INFECTIONS DU SITE OPERATOIRE Rozenn Le Berre MCU-PH en maladies infectieuses et tropicales Département de médecine interne et pneumologie Laboratoire Universitaire de Biodiversité et Ecologie Microbienne 19 novembre 2013

Quelques questions … ISO : définition? Quels sont les risques de développer 1 ISO? Donner les grandes lignes de la prévention des ISO Face à une ISO, faites-vous des prélèvements à visée diagnostiques? Si non, pourquoi? Si oui, comment? Nombre de prélèvements?... Quelles sont les grandes lignes de prise en charge des ISO? Comment abordez-vous ce sujet avec le patient?

Plan Généralités : Définitions, physiopathologie, quel risque Traitement préventif Traitement curatif Les prélèvements microbiologiques Traitement médical Traitement chirurgical • Les conséquences

Généralités : définitions Classification des infections en 2 classes Infection communautaire Infection nosocomiale (ou infection acquise en établissement de santé) → objectif épidémiologique de surveillance → quel ATB? Visée médico-légale… Nouvelle classification depuis 2007 : Infection associée aux soins : - survient au cours ou au décours d’une prise en charge (diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) d’un patient, - et elle n’est ni présente, ni en incubation au début de la prise en charge.

Généralités : définitions Infections liées aux soins : Infections urinaires : n°1 (30 à 40%) Infections pulmonaires : n°2 (20%) Infections du site opératoire : n°3 (15%) 6,6 millions d’interventions chirurgicales/an en France ISO → ↑ durée d’hospitalisation en moyenne de 4 à 8 jours → 4% des patients atteints d’ISO décèdent

Généralités : définitions Infection superficielle Infection profonde (de l’incision ou de l’organe-espace) date ≤ 30 jours ≤ 12 mois si matériel prothétique Où? Peau Muqueuse Tissu au-dessus de l’aponévrose Tissus ou organes situés au niveau ou au-dessous l’aponévrose Ou ouvert ou manipulés durant l’intervention ≥ 1 des signes suivants -Ecoulement purulent de l’incision - micro-organisme associé à des PNN à l’examen direct, isolé par culture obtenue de façon aseptique du liquide produit par une incision superficielle ou d’un prélèvement tissulaire -ouverture de l’incision par le chirurgien Et l’1 des signes suivants : douleur ou sensibilité à la palpation, tuméfaction localisée, rougeur, chaleur… Et micro-organisme isolé par culture OU culture non faite (1 culture négative, en l’absence de ttt ATB exclut le cas) Ecoulement purulent provenant d’un drain sous-aponévrotique ou placé dans l’organe ou le site ou l’espace Déhiscence spontanée de l’incision ou ouverture par le chirurgien et au moins 1 des signes suivants : fièvre, >38°C, douleur localisée, ou sensibilité à la palpation Et micro-organisme isolé par culture, obtenue de façon aseptique, d’un prélèvement de l’organe ou du site ou de l’espace OU culture non faite abcès lors d’une réintervention chirurgicale, d’un examen histopathologique, d’un examen d’imagerie…

Généralités, définition ISO : 3ème cause d’infections associées aux soins 50% 50%

Généralités : Voies de contamination Pré-opératoire Per-opératoire Post-opératoire - endogènes -endogènes -exogènes Drains pansements Les micro-organismes proviennent généralement lui-même, Soit déjà présents au site opératoire Soit de leur flore cutanée La flore du personnel de l’équipe chirurgicale est rarement en cause Voie de transmission : peu connues Voies aériennes (aérobiocontamination, aérocontamination: squames, phanères, gouttelettes respiratoires → support aux bactéries) Voies manuportées ou de contiguité

Généralités : ISO, quel risque ? Classe ASA ASA 1 : pas d’ATCD ASA 2 : perturbation modérée d’1 fonction ASA 3 : perturbation grave d’1 fonction ASA 4 : risque vital imminent ASA 5 : patient moribond Classification d’Altemeier Classe I : chir propre Classe II : chir propre-contaminée Classe III : chir contaminée Classe IV : chir sale Durée intervention Score NNIS ,3 FDR sont retenus : Classe ASA 3, 4 ou 5 : 1 point Classe de contamination d’Altemeier 3 ou 4 : 1 point Durée d’intervention > au 75ème percentile (temps t) : 1 point FDR liés au terrain FDR liés au geste opératoire Score NNIS (points) Risque infectieux (%) 0.9 1 2.4 2 6.0 3 13.0

Généralités : ISO, quel risque ? Taux d’incidence des ISO selon l’index NNIS en 2011 Surveillance des ISO 2011, INVS

