Docteur DOUMBIA Chirurgien des hôpitaux PRATICIEN HOSPITALIER Chirurgie Traumatologique et Orthopédique Consultant TOKTEN Programme d’enseignement Année 2006

CHIRURGIE PROTHETIQUE DE LA HANCHE

Les Prothèses Totales de Hanche Il s’agit de l’intervention la plus courante dans le traitement de la coxarthrose. Le but est de remplacer le col du fémur par une prothèse métallique fixée dans le canal médullaire et la surface articulaire du cotyle par une cupule en général également fixée à l’os. La mobilité se fait entre les deux pièces prothétiques. Il est important de préciser les choix auxquels sont confrontés les équipes médico-chirurgicales.

Prothèse de hanche cimentée

Les Prothèses classiques Les précurseurs Les classiques

Les Précurseurs ■ En 1940 Moore ■ En 1954 Thompson inventent les prothèses fémorales en métal ■ En 1950 Les frères Judet inventent la prothèse fémorale en résine acrylique. La prothèse de Moore est l’ancêtre des prothèses non cimentées car sa fixation est basée sur le principe de la réponse osseuse dans une fenêtre de la tige.

1951 Mac Fee –Farrar 1960 Charnley puis Müller prônent le remplacement prothétique à la fois du cotyle et d’extrémité supérieure du fémur, ce qui a donné l’appellation de prothèse totale de la hanche

Les Classiques La prothèse de Mac Kee-Farrar (métal-métal) La prothèse de Charnley dite « banane » La prothèse de Muller

Historique Prothèse de Judet(tête acrylique )

Prothèse de Mac Kee Farrar

Prothèses fémorales aaaa Thompson Moore

PTH de Charnley

Les Matériaux Pour la tige fémorale : - au départ, acier inoxydable, relayé par le Vitallium sous forme de protasul pour Müller - à l’heure actuelle, le titane en raison de son excellent module de plasticité, sa très bonne tolérance et sa résistance à l’oxydation

Choix des formes ■ Tiges incurvées, plus ou moins minces à leur extrémité non remplissante - présence de collerette ■ Cotyles : formes plus ou moins hémisphériques, rainurées sur leur surface externe

Tiges à cimenter

Tiges non cimentées

Tiges de reprise

Tiges modulaires Tiges sur mesures

PTH après ostéotomie fémorale : tige sur mesure

Gammes de prothèses

Pour le cotyle : - Au départ également acier inoxydable (Mac Kee Farrar) Charnley et Müller optèrent pour le polyéthylène à haute densité avec une tête métallique ► couple à meilleur coefficient de frottement et ayant une bonne résistance à l’usure. - Actuellement : - céramique de Zircone - céramique d’alumine

Cupule en polyéthylène à cimenter

Cupules non cimentées avec insert metasul

Cupules non cimentées avec insert en alumine

Amélioration des couples de frottement Métasul Alumine Zircone

Couples de frottement Alumine - alumine Alumine - polyéthylène Zircone - zircone Métal - métal

Ciment acrylique Préparation facile Bonne pénétration dans l’os Fixation solide immédiate Bonne tolérance (à l’état compact)

Ciment acrylique Fuite sanguine du monomère Chaleur : nécrose osseuse inconvénients Fuite sanguine du monomère Chaleur : nécrose osseuse Propriétés mécaniques Inégales (inclusion au sang etc..) Faibles (flexion, traction) Débris d’usure

Les Trochantéro-Diaphysaires Les Mégaprothèses Prothèses massives destinées à remplir toute une région épiphyso-métaphyso-diaphysaire Utilisées dans le traitement des tumeurs malignes (5% des arthroplasties de hanche) Les Trochantéro-Diaphysaires - Utilisées dans certaines fractures per-trochantériennes (basicervicales).

Clinique ►Interrogatoire ►Examen clinique ►Examen général

Interrogatoire ■ Histoire de la maladie - Douleur : type, localisation, calmée par la prise de médicaments, douleurs projetées au genou) Marche, périmètre Boiterie ■ Date de début, mode d’évolution ■ Essai de cotation de la douleur pré-opératoire par échelle de 1 à 10 (cotation fonctionnelle de Merle d’Aubigne)

Traitement antérieur, AINS, rééducation, infiltration, autres médecines : (mésothérapie, acupuncture, etc …) La qualité de la marche avec ou sans canne, le périmètre, le retentissement fonctionnel ► Escaliers, habillage, toilette de pieds, accroupissement (classés de normal, gêne ou impossible).

Examen Clinique ■ Inspection des téguments et étude de la marche (boiterie) ■ Examen local : - Palpation à la recherche des points douloureux (pli de l’aine) - Etude des mobilités de la hanche - Flexion, extension, abduction, adduction, rotation externe et rotation interne - Appui unipodal stable, douloureux ?

