Néphropathie induite par les produits de contraste iodés Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 INTRODUCTION Cause fréquente d’insuffisance rénale aigue (IRA) en milieu hospitalier. Diversité des procédures radiologiques avec injection de produits de contraste (PDC). Facteurs de risque bien identifiés. Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 IRA induite par les PDC Nouvelle dénomination depuis 2008: IRA induite par les PDC. Absence de définition consensuelle. La définition de l’«American College of Radiology (ACR) » est la plus utilisée: Augmentation de plus de 25% ou de 44 µmol/l (5 mg/l) de la créatinine sérique de base dans les 72h suivant l’injection du PDC. Printemps de cardiologie 2014

Acute Kidney Injury Network Définition standard de l’IRA de toutes causes: Réduction brutale de la fonction rénale avec augmentation d’au moins 3mg/l de la créatinine ou une réduction du débit urinaire (oligurie <0,5 ml/kg/h pendant > 6 h) Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Épidémiologie 3ème cause d’IRA acquise en milieu hospitalier (11% des cas). Nash et. Am J Kidney Dis 2002;39: 930-6. Fréquence plus élevée dans des populations à risque: 14,4% des cas avec 0,8% de recours à la dialyse (1800 patients, coronarographie). McCullough PA et al. Am J Med 1997;103:368-75. Printemps de cardiologie 2014

Aspects cliniques IRA immédiatement après l’injection du PDC Augmentation manifeste de la créatinine sérique après 48h Décroissance de la créatinine entre 3 et 5 j Retour à la valeur de base en 10 à 14j Printemps de cardiologie 2014

Mortalité hospitalière Levy EM et al. JAMA 1996; 275: 1489-1494 Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Mortalité à un an Dangas G et al. Am J Cardiol 2005; 95: 13-19 Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Morbidité Rihal CS. Circulation 2002; 105:2259-64. Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Morbidité Rihal CS. Circulation 2002; 05:2259-64. Printemps de cardiologie 2014

Physiopathologie Facteurs de risque: réduction de la masse néphronique, diabète, hypoperfusion rénale…. 90% Après pénétration du PDC dans la circulation rénale Vasodilatation transitoire endothélium –indépendante (minutes) 10% 10% 10% Libération adénosine Libération endothéline Dérégulation prostaglandine 10% Vasoconstriction intrarénale soutenue (heures) Ralentissement du flux tubulaire Hypoxie médullaire 10% 10% Toxicité tubulaire directe nécrose ischémique stress oxydant inflammation…. IRA induite par PDC Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Facteurs de risque Printemps de cardiologie 2014

Insuffisance rénale chronique (IRC) Evaluation standardisée de la fonction rénale avant injection de PDC Créatinine plasmatique seule: non fiable Formules validées: Cockroft, MDRD, CKD-EPI McCullough et al. Am J Cardiol 2006; 98: 13K-15K. Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Diabète Incidence de 5,7% chez les diabétiques mais en cas de FR normale et sans autres facteurs de risque l’incidence est comparable aux non diabétiques Mehran R et al. Kidney Int 2006; S11-5 Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Produits de contraste Les PDC iodés sont classés selon leur osmolalité: hyper-osmolaires: environ 2000 mosmol/kg hypo-osmolaires: 600 à 800 mosoml/kg iso-osmolaires: 290 à 300 mosmol/kg Le risque d’IRA est proportionnel à l’osmolalité des PDC McCullough et al. Am J Cardiol 2006; 48:692-9 Davidson C. Am J Cardiol 2006; 98:42K-58K Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Choix du PDC American college of cardiology et American heart association: PDC iso-osmolaires pour l’évaluation des syndromes coronariens aigus (Grade A) Volume du PDC 100 à 140 ml National kidney foundation et Kidney/Dialysis outcomes quality initiative (KDOQI): -PDC iso-osmolaires chez les dialysés pour limiter le risque de surcharge volémique ,les complications cardiovasculaires et maintenir la FRR -Le volume du PDC= maximum 2 fois le DFG -Ré-injection à au moins 2 semaines d’intervalle Printemps de cardiologie 2014

Score du risque d’IRA à PDC Mehran R. et al. Am J Coll Cardiol 2004;44:1393-99 Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Mesures préventives Printemps de cardiologie 2014

Eviction des néphrotoxiques Suppression temporaire de tous les médicaments à potentiel néphrotoxique: AINS, anticalcineurines, diurétiques de l’anse, aminosides et certains antiviraux… Arrêt plusieurs jours avant la procédure radiologique Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Expansion volémique Correction d’une déshydratation préalable Perfusion IV de SS 9‰: 1 à 1,5 ml/kg/h pendant 3 à 12 h avant le PDC et maintenue 6 à 12 h après Bicarbonate de sodium: dose de 3ml/Kg 1 h avant le PDC puis 1 ml/kg/h pendant 6 heures Navaneethan SD et al. Am J Kidney Dis 2009; 53: 617-27 Voie orale: moins efficace qu’une hydratation IV ( apport sodé: 1g/10Kg) Dussol Bet al. Nephrol Dial Transplant 2006; 21: 2120-6 Printemps de cardiologie 2014

Recommandations KDIGO Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 N- acétylcystéine Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Autres médicaments Aucune stratégie pharmacologique approuvée Acide ascorbique: 3g per os la nuit puis 2g x2 le jour suivant la coronarographie effet favorable non confirmé Autres: théophylline, IC, dopamine… pas d’effet prouvé Printemps de cardiologie 2014

Epuration extra-rénale Le PDC est soustrait par la dialyse Aucun argument clinique en faveur d’une dialyse prophylactique Vogt B et al. Am J Med 2001; 111: 692-8 Place de l’hémofiltration 6 h avant et 12 à 18 h après le PDC chez les sujets à risque?? Marenzi et al. New Eng J Med 2003; 349: 1333-40 Printemps de cardiologie 2014

Synthèse des recommandations Identification des patients à risque: évaluation clinique, biologique et auto-questionnaire Eviction des produits néphrotoxiques PDC iso-osmolaires Maintien d’un bon état d’hydratation Printemps de cardiologie 2014

Société française de radiologie Très faible risque: DFG >50ml/mn sans facteurs de risque (FR) Un FR sans dysfonction rénale Risque faible à moyen: DFG :30 à 50ml/mn sans diabète Haut ou très haut risque: DFG <30 ml/mn ou DFG: 30 à 50 ml/mn avec plusieurs FR Hydratation orale (boissons bicarbonatées) Régime normosalé 48 h avant l’examen Apport riche en eau et en sel après l’examen Mêmes mesures précédentes réhydratation IV salée Acétylcystéine (1200mg) la veille et le jour de l’examen Examen à réaliser si nécessité absolue Discuter les autres alternatives Mêmes mesures précédentes Informer le patient du risque d’aggravation définitive de la FR Printemps de cardiologie 2014

Produits de contraste gadolinés Risque de fibrose néphrogénique systémique Patients à risque: DFG<30ml/mn ou dialysé, période péri-transplantation hépatique, Nné de moins de 4 semaines Les chélates de gadolinium linéaires contre-indiqués Printemps de cardiologie 2014

Printemps de cardiologie 2014 Conclusion Incidence toujours élevée de l’IRA post-PDC Identification des sujets à risque Deux principales mesures: expansion volémique IV et éviction des néphrotoxiques Printemps de cardiologie 2014