ENMG expliquée aux experts EMG vs ENMG Technique basée sur l’enregistrement de PA qui ne sont que des différences de pot induits par des flux ioniques transmembranaires et qui se propagent le long des axones et des fm. L’ENMG constitue la seule possibilité d’exploration fonctionnelle du SNP F.C. Wang

Buts de l'exploration neurophysiologique Confimer ou infirmer l’atteinte neurologique périphérique (et/ou centrale) Préciser le site lésionnel (bilan anatomique des lésions) Etablir la sévérité et l’évolutivité de l’atteinte nerveuse /répercussions fonctionnelles ? Imputabilité ? Permettre le suivi objectif de la pathologie dans le cadre d’un dossier en aggravation Ces différents éléments devant se retrouver au niveau de la conclusion de l’examen demandé par vos soins

ELECTRONEUROMYOGRAPHIE PES et PEM Etude fonctionnelle du système nerveux - étude de la propagation des influx nerveux - étude du recrutement des unités motrices Imagerie non fonctionnelle - RX - Echo - Scan - RMN Ces différents éléments devant se retrouver au niveau de la conclusion de l’examen demandé par vos soins 3

Techniques ENMG : conduction sensitive et motrice périphérique - Neurographie sensitive - Neurographie motrice - Réflexologie - Electromyographie PES : conduction sensitive centrale et périphérique radiculaire PEM : conduction motrice centrale Lors de ces deux cours on parlera exclusivement de l’ENMG L’expérience, basée sur les réponses fournies lors des examens, indique que ces cours sont généralement …

Electroneuromyographe Stimulation Détection Préampli – ampli Hauts-parleurs Moniteur Système de stimulation Système de détection qui enregistre le signal électrique induit par la stimulation nerveuse ou une contraction musculaire volontaire Signal électrique est amplifié puis transformé en un signal sonore et visuel

Electroneuromyographe Stimulation - paire d’électrodes de surface appliquées sur un nerf - onde rectangulaire de courant continu Détection - paire d’électrodes de surface  sur le nerf : neurographie sensitive  sur le muscle : neurographie motrice réflexologie - aiguille bipolaire  dans le muscle : neurographie motrice EMG

Neurapraxie Axones et tissus de soutien restent intacts Durée d’une neurapraxie aigüe : 3 mois Récupération sans séquelle fonctionnelle ischémie aucune modification structurale du nerf démyélinisation paranodale ralentissement de la conduction internodale et donc des V.C. démyélinisation segmentaire - ralentissement de la conduction internodale et donc des V.C. - bloc de conduction quand le temps de conduction internodale > 500-600 µs Sur le plan physiopathologique, quels sont les différents types de lésion susceptibles d’être rencontrés dans les atteintes du SNP?

Axonotmèse et Neurotmèse Axonotmèse : interruption des axones dégénérescence Wallérienne épinèvre intact régénérescence axonale possible Neurotmèse : section nerveuse complète dégénérescence Wallérienne régénérescence axonale souvent impossible Seule l’exploration chirurgicale permet de différencier ces deux types de lésion nerveuse Axone - J8 : axone moteur est complètement digéré - J11: axone sensitif est complètement digéré - Séquelle définitve - Répercussion fonctionnelle +/- sévère

Neurographie sensitive Grosses fibres myélinisées (Ia) dont le corps cellulaire se trouve dans le ganglion rachidien Stimulation du nerf en un point et détection du potentiel d’action sensitif transmis en un autre point du nerf LSD VCS : d : LSD Amplitude (> 12 J) Prendre son temps: Système de stimulation, induction de PA transmis le long du nerf Système de détection au poignet Paramètre amplitude Paramètre LSD et VCS d LSD

Neurographie sensitive Une lésion même sévère (section complète) en amont du ganglion rachidien n’entraîne aucune dégénérescence axonale sensitive

Neurographie sensitive 11

Neurographie motrice : réponse M Unité motrice Stimulation du nerf détection musculaire (surface ou aiguille) LDM VCM Amplitude - nombre d’axones (> 9 J) - transmission NM - taille des UMs qualité de la myélinisation Enumérer les maladies du SNP > de l’unité motrice Paramètre amplitude : expliquer la différence par rapport à la neurographie sensitive Paramètre LDM et VCM

Neurographie motrice : réponse M

Neurographie motrice : réponse M 14

Neurographie motrice : réponse M 15

F H Ganglion rachidien Fibres Ia Fibres motrices H : expliquer pas à pas en fonction de l’intensité de la stimulation nerveuse (durée=1ms, faible intensité uniquement Ia, puis Ia et f motrices, puis f motrices et collision de toutes les H) F : chaque trace = st supramaximale, 5mV/D à gauche et 500 µV/D à droite Paramètres pour les F et les H, et exemples pathologiques

Réflexe H H : expliquer pas à pas en fonction de l’intensité de la stimulation nerveuse (durée=1ms, faible intensité uniquement Ia, puis Ia et f motrices, puis f motrices et collision de toutes les H) F : chaque trace = st supramaximale, 5mV/D à gauche et 500 µV/D à droite Paramètres pour les F et les H, et exemples pathologiques 17

Onde F H : expliquer pas à pas en fonction de l’intensité de la stimulation nerveuse (durée=1ms, faible intensité uniquement Ia, puis Ia et f motrices, puis f motrices et collision de toutes les H) F : chaque trace = st supramaximale, 5mV/D à gauche et 500 µV/D à droite Paramètres pour les F et les H, et exemples pathologiques 18