Généralités : ISO, quel risque ? Surveillance des ISO 2011, INVS

Généralités : ISO, quel risque ? Surveillance des ISO 2011, INVS

Généralités : ISO, quel risque ? Surveillance des ISO 2011, INVS

Généralités : ISO, quel risque ? Surveillance des ISO 2011, INVS

ISO : quelle prévention ? Pré-opératoire Per-opératoire Post-opératoire -Durée hospitalisation -Traiter les infections Dépistage du SA Dépilation Pas de rasoir Tondeuse ou crème dépilatoire Douche et hygiène bucco-dentaire Lavage chirurgical et procédure d’habillage Traitement de l’air Antibioprophylaxie Préparat° champ opératoire Drapage Désinfection Détersion avec un savon antiseptique Rinçage Séchage Surveillance de la plaie Changement de pansement en respectant les règles d’asepsie

Faut-il dépister et décoloniser les porteurs de S. aureus ? Recommandations SF2H, 2013

ISO : quelle prévention ? Pré-opératoire Per-opératoire Post-opératoire -Durée hospitalisation -Traiter les infections Dépistage du SA Dépilation Pas de rasoir Tondeuse ou crème dépilatoire Douche et hygiène bucco-dentaire Lavage chirurgical et procédure d’habillage Traitement de l’air Antibioprophylaxie Préparat° champ opératoire Drapage Désinfection Détersion avec un savon antiseptique Rinçage Séchage Surveillance de la plaie Changement de pansement en respectant les règles d’asepsie

ISO : quelle prévention ? Recommandations SF2H, 2013

ISO : quelle prévention ? Pré-opératoire Per-opératoire Post-opératoire -Durée hospitalisation -Traiter les infections Dépistage du SA Dépilation Pas de rasoir Tondeuse ou crème dépilatoire Douche et hygiène bucco-dentaire Lavage chirurgical et procédure d’habillage Traitement de l’air Antibioprophylaxie Préparat° champ opératoire Drapage Désinfection Détersion avec un savon antiseptique Rinçage Séchage Surveillance de la plaie Changement de pansement en respectant les règles d’asepsie

ISO : quelle prévention ? Recommandations SF2H, 2013

Prévention per-opératoire Etude randomisée, multicentrique sur la préparation du champ opératoire : Quelle antisepsie cutanée? Hypothèse : Chlorexidine > polyvidone iodée Chirurgie classe II : digestive (72%), thoracique (11%), gynécologique (10%) Darouiche, NEJM 2010

Plan Généralités : Définitions, physiopathologie, quel risque Traitement préventif Traitement curatif Les prélèvements microbiologiques Traitement médical Traitement chirurgical • Les conséquences

ISO : quels sont les micro-organismes responsables? Chirurgie propre Staphylococcus isolés dans 50% des cas S. aureus (40%) S. à coagulase négative (10 à 30%) Mais aussi des BG- Chirurgie non propre Micro-organismes du microbiote digestif surtout E. coli Entérocoques … Mais aussi des CG+

ISO : quels sont les micro-organismes responsables? 88 patients atteints de médiastinite au CHU de Brest entre 2006 et 2011 15% d’entre eux étaient polymicrobiens et 21% stériles Le Staphylococcus aureus,était retrouvé dans 42% des prélèvements per opératoires, dont 5% de méticillino résistant. Le staphylocoque coagulase négative et les bacilles gram négatifs étaient retrouvés dans respectivement 34% et 13% des prélèvements per opératoires. Les bactéries Gram positif et les champignons ne réprésentaient que 3% et 1% des prélèvements per opératoires. 21% 15% polymicrobiens 24 D’après la thèse de Sophie Huynh-Moynot, 2013 24

Bactérie multi-résistante ISO : quels sont les micro-organismes responsables? Cas particulier des BMR Bactérie multi-résistante = résistante à la majorité des ATB habituellement utilisés à un temps donné Exemples : SARM Entérobactéries BLSE (beta lactamase à spectre élargie) Pseudomonas aeruginosa multi-résistant Acinetobacter baumanii multi-résistant

E. Coli invasif et résistance au C3g en 2007 ISO : quels sont les micro-organismes responsables? Cas particulier des entérobactéries à BLSE 7,2 % 1 % 2010 2002 E. Coli invasif et résistance au C3g en 2007

K. pneumoniae : résistance aux C3G en 2005 et 2010 ISO : quels sont les micro-organismes responsables? Cas particulier des entérobactéries à BLSE 17.8% 4% 2010 2005 K. pneumoniae : résistance aux C3G en 2005 et 2010

ISO : quels sont les micro-organismes responsables ISO : quels sont les micro-organismes responsables? Cas particulier des entérobactéries à BLSE Prévention : Ne pas sélectionner les BLSE Ne pas utiliser d’ATB si ce n’est pas nécessaire Si ATB : spectre le plus étroit, Eviter la classe des carbapénèmes Eviter la dissémination : Isoler les porteurs de BMR + précautions contacts

ISO : quels prélèvements? Ecouvillon : risque de contamination par le microbiote cutanée

ISO : quels prélèvements? Intérêt majeur de prélèvements profonds multiples Pourquoi?

