) : teinte cochenille COMAS METABOLIQUES : Hypoglycémie :+++ surtout si diabétique : coma sueurs, babinski bilatéral, hypothermie : G30 +++

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE COMAS METABOLIQUES : Hypoosmolaire : hyponatrémie Hyperosmolaire : diabétique  hydratation insuline Encéphalopathie hépatique : cirrhose décompensée, hépatite fulminante Encéphalopathie de l’insuffisance rénale terminale Hypothyroidie sévère Hypercalcémie Insuffisance surrénalienne aigue

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE COMAS EPILEPTIQUES : post critiques : 20 à 30 min Perte des urines , morsure de la langue COMAS AVEC SIGNES MENINGES : - Non fébriles : hémorragie méningée : HTA, HTIC, Hématome extra ou sous dural. - Fébriles : méningoencéphalite bactérienne : PL ++ ou virale (herpétique) ACCES PALUSTRE PERNICIEUX +++ : SD RAPID TEST COMAS AVEC AVC : signes de localisation

ENGAGEMENT : urgence extrème Engagement temporal trans tentoriel lié à des lésions sus-tentorielles : mydriase unilatérale aréactive et hémiparésie controlatérale, suivies de troubles de la vigilance et coma : lésions cérébrales irréversibles Engagement des amygdales occipitales dans le trou occipital : lésions sous tentorielles fosse postérieure : opisthotonos COMA DEPASSE - Coma aréactif (Glasgow 3), absence totale de ventilation spontanée, absence de réflexe du TC, - 2 EEG nuls - Pas d’hypothermie ni de traitement dépresseur de l’activité cérébrale

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL PSEUDO COMA HYSTERIQUE ETATS STUPOREUX PSYCHOTIQUES MUTISME AKINETIQUE LOCKED-IN SYNDROM SYNCOPE APHASIE

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL  Le malade ne parle pas, n’obéit pas, mais bouge et garde les yeux ouverts : Aphasie globale ou de Broca  Le malade ne parle pas, n’obéit pas, ne bouge pas mais garde les yeux ouverts : Mutisme akinétique : syndrome frontal, négligence motrice et sensitive, inattention pas de déficit moteur, réflexes et tonus normaux. État psychotique  Locked in syndrom : syndrome de désafférentation motrice : infarctus protubérentiel bilatéral  Le malade ne parle pas, n’obéit pas mais bouge et garde les yeux fermés : hystérie avec opposition à l’ouverture des paupières

PRISE EN CHARGE AU POSTE DE SANTE Mettre le patient en position latérale de sécurité (PLS) Libérer les voies aériennes (prothèses dentaires, aspirer sécrétions canule de Gueydel). Oxygène au masque si possible Prendre les constantes : Pouls TA Température, Fréquence respiratoire Examiner le patient : coeur poumons, palpation abdominale Recherche de contusions, purpura, traces de piqûres Examen neuro approfondi. Raideur méningée Voie veineuse périphérique : Glycémie capillaire : si hypoglycémie : G30 IVD ou G10 100CC en perf Si Fièvre : PARACETAMOL : 1g en flash toutes les 6 heures Si convulsions : DIAZEPAM (VALIUM 10 mg) IVD dès 2ème crise ou IM. chez l’enfant : IR : 0.5mg/kg; en IVL : 0.2mg/kg Goutte épaisse : si PALUDISME : traitement antipalustre Sonde gastrique (éviter inhalation) Sonde urinaire : Bandelette urinaire : Glyco, acétone. -> Transférer au Centre de Santé +++

PRISE EN CHARGE AU CENTRE DE SANTE Mesures générales idem au poste de santé Bilan biologique : NFS, Urée créatinine, Alcoolémie, Glycémie ECG, Radio Thorax, EEG Hémocultures et Ponction lombaire TRAITEMENT ETIOLOGIQUE DE FOND Coma hyperosmolaire : Insuline et réhydratation Neuropaludisme : Traitement antipalustre Méningoencéphlite : ATB IV Antidote en cas d’intoxication MESURES COMPLEMENTAIRES Nursing : prévention des escarres +++ Prévention des complications de décubitus : LOVENOX 0.40ml/j SI COMA persiste, si SIGNES DE FOCALISATION (paralysie, asymétrie pupillaire), syndrome méningé : prévoir SCANNER  EVACUATION HOPITAL : SCANNER CEREBRAL ET SI POSSIBLE : EEG

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE PONCTION LOMBAIRE