L’imagerie thoracique pour l’ECN Réponses au quiz portant sur les tumeurs pulmonaires & médiastinales Pr Charles-Hugo Marquette

Avant de commencer ce quiz remettez-vous dans l’œil l’aspect de la radio de thorax normale

Ceci est une autre radio de thorax normale

Remettez-vous aussi dans l’œil l’aspect d’un scanner à peu de choses près normal

Question 1: Comment interpréteriez vous cette radio de thorax ?

Réponse 1: nodules pulmonaires gauches et peut être droits Attention cette image ci est un piège, il s’agit de la calcification de l’articulation entre la 1ère côte et le sternum Réponse 1: nodules pulmonaires gauches et peut être droits

Question 2: ceci sont les planches de scanner concernant le même patient. Quelle question lui posez vous concernant son curriculum laboris ?

Réponse 2: « - avez-vous eu une profession* qui vous exposait à l’amiante ? » En effet, vous n’avez pas manqué d’observer de nombreuses plaques pleurales dont certaines sont calcifiées * item 109 du référentiel de pneumologie

Question 3: H, 50 ans non fumeur, métastases hépatiques révélées par une douleur de l’hypochondre droit et un ictère. Voici son cliché de thorax, comment décrivez vous la principale lésion du poumon gauche ? A votre avis est elle située au niveau ou en arrière du hile ?

Réponse 3: masse sus hilaire gauche Réponse 3: masse sus hilaire gauche. On peut sans trop se tromper dire qu’elle est au niveau du hile car elle efface le contour du hile (signe de la silhouette). Si vous avez un doute, allez à la dia suivante.

Réponse 3: voici l’aspect scannographique de cette masse (> 3 cm), à contours irréguliers lobaire supérieure gauche

Question 4: considérez vous que cette lésion pulmonaire est isolée ?

Réponse 4: non, il existe à l’évidence des d’autres nodules

Réponse 4 : voici l’aspect scannographique de ces nodules, multiples, bilatéraux, à contours réguliers (= lâcher de ballons métastatique)

Question 5: cette patiente consulte pour une gène de la base gauche en rapport avec un épanchement pleural gauche de moyenne abondance qui s’avère être malin. Quelle est probablement la nature du nodule de la base droite ?

Réponse 5: il s’agit du mamelon droit car on retrouve le même nodule en position symétrique à gauche

coupe transversale Question 6: comment décrivez vous la lésion de ce patient ? Où la situez vous (voyez la diapo suivante pour vous aider) ? A quoi correspond la structure désignée par les flèches ? Peut- on parler de masse ?

coupe frontale coupe sagitale

coupe transversale Réponse 6: nodule à contours irréguliers, spiculé, situé dans le lobe inférieur droit. Les flèches désignent la grande scissure droite. Non, il ne s’agit pas d’une masse car sa taille est < 3 cm. Pour avoir une idée de l’échelle, l’aorte thoracique descendante (flèche) mesure 25-30 mm de diamètre

Question 7: voir dia suivante

Question 7: comment décrivez vous la radiographie de ce patient ? (radio de face sur la dia précédente, radio de profil sur cette dia)

Réponse 7: opacité (condensation) lobaire inférieure droite (on peut affirmer qu’elle est lobaire inférieure car elle est située en arrière vu qu’elle n’efface par la coupole diaphragmatique et qu’elle se projette en arrière sur le cliché de profil)

Question 8: même patient qu’à la question 7 Question 8: même patient qu’à la question 7. Quelle(s) information(s) supplémentaire vous apporte le scanner ? Quel examen de 1ère intention proposez vous pour déterminer la nature histologique de la lésion ?

Réponse 8: la lésion a des contours irréguliers et elle est excavée Réponse 8: la lésion a des contours irréguliers et elle est excavée. Compte tenu de sa situation très périphérique on propose une ponction trans-thoracique sous scanner en 1ère intention.

Question 9: comment décrivez vous la lésion lobaire supérieure droite de ce patient ?

Réponse 9: lésion a contours irréguliers, spiculée

Question 10: comment décrivez vous la lésion pulmonaire de ce patient Question 10: comment décrivez vous la lésion pulmonaire de ce patient ? Où la situez-vous ? Pourquoi a-t-on vraiment du mal à la voir sur la radio de thorax ?

Réponse 10: masse, car  > 3 cm (cf aorte) à contours irréguliers, lobaire inférieure gauche cachée derrière la silhouette cardiaque

Question 11: même patient que la question 10 Question 11: même patient que la question 10. Quel examen à visée diagnostique proposez vous en 1ère intention ? Si cet examen n’est pas contributif quelles sont les deux examens que vous pouvez proposer en 2ème intention ?

Réponse 11: ponction trans-trachéale de l’adénopathie para-trachéale droite ou ponction d’une métastase hépatique

Question 12: H, 68 ans, crachats hémoptoïques et expectorations fétides parfois teintées de sang depuis 3 semaines, fébricule, perte de poids de 4 kg en 1 mois. Décrivez l’opacité anormale. A votre avis est elle située en avant ou en arrière du hile ?

Réponse 12: masse excavée rétro-hilaire droite à contours irréguliers, contenant un niveau hydro-aérique. On peut sans trop se tromper dire qu’elle est en arrière du hile ou en tout cas en arrière du cœur car elle n’efface pas le bord de la silhouette cardiaque (signe de la silhouette). Si vous avez un doute, allez à la dia suivante.

