COPIL SSR 1 er déc. 2015

Ordre du jour PLFSS 2016, art. 49 : – Modèle cible Dotation modulée à l’activité PTS MO MIG/MERRI – Transition – 2016 Molécules onéreuses MIG / MERRI Campagne : Plan ONDAM Programme de travail pluriannuel – Calendrier des travaux – Méthodologies et simulations Chantier facturation

PLFSS 2016, art. 49 : Modèle cible Dotation modulée à l’activité MIG / MERRI Molécules onéreuses PTS 3

Art. 49 du PLFSS 2016 : un modèle de financement en rupture par rapport aux modèles de financements en vigueur en SSR ainsi qu’avec la T2A MCO Point d’étape : la réforme est incluse dans le PLFSS 2016, avec amorce en 2016 et démarrage progressif mais complet en Mesure votée en première et seconde lecture par le Parlement : la réforme est donc lancée. Un modèle de financement innovant et équilibré reposant sur une dotation modulée à l’activité, déclinée en une dotation socle et un financement au séjour ;

La dotation modulée à l’activité : un équilibre entre dotation socle et financement au séjour (1/3) Cette DMA a vocation à financer les soins. Elle se compose : D’une dotation socle: o Déterminée pour l’année n et allouée mensuellement o Fondée sur l’activité constatée (PMSI) des années antérieures et valorisée sur une quote part des tarifs de l’année n Un financement au séjour : o Fondé sur l’activité réelle l’année n o Valorisé sur la base d’une fraction des tarifs de l’année n, complémentaire à celle de la dotation socle

La dotation socle constitue un mode d’allocation à la fois évolutif et prédictible. Cette dotation est innovante, en ce qu’elle : Sécurise une base de recettes permettant de mettre en œuvre des logiques pluriannuelles ; Lisse les aléas de l’activité, qui vulnérabilisent les ES ; Fournit aux ES un « fonds de roulement » les prémunissant contre les incidents de trésorerie La dotation modulée à l’activité : un équilibre entre dotation de fonctionnement garantie et complément à l’activité (2/3)

Le financement au séjour permettra : De valoriser les ES dynamiques qui développeront leur activité tout en optimisant leurs coûts D’accompagner par l’outil tarifaire les PEC innovantes ainsi que l’évolution de la lourdeur des PEC La dotation modulée à l’activité : un équilibre entre dotation de fonctionnement garantie et complément à l’activité (3/3)

Périmètre de la DMA : travaux à mener Echelle tarifaire : a priori une échelle par ancien mode de financement (DAF/OQN) Part forfaitisable des séjours : – Introduction d’une part forfaitisable dans chaque séjour (Cf infra méthodologie des simulations) – Celle-ci est plus longue si les DMP sont statistiquement proches. – A cette part forfaitisable s’ajoute un « ajustement à la journée pondérée » potentiellement égal au tarif forfaitaire / durée du forfait. – A explorer : introduction d’extrêmes haut et bas Périmètre des tarifs : – A arbitrer : la question des tarifs « tout compris » dans le secteur OQN càd intégrant la rémunération des professionnels de santé.  Rien de spécifiquement prévu à ce stade dans la loi : objectif d’échanger avec les syndicats libéraux afin de finaliser la solution cible, dans la mesure du possible une échelle « tout compris » et donc la nécessité de prévoir expressément dans le prochain PLFSS, la dérogation au paiement direct des honoraires). Sinon, solution ad-hoc sera également expressément prévue pour tenir compte des différents cas de figure pré-existants

Périmètre de la DMA : travaux à mener Modalités de calcul de la part socle : nombre d’années de référence à abriter (a priori 2 ans ) Part respective du socle et de la part activité : A arbitrer en fonction des données de simulation et de la sensibilité des ES à la part respective du financement. Reconstitution de la part socle en cas de changement de périmètre (fusion d’ES etc.) : Doctrine de calcul à élaborer de manière à uniformiser les pratiques entre ARS.

