Douleur et cancer Cayenne avril 2006 Docteur Anne-Christèle DZIERZEK Anesthésiste - Centre Hospitalier de Cayenne

Définition de la douleur La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle, désagréable, associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en terme d’un tel dommage. => dimension sensorielle => dimension émotionnelle

Les voies de la douleur transmission de la douleur (1) Nocicepteurs : Récepteurs de la douleur Formés par les terminaisons libres des fibres nerveuses Localisations : cutanées, musculaires, articulaires, paroi des viscères Stimulus : Mécaniques – thermiques - chimiques

Les voies de la douleur transmission de la douleur (2) Le protoneurone : Fibres nociceptives C et Aδ non ou peu myélinisées Fin : corne postérieures de la moelle épinière Le deutoneurone : Spino-thalamique Fin : thalamus Sensation douloureuse Le troisième neurone : Thalamo-cortical souffrance

Les voies de la douleurs modulation de la douleur Contrôle segmentaire : Fibres Aαδ : sensitives Action par la neurostimulation transcutanée Systèmes de contrôles supra-spinaux : CIDN Diminution d’une douleur par une autre douleur

Neurochimie modulation de la douleur Au niveau des nocicepteurs : Libération de substances algogènes H+ - K+ - prostaglandine – subst P – Histamine… Diminution du seuil d’excitabilité – hyperexcitabilité des nocicepteurs Soupe inflammatoire - extension en tache d’huile Hyperalgésie primaire ou périphériqe

Neurochimie modulation de la douleur Au niveau central : Recepteurs NMDA Excitateurs Changements + ou – durable de l’excitabilité neuronale Hyperalgésie secondaire ou à distance

Epidémiologie du cancer En 2000 : 263 000 nouveaux cas 51 % des patients tout stade sont douloureux Douleur chez 20 à 50 % au diagnostic Phase avancée : 75 % de douloureux 70 % des douloureux reçoivent des antalgiques – 52 % sont insuffisamment soulagés

Douleur aiguë et chronique Définition basée sur la notion de temps Douleur aiguë < 3 à 6 mois Signal d’alarme Pas forcément de rapport avec la gravité Douleur chronique > 3 à 6 mois Vécue comme inutile, altération de l’état psychologique Douleur du cancer = potentiellement durable

Mécanismes de la douleur (1) Douleur par excès de nociception : Stimulation des nocicepteurs Mécanisme le plus souvent impliqué dans le cancer Rythme mécanique ou inflammatoire Topographie régionale Examen clinique neurologique normal Action des antalgiques non morphiniques et morphiniques

Mécanismes de la douleur (2) Douleur neuropathique : Lésion nerveuse périphérique ou centrale Infiltration de la tumeur Séquelles de traitement : chirurgie – chimio - radiothérapie Composante Continue : brûlure – ruissellements – dysesthésies Paroxystique : décharges électriques fulgurantes Topographie neurologique périphérique ou centrale Signes neurologiques sensitifs Hypoesthésie –hyperesthésie Modification de la perception douloureuse : hyperalgésie-allodynie Traitement : antiépileptiques – antidépresseurs : faible dose

Mécanismes de la douleur (2) Douleurs mixtes : Excès de nociception et neuropathiques Très fréquent pendant l’évolution de la maladie cancéreuse Douleur idiopathique : Myalgies Mal expliquées Zone gachette - contracture musculaire - sensible aux AL

Douleur de fond / accès douloureux Variations de l’intensité de la douleur chronique Déclenchement prévisibles : Mouvements, action volontaire du patient Accès douloureux nociceptifs non prévisibles Exacerbation des douleurs somatiques et viscérales Accès douloureux neuropathiques Majoration de la composante permanente Majoration de la composante paroxystique Déclenchement par fin d’action du traitement

Causes de la douleur cancéreuse Plusieurs causes : La tumeur cancéreuse (75 %) : Vigilance : indice d’évolution du cancer Thérapeutiques du cancer (15 à 19 % ) Sans causalité directe avec le cancer (3 à 5 %) En cours d’évolution du cancer : Plusieurs causes peuvent coexister Les douleurs peuvent changer au cours du temps Nécessité d’une réévaluation périodique

