Lycée Montaigne NA

Constats : Grande fragmentation des services et soins aux personnes âgées en perte d’autonomie pour le maintien à domicile - Entre le champ sanitaire, social et médico-social - Entre le secteur libéral et institutionnel - Entre le secteur public, privé et associatif - Entre les lieux de vie «domicile» et «établissement »

Conséquences : Difficulté pour l’usager et le professionnel à trouver le bon interlocuteur Rupture de continuité des soins ou services Redondance des évaluations Incohérence de l’organisation des soins à domicile Épuisement des aidants Utilisation inappropriée de l’hôpital et des urgences

Le dispositif d’intégration MAIA - Buts MAIA est une méthode qui associe tous les acteurs engagés dans l’accompagnement des personnes âgées de 60 ans grâce à une démarche novatrice : l’intégration des services d’aide et de soins. L’intégration va plus loin que la coopération, qui repose seulement sur un principe de coordination. L’intégration conduit tous les acteurs à co-construire leurs moyens d’action, leurs outils collaboratifs, et à partager les actions elles-mêmes et la responsabilité de leur conduite.

Intérêts du dispositif d’intégration MAIA pour les personnes âgées en perte d’autonomie Pour le Conseil Général et l’ARS: Approche d’une gouvernance conjointe Analyse des dysfonctionnements, des insuffisances d’offres de soins et services sur un territoire Outil de pilotage pour travailler sur des projets de territoire. Pour les services impliqués : Mise en œuvre de l’intégration des offres de services Réorientation des offres vers le service compétent Mise en œuvre d’indicateurs communs permettant une analyse par services, une analyse commune pour un territoire.

Pour l’usager : Simplification des parcours avec une meilleure accessibilité Mise en relation avec la bonne offre de service Prise en charge dans un processus d’intégration au-delà de la coordination.

Le déploiement des MAIA en France

Dispositif National porté par le Conseil Général du Haut-Rhin en lien direct avec l’ARS et s’adressant aux personnes âgées en perte d’autonomie, aux personnes atteintes de la maladie d’Alzheimer ou d’une maladie apparentée, MAIA : l’Intégration, 6 Axes clés • Basée sur 3 systèmes : - Les instances de concertation - Le guichet unique - la gestion de cas Basée sur 3 outils : L’outil d’évaluation multidimentionnelle Le plan de service individualisé L’échange d’informations

Les instances de concertation La table stratégique : les décideurs et des financeurs Le retour d’informations et son analyse permettent d’ajuster les mécanismes de planification, d’évaluation et de régulation de l’offre de services sur le territoire Renforce la cohérence de l’offre de soins et médico-sociale, conformément aux demandes exprimées par la table "tactique". La table tactique : les responsables et directeurs des établissements et services sanitaires, sociaux et médico-sociaux, des professionnels de santé libéraux. Mise en œuvre et analyse du service rendu. La table peut ajuster l'offre et/ou interpeler la table de concertation stratégique.

Le guichet unique Le guichet intégré constitue un ensemble coordonné des lieux d’accueil, d’information et d’orientation des personnes âgées sur le territoire. Il est mobilisé dès qu’une personne âgée en perte d’autonomie ou son entourage font une demande d’aide ou dès qu’un besoin est identifié par un professionnel,

FONCTIONNEMENT ACCUEIL DE LA DEMANDE D’AIDE ET/OU DE SOINS Analyse multi-dimentionnelle de la situation quelque soit le guichet Repérage des besoins ORIENTATION EN REPONSE AUX BESOINS (outils) Référentiel d’interventions (Qui Fait Quoi) Annuaire des offres de soins et de services (connaissance des ressources du territoire Guide des alertes pour optimiser l’analyse rapide : santé, autonomie fonctionnelle, aspects familiaux et sociaux, aspects économiques et administratifs, environnement et sécurité individuelle Le script d’analyse : outil d’enregistrement et d’orientation du guichet (outil Web)

la gestion de cas Le gestionnaire de cas est le garant de la mise en œuvre de la concertation, de la coordination pluridisciplinaire, de la démarche intégrative autour de la personne âgée. Rôle d’expertise et acteur intégrateur au niveau clinique Mise en œuvre de la coresponsabilité Il permet de retraduire les difficultés, les manques et les incohérences, les doublons Il peut faire remonter en table tactique et stratégique les dysfonctionnements ou insuffisances pour améliorer l’offre de services et de soins sur le territoire

Missions du gestionnaire de cas auprès de la PA Suivi intensif et continu du parcours de vie et de soins jusqu’à l’entrée définitive en EMS ou jusqu’au décès Soutien et accompagnement, référent direct pour le médecin traitant Évaluation multidimensionnelle des besoins centrée sur la personne et son potentiel Clarifier les aspirations, les attentes pour respecter le projet de vie de la personne Planifier la mise en place des prestations et accompagner vers les services requis Réajuster et harmoniser les aides planifiées

Missions du gestionnaire de cas auprès du collectif Repérer les besoins non comblés tant individuels que structurels et les faire remonter au Pilote Concertation clinique : coordination, réunion, rencontre, partage & échange, mise en lien Soutien des aidants

CRITERES D’ACCES A LA GESTIONNAIRE DE CAS = si 3 critères sont validés 1. situation instable qui compromet le projet de maintien à domicile en raison de : Problème d’autonomie fonctionnelle Problème relevant du champ médical Problème d’autonomie décisionnelle 2. aides et soins insuffisants ou inadaptés 3. si pas de personne ressources, ni entourage proche en mesure de mettre en œuvre les réponses aux besoins Si la personne ressource n’est pas un professionnel Un simple renforcement des aides n’est pas suffisant pour mobiliser un gestionnaire de cas