Gestion Globale de la Sécurité La Méthodologie T.E.M. THREAT AND ERROR MANAGEMENT GESTION DES ERREURS ET DES MENACES

La Méthodologie T.E.M. Utilisée comme outil de gestion de la Sécurité dans le Transport Aérien. Basée sur les travaux de James Reason Ces travaux se focalisent sur les Facteurs Humains mis en jeu dans les accidents (industriels, aériens..). « l'erreur est inséparable de l'intelligence humaine » Utilisée cette année par la commission Sécurité de la FFVV

L’aube de l’aviation il n’ yavait que l’individu qui pouvait faire la différence. S’il y a la moindre faiblesse chez l’individu les risques ne sont plus maitrisés

L’autorité a mis des gardes fous( c’est le sens de la réglementation) mais on voit bien que cela ne suffit pas le risque est toujours très élevé.

L’exploitant amène une protection supplémentaire L’exploitant amène une protection supplémentaire. La FFVV est dans ce cadre pour le sujet du FLARM par exemple. Des clubs ont mis en place des règles plus restrictives pour l’expérience recente ou l’entrainement au treuil

Formation Une formation de qualité sera un rempart puissant. Cela passe forcément par la qualité des instructeurs

Mise en place d’indicateurs Analyse critique des statistiques Identification d’un risque Indicateur Collecte des données statistiques Actions correctrices Nouvelles données suivi indicateur Nouvelle analyse Pas de progrès Progrès

un exemple d’indicateur Collisions et FLARM un exemple d’indicateur 2004 : premières ventes de Flarm 2013 : Flarm obligatoire (FFVV) 2012 : collision Buno -> pas de Flarm 1 collision en compétition aux USA 1 collision planeur-ULM (pilote ULM décédé) 2014 : collision Bailleau : Flarm en panne

Depuis la généralisation du Flarm, l’occurence des collisions a diminué Les dernières collisions ont eu lieu en l’absence de Flarm Ce qui ne veut pas dire que le Flarm est une garantie absolue Conclusion : Les accidents ne sont pas une fatalité. Une réponse adaptée permet d’en réduire le nombre.

Les Retours d’Expérience (REX) Système mis en place par la FFVV depuis plus de 20 ans. Formulaire à remplir en ligne sur le site de la FFVV Permet le partage d’expérience positive ou négative par le plus grand nombre. Système préventif, permet de détecter des failles de sécurité à tout niveau. 60 REXs enregistrés en 2014

Les Plaques de Protection Modèle de Reason Les Plaques de Protection Autorité: la DGAC Réglementation, certification, navigabilité. Fédération: FFVV Formation, outils, règlement, procédures. Club: Formation, maintenance, règles internes. Individu: Le pilote, en première ligne. Pilotage, connaissances, entraînement, expérience, etc.. La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres.

Compétences et Facteurs Humains Le Pilote Compétences et Facteurs Humains Le pilote a des Compétences: Techniques: maîtrise pilotage, connaissances, procédures, etc.. Non Techniques: jugement, aptitude à la communication, rigueur, discipline, etc.. Il maintient ses compétences par l’entraînement et la formation. Les facteurs humains: Par opposition aux facteurs techniques, Ensemble des facteurs ou le comportement de l’homme (Le pilote, mais pas seulement) peut mettre en jeu la sécurité. La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 13

La Conscience du Risque Facteurs Humains La Conscience du Risque Les risques sont en général sous évalués et mal identifiés (individuellement et collectivement) Causes principales: Longue période sans accident => excès de confiance. Fascination de l’objectif. Syndrome « Follow the leader ». Les habitudes, la routine. La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 14

La conscience du Risque Facteurs Humains La conscience du Risque Interrogé en 1907, Edward John Smith, un capitaine de la marine, déclarait : « Quand quelqu’un me demande comment décrire le mieux possible mon expérience de prés de quarante ans en mer, je peux pratiquement dire qu’il ne s’est rien passé. Bien sûr, il y a eu des tempêtes, des orages et des brouillards, ou d’autres choses semblables, mais dans cette expérience, je n’ai jamais été concerné par un accident d’aucune sorte qui vaille la peine qu’on en parle. Je n’ai pas vu un seul navire en détresse au cours de toutes ces années passées en mer… Je n’ai pas vu un seul naufrage, et n’ai pas été naufragé moi-même, pas plus que je me suis retrouvé dans une situation menaçant de tourner en désastre. » La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 15

L’attitude face au Risque Facteurs Humains L’attitude face au Risque L’attitude à l’égard du risque est un trait de caractère. Certains le recherchent (le goût du risque), d’autres le fuient. Le risque fait intrinsèquement partie de notre activité. Cette réalité doit être intégrée et les risques doivent être maîtrisés. La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 16

Facteurs Humains La Charge de Travail Le cerveau humain a des capacités limitées. Par exemple, le manque de parallélisme (une chose à la fois). Sous la pression (temporelle) la charge peut devenir excessive. Le cerveau s’adapte et fonctionne dans un mode plus procédural (pré programmation). Mode moins consommateur en ressources mais plus à risques. L’excès de charge de travail est donc néfaste. La préparation, l’entraînement, l’expérience, l’anticipation, la délégation contribuent à diminuer la charge de travail. La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 17

Facteurs Humains La Prise de Décision Le pilote de planeur peut prendre jusqu’à plusieurs décisions par minute. Il évolue dans un monde d’incertitudes et d’aléas. Les erreurs classiques: Erreurs de représentation. Erreurs d’analyse. Manque de préparation (météo, etc…). Manque d’objectivité: les faits, rien que les faits (Oh, le beau cumulus !) Manque d’anticipation. Erreurs d’options et sous évaluation des risques associés. Manque de solution de repli. Pas de plan B. Mauvais contrôle dans l’exécution de l’option choisi (ex. Arrivée). La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 18

