Cas clinique

Mme G, 57 ans Antécédents: Tabagisme actif à 15 PA Bronchites à répétition Primo-infection tuberculeuse Allergie à la Ventoline Hospitalisée pour décompensation respiratoire secondaire à une surinfection bronchique TDM thoracique: suspicion de méga-œsophage

Mme G, 57 ans Présente uniquement un pyrosis occasionnel FOGD: Antrite érhytémateuse Muqueuse œsophagienne normale Absence de ressaut au passage de l’endoscope Légère augmentation du calibre œsophagien Anapath: Biopsies antrales: gastrite interstitielle aspécifique, HP – Biopsies oesophagienne: infiltrat inflammatoire à polynucléaires, uniquement à éosinophiles, proches des papilles, > 25/ champs à fort grossissement

Ouverture du SSO à la déglutition Périlstatisme du corps oesophagien Relaxation du SIO

Ondes de contraction spastique DCI, latence distale N -> oeso marto piqueur Hypertonie du SIO

Mme G, 57 ans Bilan complémentaire: Absence de voyage récent Allergologique: - Parasitologies des selles – Sérologies hydatidose, toxocarose, distomatose, trichinose: - Hyper-éosinophilie sanguine: 1240 / mm3 Traitement par Flixotide 500 μg x 2/j IPP simple dose

Mme G, 57 ans Contrôle à 3 mois: Manométrie haute résolution Anomalies identiques En attente d’une écho-endoscopie œsophagienne

œsophagite à éosinophiles

Généralités Affection rare Diagnostic difficile Prévalence à 12/100.000 hab 2H> 1F 30 ans Diagnostic difficile Prévalence en augmentation Première description: Kaijser, 1937 75 cas décrits chez l’enfant Rothenberg NE et al., J Allergy Clin Immunol, 2004

Généralités Appartient à la famille des maladies oeso-gastro-intestinales primitives à éosinophiles (EGID) Œsophagite à éosinophiles Gastroentérite à éosinophiles (GEE) Colite à éosinophiles Présence: 30-60 % des cas en cas de GEE Rarement symptomatique Symptômes nombreux et peu spécifiques

Physiopathologie Leucocyte granuleux Sang: 1% Allergie Parasites Maladie inflammatoire

Physiopathologie MBP (protéine basique majeure) 30% ECP (Protéine cationique de l’Eo) EDN (neurotoxine de l’Eo) EPO (péroxydase) IL5, IL3, GM-CSF Augmentation de la réactivité des C musculaires lisses Prolifération cellulaire Cytolytique sur les cibles étrangères Cytotoxique sur les muqueuses digestives

Physiopathologie Normalement présents dans la lamina propria, autour des vaisseaux Densité méconnue Pathologique: Épithélium Sous-muqueuse Musculeuse Séreuse

Eosinophilie sanguine : équilibre entre la production médullaire et la migration tissulaire Hogan SP et al., Aliment Pharmacol Ther, 2004

Physiopathologie Dysrégulation primaire de l’immunité muqueuse Stimulation par des agents exogènes (inf, alim)

Lien avec les allergies ? Terrain atopique 70% chez adultes 80% des enfants Médiateurs similaires aux allergies des VADS Majoration de l’hyper-éosinophilie tissulaire durant les saisons polliniques Exposition des rats aux allergènes respiratoires -> augmentation de l’hyper-éosinophilie tissulaire œsophagienne Wang FY, J Clin Gastroenterol, 2007 Simon D, J Allergy Clin Immunol, 2005 Mishra A, J clin Invest 2001

Critères diagnostics Histologie Clinique Elimination Chen MJ et al., World J Gastroenterology, 2003 Futura GT, Gastroenterology, 2007

Clinique Enfants Adultes Dysphagie intermittente 16-100% 29-100% Impaction alimentaire 10-50% 25-100% RGO résistant 5-82% 7-100% Douleurs thoraciques 17-20% 1-58% Douleurs abdominales 5-68% 3-25% Vomissements – diarrhées Rare rare Futura GT, Gastroenterology, 2007

Biologie Biologie normale 30-60% Hyperéosinophilie sanguine 70% IgE sériques 50% IgE spécifiques < 1% CRP N 100% Bilan martial N - Absence de corrélation entre le taux Eo sanguin et tissulaire (sauf formes séreuses?) - IgE spécifiques que si orientation Futura GT, Gastroenterology, 2007