Causes : Douleur liée à l’évolution tumorale Atteinte viscérale : Distension des capsules hépatiques et spénique, occlusion chronique, carcinose péritonéale, atteinte ORL, oesophagienne, pleurale, etc. Atteinte cutanée Atteinte musculaire Douleur des métastases osseuses Céphalée et algies faciales HIC, méningites carcinomateuses, paires craniennes Atteinte tumorale du système nerveux périphérique Syndrômes paranéoplasiques douloureux

Causes Douleurs liées au traitements oncologiques (1) Douleurs post chimiothérapiques Mucites, neuropathies périph., douleurs musculaires ou osseuses, chimio intrapéritonéales, chimio-embolisation Douleurs post radiothérapiques Ostéoradionécroses, mucites, dermites, cellulites, chondrites, plexites, myélites, atteintes radiques des viscères

Causes Douleurs liées au traitements oncologiques (2) Douleurs post chirurgicales Post curage axillaire Post thoracotomie Après amputation = membre fantôme Douleurs post corticothérapie Ostéonécrose de la tête fémorale Zona, douleur post zostériennes Sans rapport avec le cancer Douleurs préexistantes : rhumatismes, etc.

Evaluation de la douleur (1) La douleur est une sensation subjective => Elle doit être évaluée Chaque localisation douloureuse doit être analysée Localisation Intensité et les variations Description de la douleur Retentissement sur la qualité de vie Évaluation itérative avant et en cours de traitement pour ajuster les doses

Evaluation de la douleur (2) auto évaluation Méthode de choix = seul le patient connaît réellement sa douleur Auto / hétéro évaluation : Sous estimation par les soignants Sur estimation par les proches

Evaluation de la douleur (3) auto évaluation Localisation : dessin sur silhouette : à partir de 3 ans Intensité : Echelle Verbale Simple : pas-faible-modérée-intense- très intense Echelle Numérique : de 0 : pas de douleur à 10 : maximum de douleur envisageable Echelle Visuelle Analogique : Echelle des visages : > 4 ans Qualificatif : Questionnaire de la douleur de Saint Antoine

Evaluation de la douleur (4) auto évaluation Localisation : dessin sur silhouette : à partir de 3 ans Intensité : Echelle Verbale Simple : pas-faible-modérée-intense- très intense Echelle Numérique : de 0 : pas de douleur à 10 : maximum de douleur envisageable Echelle Visuelle Analogique : Echelle des visages : > 4 ans Qualificatif : Questionnaire de la douleur de Saint Antoine

Echelle visuelle analogique

Evaluation de la douleur (5) auto évaluation Localisation : dessin sur silhouette : à partir de 3 ans Intensité : Echelle Verbale Simple : pas-faible-modérée-intense- très intense Echelle Numérique : de 0 : pas de douleur à 10 : maximum de douleur envisageable Echelle Visuelle Analogique : Echelle des visages : > 4 ans Qualificatif : Questionnaire de la douleur de Saint Antoine

Evaluation de la douleur (6) auto évaluation Localisation : dessin sur silhouette : à partir de 3 ans Intensité : Echelle Verbale Simple Echelle Numérique Echelle Visuelle Analogique : Echelle des visages : > 4 ans Qualificatif : Questionnaire de la douleur de Saint Antoine 9 sensoriels – 7 affectifs – 1 évaluatif

Evaluation de la douleur (6) hétéro évaluation Lorsque le patient n’est pas ou peu communicant : Âge Problème de compréhension Questionnaire concis de la douleur Doloplus : paient âgés Échelle de la douleur de Gustave Roussy OPS Cheops

Evaluation de l’anxiété et de la qualité de vie Dimension de la douleur cancéreuse : Rappel de la maladie – évolution Expression de la souffrance : modifications Peur des opiacés : dépendance, pronostic fatal => nécessité d’évaluer : Auto évaluation de l’anxiété : HADS Perte de la capacité à ressentir du plaisir Auto évaluation de la qualité de la vie

Objectifs à atteindre Douleur de fond absente ou peu intense Respect du sommeil < accès douloureux par jour Efficacité du traitement de 50 % sur les accès douloureux Activité habituelles peu limitées par la douleur Peu d’effets indésirables des traitements

Conclusion Rechercher la douleur du cancer Evaluer le caractère aiguë ou chronique, les mécanismes, les causes, l’intensité : => stratégie antalgique => qualité de vie Dans tous les cas initier rapidement le traitement à visée antalgique