Le compartiment plateaux techniques spécialisés Les PTS rares, coûteux, induisant des surcoûts d’exploitation et mal captés par la classification, bénéficieront d’un financement ad hoc. 5 à 6 équipements spécifiques répondant à cette définition sont à ce jour identifiés; ce compartiment a vocation à se restreindre à mesure que la classification s’améliorera ; Le financement de ces PTS serait forfaitaire, sur le modèle du forfait urgences, avec un forfait par PTS et un seuil de déclenchement destiné à écarter les équipements inusités ; L’attribution de ces forfaits serait subordonnée à la reconnaissance contractuelle du PTS par l’ARS, de manière à maintenir une capacité de régulation de l’offre régionale.

Le compartiment plateaux techniques spécialisés Les PTS rares, coûteux, induisant des surcoûts d’exploitation et mal captés par la classification, bénéficieront d’un financement ad hoc. 1.Balnéothérapie 2.Laboratoire d’analyse de la marche et du mouvement 3.Rééducation robotisée des membres inférieurs 4.Rééducation robotisée des membres supérieurs 5.Rééducation pour la conduite 6.Isocinétisme Cette liste est indicative ; elle recouvre les PTS répondant aux critères d’éligibilité. La concertation avec les acteurs sera particulièrement souhaitée sur ce champ en 2016, de manière à identifier les PTS générant des surcoûts et à ne pas pénaliser les ES concernés.

Le compartiment plateaux techniques spécialisés Le financement des PTS a vocation à financer en premier lieu : Des surcoûts directs d’exploitation : ex. le coût de maintenance liée aux équipements, le traitement de l’eau de la balnéothérapie etc. En fonction des données de simulations, le compartiment pourra compenser : – Des coûts spécifiques liés à l’entretien d’un ou plusieurs plateaux de rééducation : surface utile, emplois spécifiques. – Les coûts observés liés à l’existence d’un portefeuille de compétences destiné à faire fonctionner les différents PTS d’un ES (coûts de coordination) Programme de travail sur les PTS : – Un état des lieux de l’équipement des ES est en cours – Les simulations permettront d’évaluer le volume financier qui semble non capté par la classification pour les ES concernés – Des études plus pointues sur ces ES et leur case-mix nous permettront d’isoler et quantifier des situations qu’il faut accompagner financièrement.

Le compartiment MO  Objectif : permettre aux ES de dispenser des traitements innovants, non captables par la classification. Sont particulièrement concernés les traitements intercurrents, qui sont aujourd'hui un obstacle à la PEC en SSR de patients atteints de pathologies chroniques (HIV, cancer par ex) et embolisent inutilement des capacités de MCO ;  Une liste avec une triple logique :  Les MO du MCO pour permettre la fluidité des parcours  Les traitements intercurrents dont le coût journalier est supérieur à une fraction du prix de journée moyen.  Les molécules spécifiques au SSR (ex. toxine botulique, baclofène)  Un mécanisme de régulation innovant : Une enveloppe cible est définie en début d’exercice. Les molécules onéreuses remontées dans FICHCOMP sont remboursées sur la base de la consommation réelle valorisée au tarif minoré d'un coefficient,  Si en fin d’exercice, l’enveloppe n’est pas consommée, alors le montant correspondant au coefficient minorateur est reversé ex- post au prorata des dépenses

MIG -Un compartiment autonome -Les MIG SSR ne sont pas accessibles aux ES MCO puisqu’elles sont spécifiques au champ des soins de suite et à sa classification. -Inversement, l’extension éventuelle d’une mission du MCO devra être intégrée par arrêté ad hoc dans la liste du SSR -Gestion de la liste des missions : -La liste des missions est définie par arrêté et a vocation à évoluer (création de nouvelles missions, suppression des missions qui seraient devenues sans objet).

MIG Au-delà des MIG qui seront mises en œuvre en 2016 (Cf infra) : e xploration d’éventuelles autres missions pour mise en œuvre à partir de MIG Recours / spécialisation -Identification des ES dont les prises en charge sont particulièrement coûteuses, à raison des patients reçus, des pathologies particulières prises en charge, des modes de prise en charge -Condition : mauvaise couverture par la classification de ces situations -Equipes mobiles: -Travail de recensement des équipes mobiles (douleur, soins palliatifs, évaluation etc.) qui ne seront, par hypothèse, pas bien couvertes par la classification. Proposition : réunion de GT ad hoc, réunissant des professionnels et institutionnels de manière à étalonner le dispositif (conditions d’éligibilité, définition des surcoûts etc.)

