L’imagerie thoracique pour l’ECN Leçon 3: les syndromes bronchiques Pr Charles-Hugo Marquette

Dans cette leçon nous verrons deux pathologies indépendantes l’une de l’autre et qui concernent spécifiquement les bronches : Les bronchectasies encore appelées dilatation des bronches (DDB) Les atélectasies qui témoignent en général de l’obstruction de la lumière d’une bronche

Rappel : sur une radiographie de thorax on ne voit pas les voies aériennes, à l’exception de la trachée, des bronches principales et de l’origine des bronches lobaires supérieures. 1 = trachée 5 = lobaire supérieure droite 4 = lobaire supérieure gauche 6 = lobaire inférieure gauche 7 = lobaire moyenne 2 et 3 = bronches principales droites et gauches 8 = lobaire inférieure droite

1 5 4 7 6 3 2 8 Les structures anatomiques de 4 à 8 (voir dia précédente) sont désignées à titre indicatif car en réalité on ne les voit pas vraiment

sur le scanner thoracique on voit bien les bronches (jusqu’à près d’un centimètre de la plèvre) Si la coupe de scanner est parallèle à la bronche on voit un tuyau qui se divise, chaque branche de division étant de plus petit Ø que la bronche « mère »

bronche normale et artère adjacente Si la coupe de scanner est perpendiculaire à la bronche on voit un rond (1), le plus souvent accompagné de l’artère adjacente (2) 2 1 bronche normale et artère adjacente

Bronchectasies* Définition: élargissement anormal du diamètre bronchique consécutif à la destruction de l’armature de la paroi bronchique Étiologies : infections nécrosantes (tuberculose, coqueluche), radiothérapie, corps étranger, etc ,,, Inflammation et collapsus bronchique (en aval de la DDB) entrainent: un trouble ventilatoire obstructif sur les EFR une  de la clearance des sécrétions  infections à répétition et suppuration bronchique une hypervascularisation de la paroi des DDB  saignement (= hémoptysies) Opacification des bronches par du produit de contraste** montrant des bronchectasies cylindriques (*) et des bronches normales (°) * voir Item 336 - toux chronique dans le référentiel du Collège des Enseignants de pneumologie http://www.splf.org/s/spip.php?article1445 ** Cette technique ne se pratique plus de nos jours

Deux grands types morphologiques bronchectasies cylindriques : le diamètre bronchique est élargi mais les parois bronchiques restent parallèles bronchectasies non cylindriques (kystiques, sacculaires, variqueuses) : les parois bronchiques ont perdu leur parallélisme  Bronchectasies « par traction »: il ne s’agit pas à proprement de bronchectasies car la paroi bronchique est normale. Elles résultent de la traction exercée sur les parois bronchiques par le parenchyme pulmonaire quand il perd sa compliance (fibrose pulmonaire, quelle qu’en soit la cause). Contrairement au bronchectasies « vraie » elles sont asymptomatiques,

division bronchique normale Si la coupe de scanner est parallèle à la bronche On observe une absence de réduction du calibre bronchique (même diamètre que la bronche « mère » sur > 2 cm) On visualise la bronche jusqu’en périphérie (à < 1 cm de la plèvre) Bronchectasie division bronchique normale

bronche normale et artère adjacente Si la coupe de scanner est perpendiculaire à la bronche le diamètre de la bronche dilatée apparaît plus grand que celui de l’artère adjacente ( au moins 1,5 x plus grand) L’aspect d’hyperclarté circulaire (bronche) associé à une densité circulaire plus petite (artère) fait parler d’aspect en « chaton de bague » chaton bague bronche normale et artère adjacente bronchique >> artériel

Épaississement des parois de la bronche dilatée Bronchectasie

Les bronches dilatées apparaissent sous la forme de paquets de kystes, contenant souvent des niveaux hydro-aériques

3 2 1 absence de ↘ du Ø bronchique bronche visualisée jusqu’en périphérie épaississement des parois bronchiques 3 2 1

5 4 diamètre de la bronche > diamètre de l’artère adjacente paquets de kystes dont certains contiennent un niveau aérique 5 4

Atelectasie Définition Mécanisme: Réduction du volume d’un segment, d’un lobe ou d’un poumon Mécanisme: Interruption de la ventilation L’air n’y rentrant plus, le segment, lobe ou poumon se ratatine sur lui même Le plus souvent lié à l’obstruction de la bronche par une tumeur, un caillot, des secrétions, un corps étranger, … )

Signe radiologique direct Opacité systématisée, dense, à tonalité hydrique ne contenant pas de bronchogramme aérien Signes radiologiques indirects Attraction vers le segment, lobe ou poumon atélectasié des structures anatomiques adjacentes: Scissure Diaphragme Médiastin

Atélectasie lobaire supérieure droite Signe direct: opacité à tonalité hydrique systématisée au lobe supérieur droit, sans bronchogramme aérien Signes indirects: Rétraction de la petite scissure vers l’opacité Surélévation de la coupole diaphragmatique droite

Atélectasie du poumon droit Signe direct: opacité à tonalité hydrique systématisée au poumon droit, sans bronchogramme aérien Signes indirects Rétraction (déviation) du médiastin vers la droite Rétraction de l’hémithorax droit qui est plus petit que le gauche