Bibliographie novembre 2015 ROMERO Anais

Problématique Go and al, New England Journal, ère cause de décés = cause cardio- vasculaires

P jungers, nephrologie 2000 Anémie Hyperhomo- cystéinémie Stress oxydant Hyperparathyroidie secondaire Toxicité urémique Cardiopathie urémique: HVG, artériosclérose,

La conservation d’une fonction rénale résiduelle chez le patient dialysé peut- elle diminuer le risque mortalité cardio- vasculaire?

Méthode Revue de la littérature Population: patient en dialyse péritonéale Mesure fonction rénale résiduelle: clairance de la créatinémie, rapporté à la surface corporelle ( sarcopénie, composition corporelle) Facteurs confondants:  Facteurs intervenants dans la créatinémie (apports, fonction hépatique, masse musculaire, activité physique, flore bactérienne)  Technique de dosage ( colorimétique: accumulation chromogen dans IRT ce qui interfère avec le dosage  variations entre les labo)  Recueil des 24h

Ck: creatine kinase Pcr: phosphorylcreatine Crn: creatinine

Existe-t-il une association entre la préservation de la RRF et la diminution de la mortalité?

Diminution de 50% de la mortalité chez les patients avec une fonction rénale résiduelle

Chaque augmentation CrCL 5Lweek/1,73m2 diminution de 10% de la mortalité. Sans association avec la clairance péritonéale

Pour chaque augmentation de 5L/week/1,73m 2 diminution de 12% de la mortalité et pour chaque augmentation de la diurèse de 250ml diminution de 36% du taux de mortalité.

Résultats: Donc association entre la RRF et la mortalité mais sans lien de causalité Baisse de 10 à 50% de la mortalité pour une majoration des clairances : allant: 1 à 10L/week/1.73m2

Comment préserver la RRF?

Mesures de néphro-protection:  Contrôle HTA  IEC, ARAII  Restriction apports protidiques…. Quand est il dans l’IRT?

1: Régime 2: Contrôle de l’HTA 3: Blocage SRAA 4: Diurétiques 5: Modalités de DP 6: Poches de DP 7: Intérêt de l’icodextrine 8: Etat hydratation 9: Les néphrotoxiques Stratégies de conservation RRF

1/REGIME…. Et insuffisance rénale 0,58g/kg/j vs 1,3g/kg/j diminue l’avancée de l’IR Klahr S and al, N Engl J Med, 1994 Néphropathie non diabétique +++ Néphropathie non diabétique +++ Levey AS and al, Am J kidney Dis, g/kg/j et supplémentation bicarbonate de 0.28g/kg/j  n’entraine pas de réduction de l’ IR stade 4 et 5  mais augmentation de la mortalité Menon and al dans Am J Kidney Dis 2009

Et en DP? 34 Patients Incidents Bénéfice d’un régime entre 0,6g/kg/j et 0,8g/kg/j avec supplémentation en bicarbonates de 0,12g/kg Après 12mois: Diurèse supérieure à 1000ml/j ou clairance 3,5ml/min/1,73m2 Jian N and al,nephrol dial transplant LP (0.6–0.8 g/kg/day) -sLP (0.6–0.8 g/kg/day +with 0.12 g/kg IBW/day of keto acid) -HP (1.0–1.2 g/kg/day)

2/Contrôle Pression artérielle Moist et all dans j am soc nephrol 2000 Etude rétrospective Etude rétrospective 1032 patients en DP 1032 patients en DP Pas d’association entre le contrôle de la TA et la perte de RRF Pas d’association entre le contrôle de la TA et la perte de RRF

However, this apparent difference with CKD may be confounded by clinicians treating hypertension on one hand, and on the other patients with low blood pressure secondary to cardiac dysfunction, or those patients with hypertensive kidney disease with blood pressures below their autoregulatory range are more prone to episodes of acute kidney injury with more rapid loss of residual renal function [37] House and al dans nephrol dial transplant 2010

3/ Blocage SRAA IEC et ARAII : diminution de la protéinurie et de la progression l’IR. Marcantoni and al, kidney int 2000 Marcantoni and al, kidney int 2000 Bénéfice sur la survie dans l’ IC Davenport and al nephrol dial transplant 2010 Davenport and al nephrol dial transplant 2010 MAIS augmentation du risque d’hypotension artérielle et d’agression rénale. Siew and al, kidney int 2014