Période transitoire

Modalités de la transition La transition est prévue sur une période de 5 ans, soit une pleine application du modèle cible en Dans l’intervalle, deux modalités de transition vers le modèle cible pour tenir compte des financements actuels des 2 secteurs : – DAF + OQN : application d’un coefficient de transition permettant d’amortir les effets revenus pour chaque établissement – Montée en charge potentiellement différenciée entre secteur de la part des fractions socle versus financement au séjour pour tenir compte des situations antérieures DAF : montée en charge progressive de la fraction « financement au séjour » OQN : montée en charge progressive de la fraction « socle » Point de vigilance : dans les premières années de la transition, les effets revenus seront atténués, mais pas entièrement neutralisés.

2016

MOLÉCULES ONÉREUSES 2016

 Enquête nationale ATIH en 2011 sur les consommations des médicaments « atypiques » et/ou coûteux  Choix d’une liste de médicaments sur la base de critères partagés avec les Fédérations:  Cohérence de classe  Seuil forfaitaire par UCD  Posologie du traitement  Publication fin 2013 d’une liste des spécialités pharmaceutiques spécifiques au SSR et de l’arrêté PMSI SSR modifié (arrêté 19/12/2013) introduisant l’obligation de production du fichier FICHCOMP Rappel du contexte: codage des consommations via FICHCOMP en 2014

 50,3% des établissements ont renseigné soit 841/1 671 ES (635 DGF et 206 OQN)  Limite sur la qualité des déclarations  Problème de déclaration des UCD  Montants de dépenses déclarés élevés sans nombre d’UDC  Montants de dépenses déclarés à zéro avec nombre d’UDC  Construction d’une base de données par l’ATIH pour tester différentes hypothèses en fonction de variables  Construction d’une variable qui permet de calculer la dépense en médicament pour une UCD par jour en fonction de la durée de séjour (sans prix d’achat à 0) Recueil et analyse des consommations via FICHCOMP en 2014

 Critères retenus, spécifiques au SSR, qui devront être définis par DCE (Cf procédure identique au champ MCO avec suppression du CH)  Critère coût par journée de présence à définir sur la base de la variable rapportant le coût de traitement sur la durée de séjour  Critère de classe ATC  Critère de gamme  Critère concentration  La liste devra être mis à jour avec les médicaments commercialisés en Proposition de variables pour définir la liste MO-SSR

Le compartiment MO  Entrée en vigueur de la liste et de ses modalités de régulation (coefficient minorateur) : 2017 L’attention des ES est appelée sur la nécessité de coder aussi fidèlement que possible en 2016 de manière à ce que l’enveloppe cible 2017 puisse être calculée sur des bases fiables.  2016 : année test  Potentielle évolution de la liste actuelle de molécules et intégration dans FICHCOMP pour enregistrement par les ES dès le 4/01/2016  Pour les ES sous DAF : en début d’année isolement au sein de la DAF d’un montant correspondant à l’évaluation des consommations et versement en fin d’exercice aux ES au prorata du réalisé.  Pas de modification pour les ES sous OQN : maintien de la facturation en sus sur l’enveloppe de ville pour les pathologies intercurrentes

MIG/MERRI 2016

MIG 2016 La MIG « réinsertion professionnelle » : -Loi du 11 février 2005 pour l’égalité des droits et des chances, la participation et la citoyenneté des personnes handicapées -HAS, juillet 2011, recommandation pour la pratique clinique « Démarche Précoce d’Insertion socioprofessionnelle en établissements de soins de suite et de réadaptation spécialisés relevant des champs de compétences de la MPR » -Principaux critères d’éligibilité : Activité minimale > 100 patients/jour notamment dans les prises en charge spécialisées des affections du système nerveux et/ou des affections de l’appareil locomoteur -Objet de la MIG « réinsertion professionnelle » : cofinancement à hauteur de 55% avec l’AGEFIPH et le FIPHFP d’une équipe pluridisciplinaire de 2,70 ETP devant assurer a minima 170 prestations d’accompagnement. -Perspective 2017 : extension du dispositif, notamment à des équipes partagées entre plusieurs établissements.