Facteurs Humains Le Stress Réaction de défense face à une situation inattendue et indésirable, à la perception d’un risque, d’un danger. Une réaction physiologique ancestrale. Réaction très primitive et orientée vers l’action, elle est peu propice à la démarche intellectuelle. La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 19

Facteurs Humains Le Stress La pression temporelle, le manque de marges, augmentent le stress. Pas d’égalité devant le stress. Dépend de l’age, la formation, l’expérience, l’entraînement, le tempérament, … Un certain niveau de stress est inévitable voire souhaitable mais Un excès de stress dégrade les performances du pilote. La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 20

Les Facteurs Physiques Facteurs Humains Les Facteurs Physiques Aptitude médicale (Aéromédecine) Inaptitude temporaire: Suis-je en état de voler aujourd’hui ? Les troubles physiques en vol: Hypoxie, accélérations, froid/chaleur, déshydratation, fatigue mentale et physique… La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 21

Etude de cas La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 22

J'ai décollé à 13 H 45 à bord du XXXX immatriculé F-XXXX du terrain du XXXXX avec des conditions de vol en thermique, le plafond maximum était à 1700 mètres. Le début du vol était simple, j'ai évolué entre le XXXX, le YYYY et la montagne de ZZZZ. Au retour de la ZZZZ, les cumulus ont commencé à s'étaler et à disparaître. J'ai voulu rejoindre le pic WWWW où persistaient quelques matérialisations. Pendant la transition j'ai rencontré des descendances plus fortes que prévues et j'ai mis le cap sur l'extrémité Est de la XXXX. Je me suis retrouvée dans une zone sous le vent qui m'a fait chuter rapidement. J'étais à 600 m entre le bord Est de la XXXX et. YYYY. En local des champs connus de ZZZZ, j'ai essayé de prendre un faible thermique, la dérive importante me ramenait vers WWWW. Je n'arrivais pas à monter suffisamment. Je croyais que le champ connu d'VVVV était encore encombré par des ballots de foin. J'ai hésité à prendre la décision d'aller me poser à XXXX ou tenter la pente Sud de la PPPP. Finalement, vu l'importance du vent, j ai choisi la pente. La pente donnait très bien, mais j'avais comme idée fixe de serrer la pente au maximum pour mieux monter. J'étais vraiment très près du relief, un peu impressionnée par les méplats de la pente Sud. Je n'ai malheureusement pas gardé une vitesse suffisante, inconsciemment je tirais sur le manche, (j'en ai pris conscience, j'ai essayé de corriger). J'étais sans doute en décrochage déjà quand mon aile droite a touché un arbre. Ce dont je n'ai pas notion, ce sont les parapentistes de la PPPP qui m'ont dit que j'avais touché l'arbre. A partir de ce moment là le planeur a fait une rotation à droite, le nez du planeur a percuté le sol de plein fouet, le planeur a rebondi et atterri sur le ventre 2 m plus loin. J'avais plié les jambes avant le choc. La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 23

ACCIDENT DU XX/XX 2014 Je fonce donc sur XXXX en trouvant du positif sur la première contre-pente ce qui me conforte que les pentes plus nord seront bien actives. Je ne m'arrête pas et continue ma route dans la dégueulante sous le vent de la pente (super cela va monter devant) mais je ne trouve pas l'ascendance escomptée et j'insiste en me dirigeant plus Nord .. Lorsque tout à coup je me rends compte que j 'ai perdu le local du terrain de YYYYY sachant qu'il n'y a aucune possibilité de se poser entre ma position et celui-ci dans les vallées très étroites et encaissées. Je décide de progresser vers Le nord toujours à la recherche d'ascendance et surtout espérant trouver une zone plus accueillante mais je ne me fais pas trop d'illusion connaissant très bien le coin. La pente me monte un tout petit peu mais à chaque demi-tour, je perds plus que ce que j'ai gagné. Je vois apparaître un tout petit fracto sur les collines toutes proches sachant à ce moment là, que soit je remonte soit ce sera le crash. Je travaille le thermique, remonte de 100 m en reperd 150, remonte encore et reperd à nouveau, ceci pendant 15 mn me semble t'il. C'est impossible à centrer, le noyau est trop étroit : un demi tour positif un demi tour négatif ... Le bilan global étant négatif, et sur une énorme rafale mon planeur descend vite, Je décide le crash avec un atterrissage sur la canopée mélange de feuillus et résineux, le but étant de sauver ma vie si possible. J'observe rapidement les foins dans un tout petit bout de champ me confirmant le vent fort mais plus Ouest que ce que je pensais, toutefois dans ce lieu le vent est très tourbillonnant et les rafales imprévisibles........ La gestion des risques est le domaine de compétences non techniques qui prend en compte l’environnement (tout sauf la machine) Pour cela il faut une bonne conscience de la situation précises le moins éloigné de la réalité et que les décisions qui en découlent soient cohérentes et sûres. 24

Dans ces deux derniers accidents le stress est probablement un facteur contributif très important. Peut-être que dans des conditions de vol plus confortables ces deux pilotes auraient raccroché. Erreur diabolique « Je ne m’arrête pas et continue ma route dans la dégueulante sous le vent de la pente, (super cela va monter devant) mais je ne trouve pas l’ascendance escomptée et j’insiste en me dirigeant plus Nord. » Il est plus facile de « croire » ce qui nous fait plaisir que de faire une analyse rationnelle en vol. La remise en cause est extrêmement difficile.