Monitorage hémodynamique au bloc opératoire Thibaut Raimondi (DESAR) Fabrice Ferre ILM, 08/2015

Concept Doppler œsophagien Analyse du contour de l’onde de pouls Indices dynamiques Algorithme Conclusion

1- Concept

« Relation VO2/TaO2 » VO2 = TaO2 x EO2 TaO2 = DC × CaO2 TaO2 crit EO2 Lactates TaO2 VO2 = TaO2 x EO2 TaO2 = DC × CaO2 CaO2 = 1,34 × Hb × SaO2

Retour veineux et DC Effets délétère du remplissage : -Œdème pulmonaire -Œdème interstitiel

Intéraction cardio-pulmonaire en ventilation mécanique INSUFFLATION Sur le VD =  de la précharge de l’OD (et  de la post charge du VD)  du VES du VD Temps de transit pulmonaire EXSUFLATION Sur le VG =  de la précharge de l’OG et  du VES du VG PPmax-PPmin ΔPP = (PPmax+PPmin)/2

Limites variabilité respiratoire VT < 8 ml/Kg Arythmie cardiaque Activité respiratoire spontanée Thorax ouvert SDRA (compliance faible) Insuffisance cardiaque droite

Intérêt clinique du monitorage hémodynamique ? Analyse du contour de l’onde de pouls : OK RCT, 40 patients PTH sous RA Monitoring par FloTrac / Vigileo  Complications mineures

Doppler oesophagien : OK TD Phan, J Am Coll Surg 2008

2- Doppler oesophagien Vitesse du flux sanguin dans l’Aorte thoracique descendante Bon positionnement de la sonde : - courbe d’apprentissage 10-15 pause en 5-10’ - repérage distance avant pose - rotation de la sonde - pic de vélosité maximal - bruit en coup de fouet

Estimation du DC DC = VES x FC VES = ITV x SAO ITV = Distance parcourue par les hématies à chaque systole

DC = ITV x Surface Aortique x 1,3 ITV calculée selon la mesure de la vélocité des hématies en fonction du temps La surface aortique est ESTIMEE à partir d’abaque chez le sujet sain, en fonction de l’âge/sexe/poids Le coefficient de pondération 1,3 correspondant à la fraction du DC qui n’arrive pas à l’aorte descendante

3- Analyse du contour de l’onde de pouls Validée Non calibrée KTA, capteur spécifique (FloTrac, ProAQT..) Estimation continue du DC, indices dynamiques DC=VESxFC

Estimation du DC

4- Indices dynamiques ΔPP entre 9-13% (24% patients) = non interprétable M Cannesson, Anesthesiology 2011

5- Algorithme B Vallet, RFE SFAR 2013

Score de risque cardiovasculaire Score de Lee : Insuffisance coronarien Insuffisance cardiaque Insuffisance rénale (créat>177micromol/L) Diabète insulinodépendant ATCD AVC/AIT Risque de complication cardiaque majeure Lee = 1 => 0,7% Lee = 2 => 9% Traité d’Anesthésie et de Réanimation

Proposition d’un Algorithme QUI doit-on monitorer ? Doit-on réaliser un RV? Doit-on continuer le RV?

Synthèse / Discussion ∆PP < 9% ∆PP ou VVE >= 13% 1- Score Lee >= 2 + reprise de prothèse ou fracture de col OU 2- Score Lee >=3 + chirurgie de prothèse Pas de monitorage Monitorage ∆PP < 9% Pas de remplissage 9% < ∆PP < 13% Fonction de la situation clinique ∆PP ou VVE >= 13% => remplissage à 250cc Augmentation <10% VES Arrêt du remplissage Augmentation >10% VES NON OUI

6- Conclusion Précharge dépendance: Franck-Starling DO et ACOP invasive  impact pronostic RV guidé par monitorage DC ou indices dynamiques (variabilité respiratoire PP ou VE) Algorithme décisionnel Ouverture => Monitorage DPP/DP ?

2015/08 Staff: Nous avons retenue l’application de l’algorithme que nous avions proposé à savoir le monitorage des patients avec score de Lee>1 si reprise prothèse ou fracture de col et ou >2 pour la chirurgie prothétique réglé. Nous proposions aussi l’optimisation hémodynamique avec remplissage si critère dynamique>13% et de continuer le remplissage tant qu’on avait une augmentation de>10% du VES. L’objectif étant d’anticiper un éventuel saignement associé à une vasoplégie et de placer le plus tôt possible le patient en haut de la courbe de Starling. On pourrait aussi monitorer les patients sous Rachianesthésie et les optimiser en utilisant que la variation du VES aux test de remplissages Bibliographie: Indicateurs dynamiques dans le monitorage hémodynamique Adrien Bouglé & Jacques Duranteau A Ouattara, SFAR 2014 M Cannesson, Anesthesiology 2011 Stratégie du remplissage vasculaire périopératoire B. Valleta 2012