MIG 2016 La MIG « scolarisation des enfants» : -Critères d’éligibilité : -Être autorisé à la prise en charge pédiatrique pour la tranche d’âge ans (base ARGHOS : 137 établissements autorisés) -La MIG a vocation à financer : -La scolarisation interne à l’établissement (charges de personnel dédié, forfait amortissement du mobilier scolaire et prise en charge du coût des locaux scolaires) -La scolarisation externe à l’établissement (charges de personnel et de transport) -Perspectives 2017 : travail sur une éventuelle MIG « recours exceptionnel / sur spécialisation en pédiatrie », concertée préalablement dans un GT ad hoc et avec le groupe des référents SSR des ARS.

MERRI Ouverture de la recherche : – Sujet prégnant pour les ES non adossés à du MCO – L’éligibilité des ES de SSR va éviter la conversion de crédits MERRI en DAF – Encouragement des regroupements et des structures d’appui (inter)régionales Ouverture de la MERRI internes : – Il est déjà possible de financer des internes en SSR, mais là encore l’éligibilité aux financements MERRI simplifiera la procédure. – Les ES de SSR doivent négocier avec leurs ARS l’ouverture de terrains de stage en respectant le cahier des charges. – L’augmentation du nombre d’internes aux dernières ECN ouvre une opportunité pour les ES de SSR d’ouvrir des terrains de stage, notamment en MG.  Sur ces deux MERRI, une impulsion majeure des acteurs est nécessaire

CAMPAGNE : PLAN ONDAM 2016

Campagne 2016 Répartition inter-régionale des économies : rappel des critères 2015 pour les ES sous DAF (pour les ES sous OQN, prise en compte dans le cadre du taux d’évolution des tarifs en l’absence de possibilité de moduler entre ES) Axe 1 : développement de l’HTP Régions dont le taux d’HTP est inférieur à la moyenne nationale Prise en compte de l’effort de développement de l’HTP entre 2009 et 2013 Axe 2 : écart DAF/jour Régions au dessus de la DAF/jour moyenne nationale Correction faite de l’activité de pédiatrie

Campagne Pistes d’évolutions sur la répartition des économies pour 2016 Axe 1 : critères possible prise en compte de l’activité HTP 2015 Axe 2 : critères possible modulation sur la proportion de journées de niveau 2 Axes 1 et 2 : éventuelle pondération distincte des axes 2. Autres : modulation éventuelle des mesures nouvelles des ES sous DAF en tenant compte des données d’activité en anticipation de la réforme : à concerter  Un groupe de travail sera réuni pour partager les axes et méthodes de répartition des économies et mesures nouvelles

Programme de travail pluriannuel Classification Calendrier des travaux Méthodologies et simulations

COPIL SSR Outils techniques de la réforme : Etat des lieux – Perspectives Programme de travail ATIH – 1 er Décembre 2015

33 Outils techniques = classification, CSARR, autres sujets information médicale 33

RAPPEL : Utilisation obligatoire des outils dès 2013 Souhait d’évolutions à intégrer Classification GME + CSARR V0 dès fin 2012 Classification GME V1 : Avril 2013 CSARR V1 : juillet 2013

Classification et autres outils Information médicale Classification : Intensité de RR CMA Pédiatrie Gériatrie Dépendance Précisions classification CSARR Recueil d’information Allègement du recueil 35 Points d’évolution identifiés dès 2013

Classification et autres outils Information médicale Toutes les demandes sont en cours de traitement : Suivi régulier en comité technique activité SSR Organisation de GT thématiques, en association avec fédérations, et experts 36 Réponses ATIH aux évolutions souhaitées Travaux longs et complexes Travaux multiples Mais Nécessité de priorisation - Ajustements réguliers du programme de travail en CT SSR