Question 13: vous constatez en effet que la lésion est bien en arrière, selon toute probabilité dans le segment apical du lobe inf gauche. A votre avis à quoi correspond l’espèce de capsule de canette de bière désignée par la flèche ?

Réponse 13: il s’agit d’une prothèse valvulaire mécanique, a priori en position mitrale. Les fils de fer barbelés en avant, sont les fils de fermeture de son sternum, car le chirurgien a du lui fendre le sternum pour aller remplacer la valve.

Question 14: voici les images scannographiques de ce patient. Quelle(s) information(s) vous apporte(nt) elles ?

Réponse 14: elles confirment que la lésion est bien dans le lobe inférieur gauche (la scissure est désignée par la flèche) et elles montrent qu’il s’agit d’une cavité à parois très épaisses. Ce point plaide en faveur de la nature tumorale de la lésion (par opposition à une pneumonie infectieuse excavée par exemple)

Question 15: décrivez la lésion de ce patient

Réponse 15: nodule à contours irrégulier, spiculé, situé dans le segment ventral du lobe inférieur droit

Question 16: décrivez la radio de ce patient

Réponse 16: masse axillaire gauche + opacité sus-hilaire gauche (flèche)

Question 17: même patient que sur la radio précédente Question 17: même patient que sur la radio précédente. A votre avis, comment pourrait-on obtenir le diagnostic histologique de la lésion ?

Réponse 17: endoscopie bronchique pour biopsie d’une éventuelle lésion endobronchique ou pour ponction de l’adénopathie para-trachéale gauche (flèche)

Question 18: H, 28 ans, asymptomatique, cliché de thorax réalisé lors de la visite d’embauche comme infirmier. Décrivez la radio

Réponses 18: opacités hilaires polycycliques, bilatérales symétriques

Question 19: même patient Question 19: même patient. Quels sont les compartiments du médiastin concernés par les lésions ? Quelle est votre 1ère hypothèse diagnostique ?

1 cm 1 cm 1 cm Réponse 19: on dessine les limites antérieures et postérieures du médiastin moyen et on peut dire que les lésions concernent à la fois le médiastin moyen et le médiastin antérieur. Il s’agit d’opacités arrondies, ou ovalaires, à contours réguliers, probablement de nature ganglionnaire. Compte tenu de leur localisation de l'âge du patient et de leur caractère indolent, la 1ère hypothèse est une sarcoïdose.

Question 20: H, 62 ans, fièvre au long cours, sueurs nocturnes Question 20: H, 62 ans, fièvre au long cours, sueurs nocturnes. Décrivez la radio.

Réponse 20: masse sus hilaire gauche, probablement en position antérieure car elle efface les contours supérieurs du médiastin. Opacité sous hilaire droite. Epanchement pleural de faible abondance,

Question 21: même patient, où se situe cette masse et comment apporteriez vous le diagnostic histologique.

Réponse 21: on dessine la limite antérieure du médiastin moyen et on peut donc dire que la masse se situe dans le médiastin antérieur (au moins sur cette coupe). On propose une ponction trans-thoracique par voie antérieure. Pour info, il s’agissait d’un lymphome médiastinal.

Question 22: F, 45 ans, toux chronique. Décrivez la radio.

Réponse 22: probable opacité sous carinaire (faut reconnaitre que ce n’est pas évident).

Question 23: même patiente, où se situe cette masse ?

1 cm Réponse 23: on dessine la limite postérieure du médiastin moyen et on peut donc dire que la masse se situe dans le médiastin moyen, Pour info il s’agissait d’un kyste bronchogénique,

Question 24: F, 45 ans, toux chronique. Décrivez la radio.

Réponse 24: opacité sous-hilaire droite, on demande un scanner.

Question 25: même patiente, où se situent les lésions ?

1 cm Réponse 25: on dessine la limite postérieure du médiastin moyen et on peut donc dire que la masse se situe dans le médiastin moyen et en sous-hilaire droit. Pour info il s’agissait d’un adénocarcinome bronchique.

Question 26: H, 23 ans, toux chronique Question 26: H, 23 ans, toux chronique. Décrivez la radio en précisant où la lésion se situe par rapport au hile.

Réponse 26: masse para-hilaire droite, probablement située en avant car elle efface les contours du hile.

Question 27: même patient, où se situe la lésion ?

Réponse 27: on dessine la limite antérieure du médiastin moyen et on peut donc dire que la masse se situe dans le médiastin antérieur. Pour info, il s’agissait d’un tératome.

Question 28: H, 25 ans, toux chronique. Décrivez la radio

Réponses 28: opacités hilaires polycycliques, bilatérales symétriques

Question 29: même patient Question 29: même patient. Quels sont les compartiments du médiastin concernés par les lésions ? Quelle est votre 1ère hypothèse diagnostique ?

1 cm Réponse 29: on dessine les limites antérieures et postérieures du médiastin moyen et on peut dire que les lésions concernent à la fois le médiastin moyen et le médiastin antérieur. Il s’agit d’opacités arrondies, ou ovalaires, à contours réguliers, probablement de nature ganglionnaire. Compte tenu de leur localisation de l'âge du patient, la 1ère hypothèse est une sarcoïdose. 1 cm