TRAITEMENT DE L’ASTHME CHOIX ET OPTIMISATION THERAPEUTIQUE I – RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE II – PRINCIPE THERAPEUTIQUE - Asthme un double aspect - Recommandation III – CLASSEMENT MEDICAMENTEUX IV – DELAI D’ACTION V – BASE DIAGNOSTIC VI – EXPLORATION DES FONCTIONS RESPIRATOIRES Spirométrie Troubles respiratoires - Classification de l’asthme VII – CRITERES DE CHOIX THERAPEUTIQUE Traitement de l’asthme selon la gravité Objectif théraputique Evolution de la prise en charge selon le contrôle Message principaux VIII – OPTION THERAPEUTIQUE DANS L’AAG IX – POPULATION PARTICULIERE - Enfant - Nourrison Femmes enceintes Personnes agées X – CALENDRIER DE SUIVI XI – OPTIMISATION THERAPEUTIQUE - Voie inhalée theophylline Corticoïde per os XII – OPTIMISATION D’ADMINISTRATION Aérosols Poudre pour inhalation XII – QUESTION/REPONSE : PREVENTION DE LA IATROGENIE XIV – CONSEILS AUX PATIENTS Rôle éducatif Hygiène de vie Pharmacie clinique, une réalité

RAPPEL PHYSIOPATHOLOGIQUE Maladie inflammatoire des voies respiratoires : bronches et bronchioles (génétique, obésité, infection, exposition) -Inflammation initiale (déclenché ou non allergènes, prof, tabac, effort) -Libération de médiateurs (LT, PG, IL, Histamine) -Hyperréactivité bronchique -Diminution du calibre des bronches -remaniement structuraux de l’ensemble des voies respiratoire -Insuffisance respiratoire Dyspnée, toux, expiration sifflante -hypercapnie/hypoxie/ Voie aérienne distale : après 8eme séparation. Restructuration : lympho / eosinophile, celllules musc ; perte épithélium, œdème intersitciel, dépôt de collagène Infection : grippe protège, virus syncitial)

PRINCIPE THERAPEUTIQUE Asthme : un double aspect -Aspect aigu : gravité des crises -Crise d’asthme -Phase d’exacerbation ou « attaque d’asthme » -asthme aigu grave (« état de mal asthmatique ») -crise sévère avec hypoventilation alvéolaire -obstruction bronchique suraiguë  asphyxie -Aspect chronique symptomatologie +/- marquée entre les crises et fréquence des crises -Principe thérapeutique Traitement de la crise : médicaments d’action rapide Traitement de fond : diminuer l’inflammation : amélioration fond et fréquence Traitement inflammation et/ou bronchoconstriction «  » plus utilisé. 1 épisodes / plusieurs sur J /

RECOMMANDATIONS : HAS 2004 http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/recommandations_asthme.pdf 2009 – enfant < 36mois http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c_796722/asthme-de-l-enfant-de-moins-de-36-mois-diagnostic-prise-en-charge-et-traitement-en-dehors-des-episodes-aigus SPLF 2007 – asthme allergique http://www.sp2a.fr/pdf/documents/recommandations-SPLF-asthme-allergie.pdf GINA (internationnal) 2011 http://www.ginasthma.org/uploads/users/files/GINA_AtAGlance_French_2011.pdf

CLASSEMENT MEDICAMENTEUX 2-mimétiques inhalées à courte durée d’action : Principe actif Nom commerciaux Formes salbutamol Ventoline, Airomir, autohaler, Ventexxair Susp pour inhalation Asmasal clickhaler, Ventilastin novolizer Poudre pour inhalation Ventoline et génériques Solution pour nébulisation terbutaline Bricanyl turbuhaler Bricanyl et génériques 2-mimétiques inhalées à longue durée d’action Principe actif Nom commerciaux Formes salmétérol Sérévent Susp pour inhalation Sérévent Diskus Poudre pour inhalation formotérol Atimos / Formoair Foradil Maxair retiré du marché B2  R B  Ampc  action cmuscle lisse  brochondilatation  amélioration (endothelium, mastocyte, mediateur) Bambéturol : précuseur terbutaline 2-mimétiques per os 2-mimétiques IV Principe actif Nom commerciaux terbutaline Bricanyl LP 5mg bambutérol Oxeol Principe actif Nom commerciaux salbutamol Ventoline et G terbutaline Bricanyl et G

CLASSEMENT MEDICAMENTEUX Base xanthique : Principe actif Nom commerciaux Formes Theophylline libération immédiate Dilatrane, Pneumogéine Sirop/suppo Theophylline à libération prolongée Dilatrane LP, euphylline LA, Théostat LP, Tédralan LP, Xanthium LP Susp pour inhalation Aminophylline IV bamiphylline Trentadil Cp Atropiniques inhalés : courte durée d’action. Principe actif Nom commerciaux Formes Ipratropium bromure Atrovent et génériques Sups + solution pour nebu Oxitropium bromure NSFP Tergistat Susp pour inhalation Xanthines : inhibiteur de phosphodiestérase  ampc + effet b2+ redistribution Ca IV : amino pour AAG ap échec B2. lib imm: SMR insuff. Xanthine : theo NL autres LII Anticho :inhibition brochonconstrition et lutte contre dégranulation. Combivent NSFP Association B2+anticholinergique courte durée d’action Principe actif Nom commerciaux Formes Fénotérol + ipratropium bronchodual Poudre pour inhalation