Classification et autres outils Information médicale 2017 : V3 de la classification GME V5 du CSARR Nouvelles modalités de recueil 37 Échéance des travaux : perspectives 2018, 2019, … Poursuite de l’évolution des outils Contenu des versions de classification à venir = fonction des priorités retenues

Classification et autres outils Information médicale Intensité de RR Enquête de durée des actes Analyse en cours Résultats 2016  impact 2017 (à classification constante) Impact 2018 (MAJ classification) CMA Ajustement liste CMA en 2015 Travaux 2016 pour MAJ liste 2017 : à valider 38 Concrètement : état des lieux - perspectives

Classification et autres outils Information médicale Pédiatrie Travaux menés dès 2013 (GT spécifique) Conclusion validée : spécificités à faire porter par modèle de financement (et non classification) Gériatrie Pas de travaux spécifiques à ce jour en dehors de CMA GT 2016 ? : à valider (cf. pgm travail) 39 état des lieux - perspectives

Classification et autres outils Information médicale Dépendance : Travaux menés dès 2013 Absence de consensus Fédérations Travaux SOFMER en cours Travaux ATIH complémentaires à prévoir (à valider) Précision classification : Révision CM 01 et 08  MAJ état des lieux - perspectives

Classification et autres outils Information médicale Recueil d’information Réduction fréquence recueil dépendance (facultatif depuis 2015) Modification rythme de remontée des données PMSI (mensuel dès M5 2016) Travaux 2016 : temporalité de groupage et transmission des séjours (séjours terminés, …)  résultats des travaux : impact potentiellement structurant sur SIH CSARR Dispositif de maintenance depuis 2013 GT réuni en juillet pour inventaire des demandes d’évolution Constat : défaut d’appropriation de l’outil  Organisation de journées d’information CSARR : 1 er semestre état des lieux - perspectives

Classification et autres outils Information médicale 42 En résumé, pour 2017, travaux aboutis : Intensité de RR Nouvelle pondération des actes CSARR Possible révision du score de RR Révision CM01 et CM08 CSARR Nouvelle version (MAJ) Journées d’information à l’utilisation de l’outil (prévision : 3000 participants) Nouvelles modalités de recueil /groupage/ transmission Par ailleurs : Outils de restitution / DALIA SSR

Classification et autres outils Information médicale 43 Pour mémoire : CT SSR en janvier Echanges sur programme de travail 2016 et au-delà : nécessité de prioriser les travaux à mener Ne pas oublier : Travaux longs et complexes V3 classification attendue à l’été (6 mois de travail pour finaliser) Les travaux seront poursuivis pour 2018, 2019,… Au-delà des travaux identifiés depuis 2013, autres travaux : DALIA SSR / outils restitution activité Réflexion HTP Participation travaux modèle de financement

En résumé : travaux information médicale Échéance travaux Intensité RR Pondérations Score RR MAJ classif GME MAJ classification CM01 et 08Autres CM CSARR V5 Formations V6 V7 PédiatrieModèle financement Recueil PMSI SSR Évolution recueil, transmission : - HC - HTP 44

En résumé : travaux information médicale Échéance travaux GériatrieÀ préciser en CT CMAÀ préciser en CT : -Diagnostics CIM-10 : regroupements, liste CMA -Actes CCAM : regroupements, liste CMA -Interactions diagnostics-actes -Exclusions diagnostics spécifiques SSR DépendanceÀ préciser en CT : -Ajustement au SSR de consignes codage existantes ds autres champs -Déploiement PMSI SSR d’une échelle identifiée -Développement nouvelle échelle 45

Simulations SSR COPIL SSR 1 Décembre 2015

Simulations SSR Travaux de simulations prévus courant 2016 Objectif: mettre à disposition ces informations au cours du premier semestre 2016 (T2 2016)  Nécessaire de partager avec les acteurs les fondements méthodologiques 47

Principes du modèle de valorisation Valorisation à la journée pour les séjours de 1 jour Intégration de la notion de forfait pour l’HC  Valorisation mixte du séjour en fonction de sa durée  Définition de zones via la distribution des durées de séjour 48

