ERYSIPELE ET CELLULITES NECROSANTES : QUELLE PRISE EN CHARGE EN MILIEU HOSPITALIER ? JL SCHMIT

Enquête prospective mai-juillet 1999 115 services de Dermatologie, 622 services de Médecine Interne ou Maladies Infectieuses 879 questionnaires dépouillés (124 services) 771 cas d’érysipèle (57 % Dermatologie, 22 % Médecine Interne, 21 % Maladies Infectieuses) 52 cas de cellulites nécrosantes (50 % Dermatologie, 40 % Maladies Infectieuses, 10 % Médecine Interne) 200 services d ’urgences  8 érysipèles

Erysipèle (1) 771 cas. Age moyen 62,7  19,3 Sex ratio 0,92 90,9 % membre inférieur, 5,5 % membre supérieur, 2,5 % face Examens. Hémocultures 66,9 % Echodoppler veineux 50,8 % Bactério porte d’entrée 36,8 % Bactério locale 24,3 % TDM/IRM 1 %

ERYSIPELE (2) Antibiothérapie Monothérapie 88,7 % Péni G 45,6 % (16 MUI dose moyenne) Pristinamycine 18,9 % Péni M 11,2 % Amox-Clav 10 % Amoxicilline 8,9 % Association Péni M + AG 13 cas Amoxi-clav + FQ 12 cas + AG 7 cas Péni M + FQ 6 cas

ERYSIPELE (3) Antibiothérapie Modification 56,7 % des cas (relais per-os ++) Péni G  Péni V (1/4) Pristinamycine (1/4) Amoxicilline (1/4) Amox-clav ou Péni M (1/4) Traitements associés Soins locaux 65 % Anticoagulants 67,4 % (Préventif 82,3 %, curatif 17,7 %) - de principe 70 % - argumentés 30 % AINS 2,9 %. Corticoïdes 1,7 %

ERYSIPELE (4) Evolution Guérison sans complication 86,6 % complications 9,4 %. 6 décès : 0,77 % Durée moyenne d’hospitalisation 10,6 j ± 8,5 médiane 8 j Durée antibiothérapie moyenne 19,4 ± 12,8 médiane 15 j Aucune différence selon l ’antibiothérapie

Cellulites nécrosantes (1) 52 cas Age moyen 64,7 ± 16 ans Sex ratio 2,1 Membre inférieur 37/52, Membre supérieur 7/52, Face 5/52 Examens complémentaires TDM 7,7 % IRM 13,5 %

Cellulites nécrosantes (2) Antibiothérapie Amox-clav 32,7 % Péni G 21,2 % Associations diverses 50 % Traitements associés Anticoagulants 59,7 %. Préventif 8 fois/10 AINS 3,8 %. Corticoïdes 5,8 % Chirurgie 52 %. 02 hyperbare 4,2 %

Cellulites nécrosantes (3) Evolution Guérison sans complication 48 % décès 5,7 % (3 sur 52) Durée hospitalisation moyenne 25,5 ± 22,2 j médiane 21 j antibiothérapie moyenne 29,3 ± 22 j médiane 21

Dermohypodermites bactériennes : la prise en charge par les médecins généralistes Michel Kopp

Une enquête de pratique Matériel et méthode Une enquête de pratique Questionnaire adressé à 1000 MG tirés au sort 137 réponses (13,7 %) Une étude prospective Sur 3 mois (mai à juillet 99 ) auprès de 586 MG maîtres de stage dans 6 régions 188 réponses / 586 (32,08 %)

Picardie (53) Champagne-Ardennes (97) Ile de France : Val de Marne (51) Centre (98) Alsace (106) 188 participations sur 586 (32,08 %) Aquitaine (181)

Caractéristiques des patients Nombres de cas rencontrés par les 188 médecins ayant participé : 104 (0,55 cas/médecin sur 3 mois) Age : 61,51  3,13 années Sex ratio H/F : 35/65 (0,54) Localisation : 91 % aux membres Premier épisode : 67 %

Critères d ’hospitalisation Hospitalisation primaire dans 20 cas/104 (19,2 %) Critères d ’hospitalisation : Signes locaux (15/20 = 75 %) Terrain (13/20 = 65 %) Signes généraux (10/20 = 50 %) Contexte socio-économique (3/20 =15%) De principe (2/20 = 10 %)