Examen général : - téguments (ulcères), ongles - dentition (problèmes infectieux à traiter) - sphère urinaire (adénome) - sphère vasculaire : - pouls fémoral - pouls périphériques - réseau veineux, varices

Évolution des prothèses Remise en charge immédiate Indolence dans 95 % des cas Rééducation : mobilité complète Complications Luxations Infections Usure Descellement

Evolution des PTH Infection Usure Voies de recherche → Amélioration du cimentage → Couple de frottement → Matériaux nouveaux → Ancrage osseux direct (prothèse sans ciment) → Actuellement cupules double mobilité

Les indications des arthroplasties de hanche Les coxarthroses primitives Les coxarthroses secondaires Les luxations congénitales invétérées Les coxites inflammatoires Les nécroses de tête fémorale(nécrose drépanocytaire !!!) Les coxarthroses post-traumatiques Les ankyloses et arthrodèses de hanche La hanche radiothérapique La hanche tumorale La coxopathie et la chondrocalcinose articulaire La coxopathie pagétique

Les indications sont représentées essentiellement par ■ Les coxarthroses primitives ou secondaires chez les sujets de plus de 65 ans ■ Les échecs des interventions conservatrices

Les contre-indications relatives sont dues à des antécédents infectieux locaux. Les antécédents tuberculeux locaux ne représentent pas une contre-indication mais imposent la recherche d’un foyer encore évolutif et un traitement antituberculeux associé si les examens bactériologiques sont positifs.

Les contre-indications provisoires sont représentées par : ► un accident coronarien récent ► des troubles du rythme cardiaque ► une hypertension artérielle mal contrôlée ► un diabète mal équilibré ► un foyer infectieux à distance nécessitant un traitement préalable ► un état général précaire ► des troubles mictionnels

Les contre-indications définitives Elles sont surtout d’origine cardio-vasculaire : ► rétrécissement aortique serré ► cardiomyopathie obstructive ► insuffisances cardiaque ou coronaire sévère ► trouble du rythme ventriculaire ► hypertension artérielle maligne Tout ceci suppose un examen pré-opératoire minutieux à la fois clinique et para-clinique.

Complications des prothèses de hanche Luxations : 0,2 à 4 % Fractures de la tige Fractures de tête (alumine) Fractures du fémur Descellement

Infection des Prothèses Infection précoce (contamination per-op) Infection tardive (hématogène) Prévention ++ (AB pour toute autre infection) Descellement Fistulisation

Ablation de PTH septique. Hanche ballante et raccourcissement du membre

Descellement 10 à 57 % des jeunes de 30 ans ont des descellements après 10 ans 4 % au fémur 16 % au cotyle

Descellement de la tige

Migration

Descellement du cotyle Nouveau scellement avec des vis « pilotis »

Usure du polyéthylène Granulomes à corps étrangers dans la synoviale

Usure métal-polyéthylène

Usure du polyéthylène

Usure alumine-polyéthylène

Problèmes mécaniques

Fractures de tiges ou de col

Fractures du fémur sur prothèses

Luxations

Problème des luxations Croissant anti-luxation

Problème des luxations Cupules rétentives à double mobilité

Douleurs de cuisse des prothèses Prothèses non cimentées Douleurs précoces : temporaires, adaptation, incorporation osseuse Douleurs secondaires : blocage distal Sollicitations osseuses localisées Densification osseuse distale Déminéralisation métaphysaire (scintigraphie )

Douleurs de cuisse des prothèses Douleurs secondaires : blocage distal Sollicitations osseuses localisées Densification osseuse distale Déminéralisation métaphysaire (scintigraphie )

« Ballonisation »

Les parties molles péri-articulaires Trois stades peuvent être décrits : ► ossifications comblant moins de 50% de la distance entre fémur et bassin ► ossifications comblant entre 50 et 99 % de l’espace ► Pont osseux entre fémur et bassin. Leur prévention font appel à la radiothérapie, aux diphosphonates et à l’indométacine

Ossifications périprothétiques

Ossifications périprothétiques

Rééducation Programme de rééducation : Travail individuel La mécanothérapie La balnéothérapie La physiothérapie complémentaire Les groupes de marche

Quoi de neuf en arthroplastie de hanche Arthroplastie de première intention:_problème de la fixation:ciment ou sans ciment(HAP,facteurs de croissance) _arthroplastie de resurfaçage métal-métal Chirurgie de reprise: anneaux et allogreffe pour le cotyle,tiges longues et allogreffe pour les reprises fémorales Couple de frottement: PE hautement réticulé avec plus grande résistance à l’usure que le PE conventionnel,céramique(risque négligeable de fracture d’implant et absence d’ostéolyse),métal-métal(pb de relargage des ions métalliques)mais moins de risque de luxation avec les grosses têtes Chirurgie mini-invasive(incision de 6-10 cm) Complications:-embolies et leur tt -tt des luxations -l’infection: reprise en 1 tps ou 2 tps; nouveaux marqueurs Pb du drainage post –op; rôle néfaste des AINS dans la fixation osseuse sans ciment et l’effet bénéfique à court terme des biphosphonates dans la diminution de la perte osseuse périprothétique

JE VOUS REMERCIE