Neurographie sensitive M. Sup. : > 55 m/s, > 10-20 µV M. Inf. : > 45 m/s, > 10 µV Neurographie motrice M. Sup. : > 50 m/s, > 4-7 mV, F < 30 ms M. Inf. : > 40 m/s, > 2-4 mV, F < 60 ms Dire sur quels nerfs sont enregistrées les réponses F et H

Electromyographie Partie terminale de l’unité motrice (f.m.) Détection : aiguille (ou surface) stimulation remplacée par l’activation volontaire Muscle au repos Contraction volontaire d’intensité croissante - recrutement spatial - recrutement temporel Analyse des PUMs - amplitude : 150-1500 µV - durée : 5-15 ms - morphologie : 4 phases maximum

EMG : repos Muscle sain : silence électrique Dénervation active nécrose musculaire Fibrillations > 2 à 3 sem.

Electromyographie Au repos : silence électrique

EMG : activation volontaire Perte axonale aiguë Augmentation du recrutement temporel : > 20 Hz Diminution du recrutement spatial Réinnervation collatérale immature PUMs polyphasiques Réinnervation immature : à chaque décharge de l’unité motrice, le temps de transmission neuro-musculaire au niveau des fm qui viennent d’être réinnervées est plus long que normalement (PUM polyphasiques) et variable (instabilité de la morphologie des PUM)

EMG : activation volontaire Perte axonale chronique Augmentation du recrutement temporel : > 20 Hz Diminution du recrutement spatial Réinnervation collatérale mature PUMs de gde amplitude : > 1500 µV durée allongée : > 15 ms SEQUELLE DEFINITIVE

EMG : activation volontaire Myopathie - perte en f.m. Augmentation du recrutement temporel Augmentation du recrutement spatial PUMs de petite taille : < 150 µV durée diminuée : < 5 ms polyphasiques inégalité de calibre des f.m.

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ENMG : technique sensible ? Plaintes Sémiologie clinique ENMG Aigu (1 mois max) +++ ++ + Subaigu (1 à 3 mois) Chronique (plus de 3 mois) 29

ENMG : limitations Examen opérateur dépendant - très peu de guidelines - matériel - méthodes - stratégies - tracés musculaires restent d’interprétation très subjective (expérience +++) diffèrent selon les laboratoires Un ENMG de contrôle, dans un dossier en aggravation, devrait être demandé au même électrophysiologiste (qu’initialement) 30

ENMG : limitations Examen opérateur dépendant - très peu de guidelines - matériel - méthodes - stratégies - tracés musculaires restent d’interprétation très subjective (expérience +++) ENMG n’étudie pas le versant sensitif des lésions radiculaires (=> intérêt des PES) ENMG n’étudie pas les fibres de petit diamètre peu ou pas myélinisées Nerfs collatéraux des doigts sont trop proches (2 par 2) pour pouvoir être étudiés individuellement diffèrent selon les laboratoires 31

ENMG : le bon timing État antérieur : signes neurogènes chroniques Accident aigu (AA) BC Plus de BC Signes neurogènes chroniques ou dénervation active si pas de réinnervation collatérale Perte axonale polyphasiques Dénervation active ENMG Pré-AA 21 J 3mois 32

ENMG : imputabilité État antérieur : signes neurogènes chroniques Accident aigu (AA) ENMG pré-AA ou ENMG post-AA précoce Plus de BC Signes neurogènes chroniques ou dénervation active si pas de réinnervation collatérale 3 mois 1 an ENMG sapiteur 33

ENMG : répercussion fonctionnelle ? Déficit de force - aigu : BC ou perte d’unités motrices - chronique : perte d’unités motrices (50% au -) REDUCTION D’AMPLITUDE DES REPONSES MOTRICES TRACE NETTEMENT NEUROGENE - démyélinisation/remyélinisation : NON - abolition d’un réflexe : NON Déficit sensitif - aigu : BC ou perte axonale - chronique : perte axonale sévère NETTE REDUCTION DE L’AMPLITUDE DES POT. SENSI. 34

ENMG : répercussion fonctionnelle ? Douleur, paresthésies/dysesthésies - BC en aigu - perte axonale, même modérée - réaction inflammatoire secondaire - névrome ENMG PEUT RESTER NORMAL Crampes - conséquence d’une perte axonale MOTRICE TRACE NEUROGENE A L’EMG 35

LDM méd ENMG : normes Anomalies absolues - valeur mesurée > moyenne +/- 1,96 DS - Z score = (valeur mesurée – moyenne) : DS Anomalies relatives - différence gauche/droite - différence d’un nerf par rapport à un autre - différence entre 2 segments d’un même nerf 36

ENMG : répercussion fonctionnelle Syndrome canalaire : SCC - discret : anomalie relative de la conduction sensi. - modéré : anomalie absolue de la conduction sensi. - moyen : anomalie absolue de la conduction sensi. et mot. - sévère : nette réduction d’amplitude des pot. sensi. - très sévère : nette réduction d’ampl. des réponses mot. - complet : plus aucune réponse sensitive et motrice Radiculopathie - discret : uniquement ralentissement focal proximal - modéré : tracés EMG neurogènes chroniques + - moyen : tracés EMG neurogènes chroniques ++ - sévère : NC +++/réduction d’ampl. des réponses mot. Discret ou modéré : au stade séquellaire, peu ou pas de répercussion fonctionnelle 37

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