Hypothyroïdie fruste et maladies cardiovasculaires N. EL ANSARI Service d’Endocrinologie Diabétologie ,Maladies Métaboliques et Nutrition. CHU Mohamed VI- Laboratoire de recherche PCIM- Faculté de médecine - Université Cadi Ayyad. Marrakech

TRH - + TSH - + T4 Cellules cibles Hypothalamus Hypophyse antérieure Neurotransmetteurs… TRH Hypothalamus - + TSH Hypophyse antérieure - + T4 T3 Glande thyroïde Cellules cibles

L’hypothyroïdie périphérique hypothalamus TSH élevée FT4 et FT3 basses hypophyse TSH thyroïde FT3, FT4

Hypothyroïdie : La TSH ne suffit pas Le dosage de la TSH est nécessaire et suffisant pour confirmer le diagnostic d’hypothyroïdie Examens de seconde intention • T4 libre (hypothyroïdie franche vs fruste)

Définition de l’hypothyroïdie fruste Diagnostic biologique Élévation isolée de la TSH, T4L étant normale. Synonymes : hypothyroïdie occulte, asymptomatique, compensée, infraclinique ou subclinique.

HF à TSH modérément élevée ~4.0 ~0.45 1-1.5 ~2.5 95% limits 10 Définition de l’HF > 4 mU/L HF à TSH modérément élevée HF à TSH sévèrement élevée

HF et dysfonction endothéliale ? La DE est l’un des signes les plus précoces d’atheroscl: le NO oxyde nitric produit par la cel endoth est un puissant vx dilatat, intervient ds le recrutement macroph, adhes plaqt et thrombose; regule aussi la permeabilite vx…Le bon fct de NO est un temoin de la bonne fct endoth En pratiq clinik la dysf endoth peut etre representee par une dysfction de la vxdilat PARAMETREE par le FMD (flow mediated dilatation)

37 patients HF et 23 volontaires Dysfonction endothéliale mesurée, état inflammatoire

L’altération de la fonction endothéliale est positivement corrélée à une TSH élevée et marqueurs inflammatoires

Mécanisme de la DE ? le lien existe mais la physiopathologie intrigante

HF et perturbation du métabolisme lipidique ?

L’altération de la fonction endothéliale est positivement corrélée à une TSH élevée et dyslipidémie

CETTE ETUDE ANALYSE LA RELATION entre la dyslipid et le tx de tsh chez deux groupes : euthyr et hypo subclin, le tx de hdl Est signif plus bas, tgl plus elevé aussi bien chez les hommes ke les femmes

HF et paramètres lipidiques Dans une étude de population transversale, la prévalence de l’HF est corrélée à des concentrations lipidiques élevées. Une augmentation de la TSH de 1 mUI/l est associée à une élévation de la cholestérolémie de 0,09 mmol/l . Pour ces auteurs, la prévalence élevée de l’HF chez des femmes ménopausées et présentant une hypercholestérolémie justifierait un dosage systématique de la TSH dans cette population. Clin Endocrinol, 2000;50:217-20.

HF , insulinorésistance et SM ?

De l’obésité au diabète Élément clé entre l’HF et le SM: la résistance à l’insuline

POUR VAINCRE L’INSULINORESISTANCE Rétention hydrosodée Activation système sympathique Perturbation métabolisme lipidique Troubles de la coagulation

HF et insulinorésistance

30 porteurs HF/ 30 euthyroïdiens Comparaison des Paramètres de l’IR (Index homa, insulinémie) Cette étude pose la question de l’effet de HF sur l’action de l’insuline, deux groupes de 30 patients euthyr et HF mesure de l’IR par le homa et insulinémie

L’HF est associée à une insulinorésistance

Cette etude chinoise a comparé les composantes du SM chez un groupe d’ado normothyr et porteurs d’une hypo subliclinik Un TT pathol , un imc plus elevé de meme que le taux de TGL

Analyse à partir de l’ABC (aging and body composition study) Étude de cohorte , suivi de 6 ans Mesure de la TSH et constituants du SM Etude americaine > 2000 PATIENTS

Ds ce travail l’approche est inversee: rechercher la dysthyroidie en presence d’un SM:358 porteurs de sm recrutes ds cette etude, le but est de determiner la prevalence des dysfonctionnements thyroid: 31% de dysthyroid avec 29%