L ’antibiothérapie à domicile Durée moyenne de traitement : 12 jours Traitement per os : 83/84 (98,8 %) Pénicilline A : 25/84 (29,8 %) Pristinamycine : 21/84 (25 %) Pénicilline M : 17/84 (20,2 %) Pénicilline V : 10/84 (11,9 %) Quinolone : 5/84 (5,9 %) Macrolide : 3/84 (3,6 %) Acide Fusidique : 2/84 ( 2,4 %) Céphalosporine IV : 1/84 ( 1,2 %)

Traitements adjuvants Anticoagulant : 25/84 (29,8 %) (45,9 % des médecins en prescrivent systématiquement dans l ’enquête de pratique) AINS ou corticoïdes : 15/84 (17,9 %) AINS prescrits « parfois » par 42,9 % des médecins dans l ’enquête de pratique 12 3 Guérison à domicile Hospitalisation secondaire

Evolution à domicile Guérison à domicile : 75/84 (89,3 %) Hospitalisation secondaire : 3/84 (3,6 %) Autre : 6/84 ( 7,1 %)

Prise en charge d ’un érysipèle et d ’une fasciite nécrosante D ’après le consensus SPILF-SFD 1999 JP STAHL CHU de Grenoble

Histologie de la peau Epiderme: couche cornée, kératinocytes Derme: tissu conjonctif, follicules pileux, glandes sébacées, terminaisons nerveuses, vaisseaux Hypoderme: tissu graisseux, vaisseaux Aponévrose superficielle Muscle

La cellulite Dérivé de cellulitis Va de l ’épiderme à l ’hypoderme Source de confusion, et multiples entités : Dermohypodermites bactériennes : érysipèle Dermohypodermites bactériennes nécrosantes : fasciites nécrosantes Dermohypodermites microbiennes : cellulite streptococcique péri-anale Dermohypodermite non infectieuse : cellulite éosinophile de Wells Adiposité en capiton

Erysipèle Dermohypodermite aiguë non nécrosante Incidence : 10 à 100 cas/100 000 habitants/an Localisation membres inférieurs : 85 % Age moyen : 62 ans Sex ratio H/F : 0.92 (hôpital) 0.53 (ville)

Erysipèle Facteurs de risque O.R. Lymphoedème 71.2 Porte d ’entrée 23.8 Œdème des membres inférieurs 2.5 Insuffisance veineuse 2.9 Surpoids 2

Bactéries responsables Erysipèle Bactéries responsables Streptococcus pyogenes groupe A : 58 à 67 % Streptococcus dysgalactiae groupe G : 14 à 25 % Streptococcus agalactiae groupe B ] < 10 % Streptococcus dysgalactiae groupe C ] Beaucoup plus rares, et responsabilité à démontrer : Staphylococcus aureus Enterobactéries Pseudomonas

Diagnostic microbiologique Erysipèle Diagnostic microbiologique Biopsie avec examen direct couplé avec anticorps fluorescents : sensibilité 64 - 70 % Recherche d ’antigène extractible sur biopsie : sensibilité 47 - 58 % Culture : sensibilité 14 - 41 % Recherche de streptocoque sur porte d ’entrée : positivité 50 %. Signification pathogène formelle ( # staphylocoque)

Erysipèle Physiopathologie Faible inoculum Toxines Rôle de la cascade inflammatoire Rôle d ’une hypersensibilité ? Seulement une hypothèse.

Erysipèle Clinique Début brutal Fièvre - frissons Placard inflammatoire Porte d ’entrée présente dans 75 % des cas Adénopathie satellite : 46 % des cas

Erysipèle Traitement Pénicilline G : Traitement de référence 12 M.U./j pendant 5 à 10 j Relais Pénicilline V au 5è j si clinique correcte, ou macrolide, ou clindamycine Pénicilline A : Pas d ’essai clinique, mais « forte présomption » d ’efficacité, y compris par voie orale (3 à 4.5 g/j en 3 pièces) Autres bétalactamines à efficacité antistaphylococcique non recommandées en raison du rôle incertain de S. aureus.

