EXAMEN CLINIQUE EXAMENS PARACLINIQUES EN GYNECOLOGIE MF OLIERIC

EXAMEN CLINIQUE

Interrogatoire Antécédents familiaux : Cancers féminins (sein, ovaire) phlébite Facteurs de risque cardio-vasculaire, tabac Antécédents personnels : Médicaux, traitements associés Chirurgicaux Histoire obstétricale : Gestité Parité Histoire gynécologique : Ménarches Âge de la ménopause Régularité des cycles, dysménorrhée Règles : ménorragies, métrorragies Sexualité : dyspareunie Troubles urinaires

Examen général - appréciation de l’état général - IMC avec poids, taille - tension artérielle

Installation Position gynécologique Vessie vide

Examen abdominal Inspection des cicatrices faisant préciser à nouveau les interventions correspondantes Palpation : recherche d'un syndrome tumoral abdomino-pelvien, d'une douleur abdomino-pelvienne

Développement mammaire Examen périnéal stade Développement mammaire Pilosité pubienne 1 Pas de tissu glandulaire. Pas de pilosité. 2 Tissu glandulaire palpable. Quelques poils fins le long des grandes lèvres. 3 Augmentation de la taille des seins ; profil arrondi de l'aréole et du mamelon. Poils pubiens plus pigmentés. 4 Augmentation de la taille des seins ; le mamelon est surélevé par rapport au sein. Poils plus durs, recouvrant le mont de vénus 5 Poils de type adulte, s'étendant vers les cuisses. - développement des caractères sexuels secondaires : pilosité, pigmentation (Classification de Tanner)

signes d'imprégnation hormonale réglant la trophicité des organes génitaux externes - présence d'une pathologie infectieuse du revêtement cutanéo-muqueux (herpès, condylomes …)

- pathologie des glandes de Skene et de Bartholin - séquelles obstétricales à type de déchirure, d'épisiotomie

- prolapsus extériorisé Stade 1 : prolapsus intravaginal Stade 2 : prolapsus à la vulve Stade 3 : prolapsus extériorisé Étage antérieur : cystocèle Étage moyen : hystéro ptose trachélocèle colpocèle Étage postérieur : rectocèle élytrocèle

Examen au spéculum Spéculum de Cusco Spéculum de Colin

Le col utérin : - petit, conique avec un orifice punctiforme chez la nullipare - plus ou moins gros et déchiré chez la multipare Le vagin : - examiné en retirant le spéculum - on note sa trophicité, on recherche des leucorrhées, des irrégularités, voire des malformations du vagin - l’étude du vagin est également capitale dans les prolapsus.

Frottis cervical - dépistage lésions précancéreuses et cancer du col de l’utérus - virus HPV (papillomavirus) - jonction squamo-cylindrique - de 20 à 65 ans - 2 frottis à 1 an d’intervalle puis tous les 3 ans

Frottis conventionnel À la spatule d’Ayre Frottis en milieu liquide À la Cytobrush

Hystérométrie - réalisée en première partie de cycle - en l'absence de grossesse et d'infection en cours = On saisit le col à l'aide d'une pince de Pozzi et on monte doucement dans la cavité utérine un hystéromètre rigide ou souple. La cavité utérine normale mesure de 70 à 85 mm.

Pose DIU

Biopsie endomètre Pipelle de Cornier Canule de Novak Métrorragies postménopausiques +++

Toucher vaginal Définition = introduction de deux doigts dans le vagin - il permet, couplé au palper abdominal, d'explorer la cavité pelvienne Technique On utilise deux doigts (index et médius) ou un seul en cas d'atrophie vaginale (l'index), protégés par un doigtier stérile à usage unique

Le TV permet d'apprécier les éléments suivants : - la face postérieure de la vessie et l'urètre terminal, - le col utérin : consistance, volume, forme, mobilité, longueur, ouverture, - le vagin et son cul de sac postérieur répondant au cul de sac de Douglas, - le corps utérin : taille, position, forme, consistance, mobilité et sensibilité, - les annexes et notamment les ovaires sont palpables à travers les culs de sac vaginaux latéraux. Le TV est limité par : - le fait qu'un droitier explore mieux le côté droit du vagin, il peut être utile de répéter le toucher avec la main gauche, - les patientes obèses sont également difficiles à examiner car la main abdominale ne peut ramener correctement le fond utérin, la paroi étant trop épaisse, - chez une patiente vierge, il convient d'éviter l'examen au spéculum et le TV.

Myomes : - sous muqueux - interstitiels - sous séreux

Toucher rectal Il n'est pas systématique, il peut être utile de le combiner au TV dans certaines situations (prolapsus, endométriose…). Il peut également rendre des services quand l'examen vaginal est peu performant (vierge, femme âgée)

Examen des seins L'inspection - Les dissymétries : on recherchera dès l'inspection une dissymétrie des deux seins dans leur taille et leur forme. - Les anomalies de forme du sein : certaines tumeurs déforment le sein - Les anomalies cutanées : il peut exister des phénomènes dits « de peau d'orange » ou des zones inflammatoire rougeâtres - Les anomalies de l'aréole : l'existence d'un mamelon ombiliqué, d'un aspect d'eczéma du mamelon. La palpation - bien à plat en faisant rouler la glande sur le grill costal. - méthodique, quadrant par quadrant, la topographie des éventuelles anomalies doit être précisée - rechercher un écoulement mamelonnaire, par pression du sein - palpation des aires ganglionnaires axillaires et sus-claviculaires.

Examens paracliniques en consultation 1) Colposcopie 2) Hystéroscopie diagnostique 3) Échographie

1) Colposcopie = examen au microscope du col - indication : anomalies cellulaires au frottis cervical - but : diagnostic, par des biopsies, des lésions précancéreuses (dysplasies cervicales) et du cancer du col

Loupe binoculaire

Lugol AA 5% AA 3% Sér.phy.

1 2 col sans préparation Acide Acétique 3% ou 5% Lugol 3

2) Hystéroscopie Indications : - méno-métrorragies (métrorragies postménopausiques +++) - bilan de stérilité : cloisons, synéchies, pathologie de l’endomètre - exploration de lésions visibles en imagerie (échographie, hystérographie) : myomes, polypes, hypertrophie endométriale… - stérilisation tubaire par pose hystéroscopique d’implants (ESSURE®) Contre-indications : - absolues : grossesse (1ère partie de cycle!), infection - relatives : utérus multicicatriciel, saignement gênant la visibilité

Matériel : - optique - milieu de distension (sérum physiologique,CO2, glycocolle) - source de lumière froide Complications : - perforation de l’utérus - infection - douleur - embolie gazeuse

Technique ESSURE

3) Échographie 2 sondes : - abdominale (barrette courbe) - vaginale (angle large) Poursuite de l’examen clinique : - exploration de symptômes : métrorragies, stérilité, algies pelviennes… - palpation d’une masse - fils DIU non vus …

Examens complémentaires ASP : - stérilet « perdu » - kyste ovarien dermoïde - syndrome occlusif : compresse++ Hystérosalpingographie : - bilan de stérilité : perméabilité tubaire, pathologie intracavitaire (myome, synéchie…) - béance cervico-isthmique - exploration des malformations utérines Canule de Cohen

HYSTEROSALPINGOGRAPHIE

MAMMOGRAPHIE

TDM : - pathologie ovarienne - exploration ganglionnaire IRM : - pathologie utérine : cancer du col, cancer de l’endomètre Mammo / écho / IRM : pathologie du sein - anomalie clinique - dépistage : à partir de 50 ans et tous les 2 ans