CLASSEMENT MEDICAMENTEUX Glucocorticoïde inhalée : Principe actif Nom commerciaux Formes Budésonide Pulmicort, Suspension pour inhalation Pulmicort et nébu et G Solution pour nébulisation Pulmicort turbuhaler, Miflonil, Novopulmon novolizer Poudre pour inhalation Béclométhasone Bécotide, Beclojet, Ecobec, Qvar authaler et g Asmabec clickhaler, Bemedrex easyhaler, Miflasone Fluticasone Flixotide Flixotide Diskus Association : glucocorticoïde + B2 longue durée Glucocort : lipocrotine -> inh PLA2 , diminution PG+LK. (béclo, budé, et fluti activité locale renf) Principe actif Nom commerciaux Formes Fluticasone + salmétérol Sérétide, Sérétide diskus Sups + poudre pr inhalation Budésonide + formotérol Symbicort Turbuhaler Poudre pour inhalation Béclométhasone + formotérol Formodual, Innovair Susp pr inhalation

CLASSEMENT MEDICAMENTEUX Glucocorticoïde systémique Principe actif Nom commerciaux Formes prednisone Cortancyl, et G Cp bétaméthasone Betnesol, célestène, célestamine (+dexchlorphénamine) Cp, sol buv, IV dexaméthasone dectancyl Cp, IV methylprednisolone Médrol prednisolone Hydrocortancyl, solupred,, et G Cp eff, disp, et sol buv Autres Formes Principe actif Nom commerciaux cromones cromoglycate Lomudal Sol pour nebulisation Antagoniste R LK montelukast singulair cp Inhibiteur 5lipoxygénase zileuton Zyflo, zyflo LP Anti-IgE omalizumab Xolair Inj SC Anti-IL5. ATU mepolizumab Bosatria IV Cromones : inhibiteur dégranulation mastocytes et basophiles AntiLK: diminution migration PNEo. Moins de mucus AntiIgE : réaction allergènes. Zumab humanisé Zaditen : antiH1-rhinoconjonctivite allergique

DELAI D’ACTION B2 voie orale : 1-4h  demi vie 4-10h B2 inhalée courte durée : Immédiat  4-6h B2 inhalée longue durée : 3/15min (formo<salmé)  12h. « Symbicort » semi-rapide Anticholinergique rapide : 3 min  4-6h omalizumab : Demi-vie : 26j Formotérol : gina ok pour l’exacerbation.

BASE DIAGNOSTIC Spirométrie : EFR Augmentation VEMS 12% après bronchodilatateurs Débit expiratoire de pointe (débitmètre/pickflow) variation de DEP diurne >20% amélioration >20% sous bronchodilatateurs. Intérêt pour le suivi. Autres tests : -Réactivité des voies aériennes (mannitol, histamine, méthacoline). -Test allergiques (prick test / IgE totale) Forte corrélation asthme/allergie

EXPLORATION DES FONCTIONS RESPIRATOIRES Spirométrie : respiration repos puis forcée: -VC : volume courant (env 500mL) -VRI : Volume de réserve inspiratoire(2-3L) -VRE : Volume de réserve expiratoire (1,2L) -VR : Volume résiduelle (helium, pléthysmographie) -VEMS : Volume Expiratoire Maximal seconde : débit max/s -CV : capacité vitale : VC+VRI+VRE (F : forcée ou L: Lente) -CVI : CVinspiratoire : VC+VRI -CRF : Cresiduelle fonctionnelle :VRE+VR -CPT: Capacité pulmonaire totale. -Indice de Tiffeneau = VEMS/CVF (>80%) Si <70% : signe constrictif (BPCO) VR VRI VRE CVI CRF CV CPT

TROUBLES RESPIRATOIRES -Syndrome restrictif (fibrose, BK, œdème,…) Baisse CPT. Tiffeneau intact -Syndrome obstructif : VEMS <80%. Tiffeneau <80% CPT normal : bronchite chronique. CPT haute : asthme/BPCO -Syndrome mixte : baisse CPT et tiffeneau. BPCO

CLASSIFICATION DE L’ASTHME

CRITERE DE CHOIX THERAPEUTIQUE Traitement de l’asthme selon la gravité Traitement crise simple : 1dose de B2 rapide (+/- ipratropium) Asthme d’effort : prise 15-30 min avant possible

Objectifs Thérapeutiques Contrôle de l’asthme Non contrôle : aspect asthme persistant grave (activité/vems) modéré (>2crise/sem ou 1cris/mois) Diminuer si contrôle. Contrôle partiel : envisager augmentation. Non contrôlé augmenté.

