Dossier 4 ECN 2005 Pr Philippe MERVIEL

Une femme de 36 ans, sans antécédent particulier, fumeuse (10 cig/jour depuis l’âge de 15 ans), est technicienne dans un laboratoire de recherche de l’industrie pharmaceutique depuis 10 ans. Elle consulte pour l’apparition depuis quelques mois d’épisodes de difficultés respiratoires avec sifflements et sensation d’étouffement. Tout d’abord, exclusivement nocturnes, ces crises dyspnéiques surviennent actuellement en cours de journée, de façon quasi-quotidienne. A l’interrogatoire, on trouve une rhinoconjonctivite évoluant depuis plus d’un an alors qu’elle n’a rien changé dans son environnement et son mode de vie. Au cours de ses activités professionnelles, elle manipule des rongeurs vivants (hamsters) et nettoie leurs cages. Elle porte un masque en papier depuis l’apparition de la rhinite, elle ne se munit pas de gants pour des raisons pratiques. Elle décrit également des antécédents de dermatite atopique dans l’enfance et une notion de test cutané à un pneumallergène courant positif. Vous évoquez le diagnostic d’asthme professionnel au hamster

QUESTION 1 Parmi les éléments recueillis ci-dessus, quels sont les critères permettant de justifier le diagnostic d’asthme ?

REPONSE 1 Dyspnée paroxystique2 Sifflements2 Atopie2 Rhinoconjonctivite2 Total:8

QUESTION 2 Quelle(s) donnée(s) anamnestique(s) complémentaire(s) est(sont) nécessaire(s) à la recherche de la cause de l’asthme ?

REPONSE 2 Aggravation au travail4 Amélioration en dehors 4 Total:8

QUESTION 3 Une radiographie thoracique standard récente apportée par la patiente est normale. Vous disposez des résultats d’une exploration fonctionnelle respiratoire avec test dynamique réalisée la veille, qui sont reportés ci-dessous A quoi correspondent les tracés fléchés 1 (1er enregistrement) et 2 (2ème enregistrement) ?

REPONSE 3 Courbe débit-volume2 De base2 Après bronchodilatateur2 Total:6 Si pas courbe débit-volume: 0 à la question

QUESTION 4 Interprétez l’ensemble des résultats de l’exploration fonctionnelle respiratoire. Justifiez votre réponse

REPONSE 4 TVO (syndrome obstructif)4 Réversible2 VEMS/CV (Tiffeneau) < 70%2 Amélioration VEMS > 12% ou > 200 ml2 Total:10 Si pas TVO: 0 à la question

QUESTION 5 Décrivez votre stratégie de prescription des autres examens paracliniques pour étayer le diagnostic d’asthme professionnel au hamster

REPONSE 5 DEP (ou peak-flow, ou VEMS) sur lieu du travail5 Tests cutanés spécifiques (pricks tests)3 IgE spécifiques (RAST)2 EFR (VEMS, DEP) après éviction et après réintroduction (ou après arrêt et reprise du travail4 Total:14 Si TDM, fibro, LBA ou autres examens inappropriés 0 à la question

QUESTION 6 Quelles sont les deux principales anomalies des voies aériennes visées par le traitement médicamenteux de l’asthme?

REPONSE 6 Inflammation bronchique3 Bronchoconstriction (ou broncho- spasme)3 Total:6

QUESTION 7 Quelle démarche thérapeutique préconisez-vous chez cette femme ?

REPONSE 7 Eviction 3 Arrêt de travail2 Changement de poste1 Protection individuelle (gants,masque)1 Corticostéroïdes inj (+/- béta+ LP)3 Traitement de fond (long cours)3 Béta+ d’action rapide à la demande (si crise)3 Arrêt tabac4 Education3 Traitement de la rhinite1 Total:24

QUESTION 8 Cette femme peut-elle bénéficier d’une reconnaissance en maladie professionnelle ? Justifiez votre réponse en détaillant vos arguments

REPONSE 8 Oui2 Si non: 0 à la question Asthme professionnel2 Exposition à un allergène professionnel2 Tableau (présomption d’imputabilité)2 Délai de prise en charge2 Total:10

QUESTION 9 Quelle surveillance prévoyez-vous chez cette jeune femme dans les trois mois qui viennent ? Justifiez votre réponse

REPONSE 9 Auto-surveillance2 Surveillance clinique2 EFR à 1-3 mois2 Visite (pré-reprise) médecine du travail2 Observance du traitement2 Total:10

BONUS Si zéro à une question ou confus0 Si clair, précis et concis4 Autre2

En Résumé … Q1: diagnostic d’asthme8 Q2:causes de l’asthme8 Q3: courbe débit-volume6* Q4: EFR10* Q5: examens paracliniques14* Q6: anomalies VA6 Q7: démarche thérapeutique24 Q8: maladie professionnelle10* Q9: surveillance10 Bonus0, 2 ou 4 Total:96 à 100