Et en DP?..... Résultats contrastés Moist and al j am soc nephrol 2000 Etude rétrospective Etude rétrospective 1032 patients incidents et prévalents DP 1032 patients incidents et prévalents DP IEC ont un effet protecteur sur RRF IEC ont un effet protecteur sur RRF

452 incident PD Nouvelle-Zélande Pas de bénéfice. Plus de diabétique ont été traité dans cette étude Kolesnyk and al dans perit dial int 2011 Après ajustement P:0,49P:0,52

Pas de différence entre IEC et ARA II Reyes-mari FA and al. Res invest clin 2012

4/Diurétiques La baisse RRF Haynes and al ds am j kidney dis CPAD 1000mg*2/j lasilix pdt 48h A court terme : augmente la perte d’eau et de sel sans affecté la clairance de l’urée et de la créatinémie. Van olden perit dial int 2003 P<0,02

Moist and al ds jamsoc nephrol 2000 Pas de préservation RRF sous diurétiques

Permet l’extraction d’eau, le meilleur équilibre de la surcharge mais sans préservation RRF. Medcalf and al kidney int Essaie randomisé sur 12 mois -Lasilix 250mg VS groupe contrôle

5/Modalités de DP Perte RRF plus importante avec DPA Risque plus élevé de perte de la RRF avec DPA particulièrement dans la première année de ttt avec un OR à 2.6 ( )

Johnson and al dans perit dial int patients incidents 2 groupes:  >0.05ml/min/month/1. 73m2  <0.05ml/min/month/1. 73m2

Beaucoup de facteurs confondants: Biais de sélection Néphropathie sous jacente Patients âgés plus comorbides sont traité par DPCA. Mais … DPA utilise de forte dose de glucose ce qui peut conduire à des hypotensions et des ischémies rénales et donc à la perte de la fonction rénale

6/ poches de DP Etude randomisée, prospective, appareillage selon la néphropathie et les comorbidités  ne retrouve pas de bénéfice des poches a ph neutre et pauvre en sucre sur la survie RRF

Williams kidney int 2004 Nouvelles poches, PH neutre, moins de sucre préserve mieux RRF et diminue inflammation du péritoine, diminue UF. Cnossen and al dans perit dial int 2011 Etude européenne Multicentrique, randomisée Prospective 71 patients volume d’urine plus grand et la même clairance urinaire de l’urée et de la créatinémie Avec des poches de PH neutre pauvre en glucose.

Poches avec un PH neutre et pauvre en glucose  associées à une augmentation de la diurèse comparé à la dialyse standard  pas de bénéfice sur RRF  Manque de puissance des études  Peut être existe il un bénéfice après 2 ans mais le turn over des patient ne permet pas de retrouver. Cho and al dans cochrane database syst rev 2014

7/Icodextrine

Une étude unicentrique, 22 patients Adachi Y, Perit dial int 2006

Koning,kidney int 2003 P=0, patients Randomisation  Diminution vol extra cellulaire  Pas d’effet sur la clairance

8/ Etat d’hydratation Dans une étude de 550 patients prévalents, l’hyperhydratation mesurée par impédancemétrie était liée à une diurèse plus basse Davenport and al dans blood purif 2011 Pas de différence entre la conservation RRF avec le respect ECW/TBW. A confirmer par une étude prospective à l’aveugle. Mc cafferty et al dans kidney int 2014

9/ les néphrotoxiques Aminosides augmentent la perte de la RRF Shemin et al dans Am j kidney dis 1999 Lui et al kidney int 2005 Registre de données australien: pas d’effet des aminosides sur la perte RRF sur 1400 DP qui avaient été traité pour une péritonite. Weisbord and al dans clin cardiol 2006 Bien que la RRF diminue dans le groupe des aminosides, récupération en 6 semaines.

Produits de contrastes:  pas d’effet majeur sur la perte RRF  hydratés correctement en péri procédure.  Volume adapté de PDC Dittrich and al dans nephrol dial transplant 2006 Likewise, moranne et al dans nephrol dial transplant 2006 Etude sur 36 patients Pas de différence sur la RRF 2 semaines après l’injection de produit de contraste quand hydratation avec 1 L de physiologique versus le groupe contrôle

10/ néphropathie ????

Haynes and al (26)

Conclusion Dépend de la néphropathie sous jacente et des comorbidités. Restriction protidique Blocage SRAA ???? ( manque de puissance ++ des études) Diurétiques et icodextrine pour lutter contre la surcharge Pas d’intérêt à l’hyperhydratation Pas de vraie différence entre les techniques Utilisation prudente des néphrotoxiques

Merci de votre attention