ISO : quels prélèvements? Pré-requis des prélèvements Conditions d’asepsie Transport rapide (< 2 heures), t° ambiante Absence d’antibiothérapie préalable (au moins 15 jours après l’arrêt des ATB, pas d’antibioprophylaxie)

ISO : quels prélèvements? Pré-opératoire Per-opératoire +++ Microbiologie (bactéries +++ BK Champignons+) Hémoculture Ponction (articulaire, abcès…) Plusieurs +++ 5 prélèvements pour les infections ostéo-articulaires sur matériel (grade B) (conférence de consensus 2009) Identification (tissu? Os?...) +++ Cytologie PNN? Ex: ponction articulation GB > 1700/mm3 (Se: 94%, Sp: 88%) ; > 65% PNN

ISO : quels prélèvements? Pré-opératoire Per-opératoire +++ Microbiologie (bactéries +++ BK Champignons+) Hémoculture Ponction (articulaire, abcès…) Plusieurs +++ 5 prélèvements pour les infections ostéo-articulaires sur matériel (grade B) (conférence de consensus 2009) Identification (tissu? Os?...) +++ Cytologie PNN? Ex: ponction articulation GB > 1700/mm3 (Se: 94%, Sp: 88%) ; > 65% PNN

ISO : Pourquoi plusieurs prélèvements? Difficulté à différencier colonisation et infection pour les bactéries appartenant au microbiote cutanée (pas de possibilité de seuil en UFC/ml) ex : infection ostéo-articulaire certaine sur matériel - présence d’une fistule au contact du matériel - ≥ 3 prélèvements positifs au(x) même(s) bactérie(s) appartenant à la flore cutanée … - ≥ 1 prélèvement positif à une bactérie n’appartenant pas à la flore cutanée… Bactéries sous forme de biofilm très souvent (culture difficile)

ISO et biofilm Efficacité moindre de certains ATB Propriétés de la matrice extracellulaire : barrière pouvant retarder la pénétration des antibiotiques Sous-populations de phénotypes résistants, appelés également persistant Phase stationnaire du biofilm Stewart, lancet 2001

Que deviennent les prélèvements? Techniqués sous hotte à flux laminaire Prélèvements solides broyés Examen direct si prélèvement liquide Milieux de culture solides (incubation : 5 j en aérobie, 8 j en anaérobie) Milieux de culture liquides (incubation : 14 j) Antibiogramme en diffusion sur gélose

Que deviennent les prélèvements? Intérêt de la PCR en particulier pour les prélèvements stériles par les cultures conventionnelles.

ISO : quel traitement? Traitement chirurgical Débridement, drainage d’abcès, cicatrisation dirigée … A quel moment? Si présence de matériel : date de réimplantation : 1 temps, 2 temps?

ISO : quel traitement? Traitement médical : antibiothérapie Faut-il une antibiothérapie? Si elle est nécessaire, quel ATB? ATB probabiliste Puis ATB adaptée aux prélèvements Quelle est la durée de l’ATB? Peau : 7 à 10 j si nécessaire Profonde : durée dépend de l’existence de matériel

ISO et patients Prévenir du risque ISO (à pondérer en fonction du type de chirurgie et de l’état du patient) Ne pas avoir peur de prononcer le mot « nosocomial » ou « liée aux soins » Communiquer le côté « positif »: Le ou les bactéries en cause sont connus, il exite des ATB efficaces. Le traitement chirurgical a déjà permis d’ôter une grande partie des bactéries Mais ne pas cacher les impacts

Conclusion ISO : 3ème cause d’infections associées aux soins Quantification du risque d’ISO par le score de NNISS Diagnostic de l’ISO → Définitions → Importance des prélèvements per-opératoires +++ plusieurs (3 à 5), bien identifiés Traitement curatif : → chirurgie → antibiothérapie si besoin : probabiliste puis à adapter aux résultats des prélèvements bactériologiques durée dépend du tissu atteint et de la présence ou non de matériel • Traitement préventif : → pré-opératoire → per-opératoire → post-opératoire

Bibliographie Gestion pré-opératoire du risque infectieux, conférence de consensus, SFHH, 2004 et 2013 Guideline for prevention of surgical site infection, 1999 Prevention and treatment of surgical site infection, NICE 2008 Surveiller et prévenir les infections associées aux soins, SFHH 2010