Gastriques et duodénales Signes endoscopiques Normal! 3-4 biopsies/ niveau Gastriques et duodénales Se: 100 % Gonsalves, GIE, 2006 Futura, GE, 2007 Muller, Endoscopy, 2007 Ronkainen, Gut 2007  Infiltrat transitoire

Aspect endoscopique Exsudats blanchâtres Plaques Sténoses annulaires, « pseudo trachéal » Exsudat, ne se lavant pas ou peu = microabcès-> très spé longitudinal;: 1/3 sup a 1/3 inf Aspect moteur attention si AG Stenose pseudo trach etant du a des contraction repet et de la fibrose sous muq Fissures pourpres

Aspect endoscopique Autres: Muqueuse fragile, décollement en lambeaux à la biopsie Sténose œsophagienne Muqueuse congestive, œdémateuse Ulcération Croese J, Gastrointest Endosc, 2004

Examens complémentaires Echo-endoscopie: Épaississement pariétal Pas d’indication pH métrie Pour différentier d’un RGO Normale dans 90% des cas Manométrie oesophagienne à haute résolution 48%: pressurisation oesophagienne 28% : troubles du périlstatisme 24%: normal Martin ML, J Gastroenterol Hepatol, 2011 Steiner SJ, Am J Gastroenterol, 2004

Histologie > 15/ champ x 40

Hyperplasie de la couche basale Présence d’éosinophile muqueux Micro-abcès à Eo Hyperplasie de la couche basale Présence d’éosinophile muqueux

Etiologies d’hyper éosinophilie à écarter Parasitoses Parasitologie des selles, sérologies, souvent négatifs Traitement d’épreuve Médicaments Sels d’or, hypoglycémiants oraux, psychotropes, ATB, AINS, RT RGO 20-50% d’hyper-éosinophilie tissulaire SHE Myélogramme Maladies inflammatoires MICI, vascularites Maladie coeliaque Histiocytose X

RGO et EE RGO Cause ? EE - augmentation de la perméabilité de l’épithélium malpighien - Entrée de l’allergène? EE Ph met N : muqu acido sen Conséquence? RGO EE augmente la sensibilité muqueuse de l’œsophage à l’acidité? Épaississement pariétal et fibrose: troubles moteurs et baisse du SIO? Straumann, GIE, 2006

RGO et EE Différentier RGO et EE: Anamnèse Histologie < 15/champs Infiltration de la muqueuse gastrique et duodénale pH-métrie normale: 90% Manométrie: Hypo ou apérilstatisme Diminution du SIO Sous IPP Amélioration des symptômes Diminution des éosinophiles tissulaires Ronkainen J, Gut, 2007

SHE Critères de Chusid 4H/1F 14% d’atteintes digestives Distinction: Eo > 1500/mm3 Durée > 6 mois Manifestations viscérales sans autre étiologie 4H/1F 14% d’atteintes digestives Distinction: Infiltration éosinophilique multiviscérale (symptomatique ou non) Hyper Eo majeure et constante IL5 Recherche d’atteinte: Cardiopathie Hémopathie (SMG, B12, PAL)

Exclusion de l’allergène Absence de réponse Absence de réponse Réponse Lien avec un allergène? Symptômes sévères Fluticasone 250 à 500 x 2 Budésonide spray 1 à 3 mois oui non Exclusion de l’allergène Absence de réponse Absence de réponse Réponse Chromoglycate de Na 100 x 4 Anti histaminique Diminution de la corticothérapie Absence de réponse Ponsot, GIE, 1997 Straumann, Gastroenterol, 2003 Atwood, Gut, 2003 Netzer, Eur J Gastroenterol Hepatol, 2007 Immunosuppresseurs (IFN, Hydroxyurée)

Traitement IPP ? Corticoïdes systémiques Si symptômes améliorés sous IPP: RGO 16% d’amélioration Eventuellement, en co-thérapie (grade C) Corticoïdes systémiques Dans les cas sévères Antagonistes des leucotriènes, chromoglycate de Na Non recommandé Meyer GW, GIE, 2005 Futura, Gastroenterol, 2007

Traitements Dilatation Avenir? Si sténose fixe Risque de perforation supérieur Avenir? Anti IL5 IPP non consensuel, surout si symptomes Straumann A, Gastroenterology, 2003 Schoepfer AM, Am J Gastroenterol, 2010 Garrett JK, J Allergy Clin Immunol, 2004

Evolution Récidive fréquente à l’arrêt du traitement : 50% Évolution à long terme favorable Straumann S, Gastroenterol, 2003

Conclusion Maladie en émergence A évoquer devant toute symptomatologie digestive haute Biopsies systématiques Traitement symptomatique d’appoint