CRITERES THEORIQUES DE LA DIALYSE EFFICACE ET LES DIVERSES STRTEGIES DE DIALYSES

Dialyse au bicarbonate Utilisation des dialyseurs à haute perméabilité I) Dialyse adéquate : La dialyse adéquate se définit par un ensemble de critères cliniques et biologiques, qui permet de maintenir le patient en bon état général, indemne de complications liées à la toxicité urémique et ayant une activité professionnelle ou familiale proche de la normale. Ces critères ont été rassemblés dans les années 70, qui sont maintenant non satisfaisantes car les effets positifs du traitement de suppléance doivent être évalués sur le long terme et éviter les complications invalidantes du vieux dialysé. La dialyse adéquate nécessite aussi des moyens financiers énormes à savoir : Dialyse au bicarbonate Utilisation des dialyseurs à haute perméabilité Etat nutritionnel correct Correction de l’anémie par l EPO Hormone de croissance chez l’enfant

II) Critères de dialyse adéquate : court et moyen terme : Critères per dialytiques : bonne tolérance clinique Critères inter dialytiques : □ PA normale sans traitement anti HTA □ PPI < 5 % du poids sec □ Bon état nutritionnel □ Hb supérieur à 7g / dl sans transfusion sanguine □ Kaliémie pré et post dialytique comprise entre 2,5 et 7meq / l □ Phosphorémie entre 0,8 et 1,6 mmol/l, calcémie normale □ Bonne qualité de vie, bon control de la PTH, bilan HE et acido-basique normal □ Restauration de l’aptitude physique à l’effort □ Maintien d’une vie personnelle, familiale et professionnelle normale □ Absence de péricardite, de neuropathie urémique

□ Maintien d’un état clinique normal pour l’age Long terme : □ Longévité normale compte tenu de l’age et des facteurs de risques lors de la prise en charge □ Prévention des complications osseuses sévères (ostéopathie aluminique, HP □ Prévention des dépôts amyloïdes □ Maintien d’un état clinique normal pour l’age

Prescription de l’hémodialyse : Dans le début de la méthode, les performances de dialyses étaient très faibles (type de machines, type de capillaire, traitement de l’eau …..) ont poussés les techniciens à prescrire une durée de dialyse de 10 à 12 H / semaine en trois. Le prolongement de la durée de la SHD à pour but l’épuration des toxines urémiques de la classe des moyennes molécules qui diffusent très lentement hors secteur intracellulaire

Clinique : Poids sec, habitudes alimentaires prescription empérique : elle est basée sur des critères de dialyse adéquate : Clinique : Poids sec, habitudes alimentaires Biologique : Degrés de rétention de l’urée Elle a été estimée de 9 à 15 H par semaine repartie en 3 trois séances

La cinétique de l’urée : Prescription scientifique : elle est basée sur la cinétique de l’urée en fonction de l’état nutritionnel protidique. La cinétique de l’urée : L’hémodialyse périodique est caractérisée par un fonctionnement discontinu avec chute rapide de la concentration sanguine de l’urée au cours de la séance de dialyse, suivit d’une remontée progressive jusqu’à la dialyse suivante. Elle procure ainsi une clairance moyenne de l’urée voisine de 15 ml/ mn, soit au mieux le quart de la clairance assurée par les reins normaux. Le poids moléculaire de l’urée est de 60 DA, diffuse très rapidement dans l’organisme, la variation de son taux dans le sang permet une évaluation aisée du métabolisme des protides.

Chaque cycle de dialyse comporte deux phases : Phase de dialyse : diminution exponentielle de l’urée sanguine en fonction de : Performance du dialyseur Durée de la séance Distribution de l’urée dans l’organisme Phase interdialytique : remonté presque linéaire du taux de l’urée en fonction de : Taux de régénération de l’urée Espace de distribution de l’urée Fonction rénale résiduelle

EXPLICATION DE LA CINETIQUE DE L’UREE : (Urée) sanguine = Tx de génération de l’urée / Tx élimination de l’urée Tx Génération = Tx production – Tx de dégradation de l’urée Tx élimination = Clairance totale de l’urée La clairance de l’urée comporte deux composantes : rénale et extrarénale (digestive) Chez le sujet à fonction rénale normale, la clairance de l’urée est essentiellement rénale Tx de génération = quantité (éliminé + accumulé) / Temps inter dialytique

Cette équation peut égaler : Tx génération = Kr. Cs + Vdu (C2 – C1) / Temps interdialytique Kr = fonction rénale résiduelle = 0 Cs = (‘) moyenne d’urée dans l’intervalle de temps interdialytique Vdu = volume de distribution de l’urée C1 = azotémie en fin d’hémodialyse C2 = azotémie avant séance d’hémodialyse

C1, C2 et Temps inter dialytique sont connus Chez un sujet aurique = Tx génération = Vdu (C1 – C2) / Temps interdialttique C1, C2 et Temps inter dialytique sont connus Vdu = 60 % volume d’eau total La cinétique de l’urée en cours de l’épuration est une fonction exponentielle du temps. Ct = C0 x (e – Kt/ V) Ct = (urée) à la fin SHD C0 = (urée) au début SHD K = Clairance de l’urée du dialyseur T = Durée de la dialyse V = Volume de diffusion de l’urée

KT / V = Ln CO /Ct KT / V doit être supérieure ou égale à 1,29 dialyse adéquate PRU = pourcentage de réduction de l’urée PRU = (C0 – Ct) / C0 doit être supérieure ou égale à 65 %

CONDITONS D’EFFICACITES OPTIMALES DE L’HEMODIALYSE : Abord vasculaire performant Pompe à 300 ml/ mn UF : control volumétrique continu Bain de dialyse : Bicarbonate, débit dialysat supérieur ou égal à 500 ml/ mn Dose de dialyse : Bon KT / V, PRU sup ou égal à 65 % Dialyseur : Membrane biocompatible, surface supérieure ou égale à 1 m2 Durée hebdomadaire : 12 à 15 H, trois SHD / semaine Apport protidique : 1,2 g/ kg /j Apport calorique : 30 à 35 Kcal/ j

PRESCRIPTION NUTRITONNELLE : Malnutrition caloricoprotéique se traduit par : Clinique : BMI < 21 Biologie : hypoalbulinémie, proalbumine basse, transferrine basse

Dialyse inadéquate faible tx d’urée Prédialytique Diminution durée Dialyse Dialyse inadéquate faible tx d’urée Prédialytique Rétention toxine réduction apport Urémique protidique Anorexie

RECOMMANDATION NUTRITIONNELLE EN HEMODIALYSE : Apport protéique et calorique : EN HEMODIALYSE : L’apport protéique doit être augmenté pour compenser les pertes d’AA dans le dialysat de 4 à 5g par semaine et l’effet catabolique de l’hémodialyse, elle-même du fait de la génération de cytokines notamment en cas d’emploi de membrane activant le complément. PROTEINES : 1 à 1,2 g / kg / j CALORIQUE : 30 à 35 Kcal / j, 55% sous forme hydrate de carbone, 33 % lipides LIPIDES : 1/3 saturés, 1/3 monosaturés, 1/3 polysaturés HYDRATES : sucre à absorption lente SEL : 4 à 6 g / j BOISSONS : 700 cc/ j en plus de la diurèse. VITAMINES : Vit C 100mg /j, B1 2mg/j, B2 2mg/ j, B6 20 mg/ j, B12 10 mic g, A = 00