La DE est l’un des signes les plus précoces d’atheroscl: le NO oxyde nitric produit par la cel endoth est un puissant vx dilatat, intervient ds le recrutement macroph, adhes plaqt et thrombose; regule aussi la permeabilite vx…Le bon fct de NO est un temoin de la bonne fct endoth En pratiq clinik la dysf endoth peut etre representee par une dysfction de la vxdilat PARAMETREE par le FMD (flow mediated dilatation)

HF et cardiopathie ischémique ? L’evidence qui associe l’hypo infrac et l’atheroscl est cumulée, beaucoup d’etudes supportent cette association Elle est meme consideree comme un facteur de risque independt, l’association avec l’isch myocard confirmée par un suivi de 20 ans Wickham survey

HF et risque coronaire Les essais recensant la prévalence des pathologies cardiovasculaires ischémiques chez les patients en HF apportent des résultats contradictoires Les mécanismes ? mal élucidés effet de l’HF médié par l’hypercholestérolémie, l’insulinorésistance… L’atherosclérose semble être le lien entre l’hypo subclinique et la maladie cardiovascuaire La dysfonction endothéliale et la dysliporot en sont deux composantes essentielles

Heterogeneité des etudes, tranches d’âge etudiees, et surtt du cutoff utilisé pour definir l’HF

Rotterdam study: Autres essais 1149 femmes de 69 ans+/-7.5ans Athérosclérose aortique (risque x 1.7 [IC 1,1-2,6]) Infarctus du myocarde (risque x 2,3 [IC 1,3-4] Risque coronarien indépendant au même titre que HTA, tabac, diabète, HC Autres essais ne retrouvent pas une telle association voire même une diminution de la mortalité chez les patients âgés de plus de 85 ans JAMA 2004 ; 292(21):2591-9.

Méta-analyse REDONDI Méta-analyse retenant 14 études d’observation l’HF est globalement associée à un risque augmenté de coronaropathies avec un risque ratio moyen de 1.65 La plupart des études incluses : une tendance à une augmentation des pathologies coronariennes chez les patients en HF N’est significative que pour 4 d’entre elles. Possible qu’un manque de puissance dû à un faible nombre d’événements cardiovasculaires soit impliqué dans ces résultats Am J Med 2006 ; 119(7):541-51.

HF et insuffisance cardiaque ?

Analyse des etudes de cohortes etudiant l’ic des des situations de dysthy frustes / hyper et hypo

Insuffisance cardiaque et HF Dans une étude de 2 730 H et F, âgés de 70 à 79 ans, suivis pendant 4 ans , il n’existe pas d’association entre l’existence d’une HF et la prévalence de l’IC lors de l’entrée dans l’étude. Après 4 ans, l’incidence de l’IC n’est augmentée que lorsque la TSH est > 7 mUI/l . Le RR d’IC est de 2,58 lorsque la TSH est comprise entre 7 et 9,9 mUI/l ; il est de 3,26 lorsque la TSH est > 10 mUI/l. Arch Int Med 2005;165:2460-6.

Bénéfice cardiovasculaire du traitement de l’HF ?

Traitement substitutif de l’ HF et impact cardiovasculaire Traitement de 6 mois par L-thyroxine : 20 patients avec TSH comprise entre 3,8 et 12 mUI/l : améliore la fonction cardiaque et normalise la structure myocardique explorée par échographie Doppler . J Clin Endocrinol Metab 2001;86:110-5. Traitement substitutif administré pendant 12 mois : diminution significative (p < 0,001) du temps de relaxation isovolumétrique, de l’index de performance myocardique . Int J Cardiol 2004;95:135-43

J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2126- 32. Etude des répercussions directes de l’HF sur la paroi artérielle : mesure du rapport intima/media (I/M) au niveau de la carotide par échographie à haute résolution. Dans un groupe de 45 adultes en HF, âgés en moyenne de 37 ans, I/M est plus élevé que chez 32 sujets témoins (p < 0,0001). Une diminution de 11 % de I/M est observée après 6 mois de traitement par lévothyroxine (p < 0,001) J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2126- 32.

indications au traitement

Conclusions L’hypothyroïdie fruste et MCV reste un sujet d’actualité Controverse persiste: mécanisme, prise en charge,.. le bénéfice cardio- vasculaire d’un traitement substitutif paraît probable . Des essais thérapeutiques randomisés sont nécessaires