Principes du modèle Travaux méthodologiques Deux types de travaux à réaliser pour construire le modèle Echelles de pondération pour valoriser l’activité Intégration de la notion de forfait pour l’HC: définitions des GME forfaitisables et de la zone forfaitaire 49

Echelle de pondération Outil disponible pour construire les échelles de pondération : Données du référentiel de coûts ENC Les coûts bruts de l’échantillon sont redressés afin de produire une estimation nationale Le coût est estimé uniquement pour les GME avec un effectif suffisant 30 séjours pour l’HC 30 RHA pour l’HP Nécessité de calculer une estimation de coût pour ces GME pour obtenir une échelle annuelle complète  Proposition d’un GT courant janvier A ce stade Certains GME sans estimation de coût

GME « Forfaitisables » et zones forfaitaires Principes: Etudier les caractéristiques des GME pour identifier l’existence d’une fenêtre de durées : d’une taille raisonnable au sein de laquelle un nombre minimal de séjours appartient Création de zones forfaitaires pour l’ensemble des GME (hors niveau 0) 51  Proposition d’un GT courant février 2016

Chantier de facturation

1.Concernant les prestations hospitalières Le modèle mixte (part variable et part socle) entrera en vigueur au 1er mars Part socle: valorisation pour l’ensemble des établissements Par nature, la part des recettes fondées sur l’activité antérieure ne sera pas facturée directement à l’Assurance maladie, mais fera l’objet d’une valorisation par l’ATIH ; Part variable: distinction selon la catégorie d’établissement Valorisation pour les ex-DAF à titre transitoire: avant le déploiement de l’outil FIDES, les recettes issues de l’activité en cours ne seront pas facturées mais valorisées par l’ATIH; Facturation directe pour les ES ex-OQN : leurs séjours seront directement facturés au fil de l’eau. Objectifs du chantier (1/2)

2. Concernant les actes et consultations externes (ACE) S’agissant des seuls ES ex DAF et à titre transitoire (avant le déploiement de l’outil FIDES), leurs ACE seront valorisées par l’ATIH; S’agissant des seuls ES ex OQN, leurs ACE seront facturés au fil de l’eau. Objectifs du chantier (2/2)

Pour les deux secteurs, le chantier nécessite une adaptation des logiciels de chaque ES (logiciels de « gestion administrative des patients » - GAP) Plus spécifiquement pour le secteur ex OQN : nécessite dès 2017 que : o Les logiciels de GAP permettent aux ES concernés de produire des factures, prenant acte du nouveau modèle de financement; o Les systèmes de facturation de la CNAMTS soient à même de recevoir et de contrôler les factures transmises par ces ES; Objectif de la DGOS : rencontrer les éditeurs de logiciel en janvier prochain afin de travailler conjointement sur un cahier des charges qui servira à l’adaptation des logiciels; Finalité : que les logiciels de GAP et les systèmes de facturation de la CNAMTS puissent être modifiées et testés avant la fin Les fédérations SSR sont invitées à nous indiquer le nom des éditeurs de logiciels afin que nous puissions prendre contact avec ces derniers. Un lien sera mis en ligne sur le site de l’ATIH pour que les éditeurs puissent se signaler d’eux-mêmes Mise en place du chantier

A noter que des crédits d’accompagnement seront accordés en 2016 au titre de la modernisation des systèmes d’information et de la formation des personnels (crédits FMESPP).  Les modalités et conditions précises de délégation seront définies en cours d’année. Mise en place du chantier

Le rythme des remontées PMSI a été modifié pour tenir compte des impératifs liés à la facturation : Remontée mensuelle au lieu de bimestrielle : o Obligatoire à compter de mai o Possibilité d’anticiper à titre expérimental Validation mensuelle des données par les ARS o La validation des bases transmises par les ARS garantit la fiabilité des travaux ultérieurs de simulations o La qualité des transmissions est indispensable, puisqu’elle constituera la part socle du modèle. L’arrêté PMSI va être publié d’ici la fin de l’année. Arrêté PMSI

Prochain Copil SSR : Autres sujets que ceux de la réforme du financement (carré d’As …) Campagne 2016

Questions diverses