Erysipèle Traitement Macrolides : Résistance de streptocoque stable : 5 à 9 % Résistance par modification de cible (MLSb) = R croisée entre macrolides, lincosamides et composé B des synergistines Résistance par efflux : touche les macrolides à 14 et 15 atomes de carbone (érythromycine, roxithromycine, clarithromycine, azithromycine), les lincosamides et les synergistines Essais cliniques comparatifs concluants Roxithromycine vs pénicilline G Pristinamycine vs pénicilline G Sensibilité à surveiller

Erysipèle et thrombose veineuse Risque de TVP au cours de l ’érysipèle : 0,7 à 4,9 % Pas d ’indication d ’anticoagulants préventifs ni d’anti-aggrégants Pas de recherche systématique de TVP par échodoppler

Erysipèle et anti-inflammatoires AINS - corticoïdes Aucune étude ne montre l ’intérêt de ces traitements dans la réduction des symptômes. Nombreux cas publiés de fasciites nécrosantes associées aux anti- inflammatoires Donc médicaments déconseillés

Erysipèle : Prévention secondaire Taux de récidive : 12 % à 6 mois, 30 % à 3 ans Favorisées par la persistance des facteurs de risque Aucune relation démontrée avec la durée initiale du traitement Antibiothérapie prolongée : pas d ’évaluation disponible, mais semble efficace Molécules : Péni G retard, érythromycine, Péni V...

DERMOHYPODRMITES NECROSANTES

CAS CLINIQUE Homme de 50 ans, pas d’ATCD Brûlure du majeur droit 8 jours auparavant, soins locaux Hospitalisation pour fièvre à 39,5, douleur et œdème extensif de l’avant bras droit, apparition brutale Pas de signes trouble de la sensibilité ni motricité Hémocultures et mise sous oxacilline 12g/j

CAS CLINIQUE <24h, apparition de signes de nécrose cutanée, chute tensionnelle Bloc opératoire: dermohypodermite nécrosante Choc streptococcique (strepto A) Réa puis caisson hyperbare

Fasciites nécrosantes Mortalité 30 % Nécrose de l ’hypoderme et de l’aponévrose superficielle sous-jacente Appellation proposée : Dermo-hypodermite nécrosante (DHN) avec ou sans fasciite nécrosante (FN)

DHN - FN Bactériologie (1) Le plus souvent plurimicrobienne Streptococcus pyogenes groupe A, pathogène majeur (50 % des hémocultures positives) Facteur de virulence : Capsule Proteine M (impliquée dans la phagocytose et l’adhérence bactérienne) Streptodornases Streptokinases Hyaluronidases Streptolysines O et S

DHN - FN Bactériologie (2) Autres bactéries : Streptocoques des groupes G et C, parfois B Staphylococcus aureus Anaérobies Bacteroïdes et Clostridium en dessous du diaphragme Entérobactéries Pseudomonas, Aeromonas

DHN - FN Rationnel thérapeutique Streptocoques sensibles à Péni G : CMI < 0.06 mg/l Importance de l ’effet inoculum Diffusion médiocre dans les tissus nécrosés ou en voie de nécrose Rôle « antitoxine » de l ’érythro-mycine, de la clindamycine et des synergistines

DHN - FN Facteurs de risque (1) Effraction cutanée : 60 à 80 % des cas Varicelle, facteur essentiel (30 à 50 % des cas pédiatriques) des DHN-FN streptococciques de l ’enfant Age > 65 ans Diabète présent dans 25 à 30 % des cas (R.R. : 4 à 7) Traitement par AINS au début

DHN - FN Facteurs de risque (2) R.R Infection par le VIH = 9 Hémopathies, cancer = 7 Maladies cardiovasculaires = 8 Maladies pulmonaires = 3 Alcoolisme = 2 Entourage familial d ’un cas = 100 Entourage hospitalier = 14

DHN - FN Diagnostic microbiologique Il est impératif De bon rendement : 8 à 95 % de positivité avec ponction à l ’aiguille En prenant en compte les anaérobies

DHN - FN Prise en charge Evaluer la gravité Réanimer éventuellement Discuter l ’acte chirurgical Décider l ’antibiothérapie

DHN - FN Le rationnel de la réanimation Hypovolémie Troubles de la coagulation Catabolisme intense

DHN - FN Antibiothérapie Sans chirurgie, il est insuffisant La base : bactéricidie sur streptocoque et anaérobies Quelques propositions : Membres et région cervico-faciale : Péni G + clindamycine ou rifampicine Abdomen-périné : Uréidopénicilline + imidazolé + aminoside Immunodéprimé : C3G antipyo + aminoside ou Piper-tazo + aminoside

DHN - FN Traitements adjuvants Oxygénothérapie hyperbare Résultats très variables : Mortalité 13 à 30 % vs 25 à 71 % Immunoglobulines polyvalentes Pas de démonstration à ce jour Efficacité théorique en cas de choc streptococcique

PIED DIABETIQUE

HOSPITALISATION