Objectifs Thérapeutiques Selon l’HAS Plus souple Diminuer Envisager augmentation Augmentation + contrôle observance/compréhension + recherche FdR/patho associés (IC, BPCO, allergie, rhinite, tabac, infection…)

Evolution de la prise en charge selon le contrôle Tous les 3-4 mois Phase d’exarcerbation « attaque d’asthme » Ligne de choix Principe faible dose cortico puis faible doses + autres (LK/theo/B2/cortico) puis rajout Faible bécl x2. budéx1. flutix1. faible « dose enfant » moy1-2 fort 3-4 Cortico orla : qq j. 0,5-1mg/kg puis dim progressive B2 plus place d’or : risque mortalité par bronchospasme sévère (étude SMART). Cromoglycate sans place?

Evolution de la prise en charge selon le contrôle Tous les 3-6 mois Qq diff : situation 3TA possible. Pas omzu dispo Ajout b2+dose pas immédiat Principe similaire : avec équilibre augmentation corticoïde ajout antiasthmatique.

CRITERE DE CHOIX THERAPEUTIQUE Message principaux : -Adapté à la sévérité -Corticoïde inhalée en systématique. -Augmenter doses/Ajout selon le contrôle. -2crises / 2 prises B2 rapide = non contrôlée  renforcer traitement de fond Rôle pharmacien +++

Choix entre molécules Corticoïde : B2LD : Theophylline Cromoglycate : Traitement de référence. Le plus efficace seul. Viser la dose la plus faible. Mauvaise observance  dose plus forte. Tabac  résistance Beclomethasone : prodrogue moins EI pharyngée per Os : limité durée à cause EI B2LD : Association corticoïde efficace. Formotérol plus rapide d’action. Theophylline Mauvais profil de tolérance. Interaction possible. Nécessite attention particulière. Cromoglycate : persistant modéré, asthme à l’effort. Inférieur aux corticoides. Plus de place. Antileukotriène : alternative persistant modéré. Efficace dans asthme induit par aspirine, et asthme d’effort. Zileuton : défaut 4/j 2/j pour LP Omalizumab : Indication si asthme allergique résistant. Voie IgE démontré (prick-test, IgE spécifique).

OPTION THERAPEUTIQUE DANS L’AAG 1000 morts /an de AAG en FR FdR : instabilité, fréquences crises, consommation en méd action rapide, baisse spiromètre

OPTION THERAPEUTIQUE DANS L’AAG Principe B2 d’action rapide/anticholinergique Corticoïdes oxygène Corticoïdes : per os : 1-2mg/kg. nebulisation continue+ ipratropium +Mg IV si à risque/réponse lente Abs réponse immédiate B2 : 20-30 bouffée dans une chambre Oxygénothérapie : fort débit 6-8L : objectif sat>90% Si échec (pO2<60; PCO2>45 ;DEP30%) -corticoïdes IV. -B2 IV. -Théophylline IV. -Echec : SI -Envisager ventilation mécanique (à risque : arrêt card hypoxique/ sédation à risque). -adrénaline/HCO3- Bonne réponse : DEP>70% Sat>90%. Nebulisation réduite 4-6/j. corticoïde per os diminution progressive (qq mois) Renforcement tt de fond Rq : cortico per os effet identique IV. À préférer. (rq : IV parfois par habitutde).

POPULATIONS PARTICULIERES Chez l’enfant théophylline plus privilégiée. Objectif Sat : 95% Disparition 1/3 à la puberté. -Système d’inhalation adapté : Age Forme <4 ans Nébulisations Aérosol-doseur + chambre d’inhalation +masque facial (Babyhaler ®, NES spacer ®, Aérochambre ® jaune) 5-10 ans Inhalateur de poudre sèche. AD autodéclenché. AD+chambre d’inhalation >10 ans AD. Inhalateur de poudre sèche. <4 ans se rapproche <36mois Omalizumab : CI <6 ans. B2LDA : CI<4ans. Theophylline : CI<30 mois

POPULATIONS PARTICULIERES Chez le nourrisson (<36 mois) -Différentiel bronchiolite (non répétitive), inhalation corps étranger, malformation-Déf large : au moins 3 dyspnées sibilant -atopie, radio thorax, tt d’épreuve -traitement disponible : B2courte durée d’action (poso inchangée) corticoïde inhalée (moyenne  forte) fluticasone (50 μg à partir de 1 an) budésonide (formes AD 100 et 200 μg+neb) béclométasone (AD 50 et 250 μg) cromoglycate Eviter forte doses corticoïde per os Dose forte

POPULATIONS PARTICULIERES Chez la femme enceinte -Préférer la voie inhalée pour cortico et B2. -cromoglycate bon recul -ipratropium utilisable. -montelukast utilisable. -theophylline : taux augmente pdt grossesse. Risque surdosage. Dosage+, mais pas de risque malformatif. Allaitement à éviter ou surveillance card étroite

POPULATIONS PARTICULIERES Chez la personne âgée -même reco que chez l’adulte. -Forme AD parfois inadapté. Système sans synchronisation main bouche à privilégier. Poudre à éviter si manque souffle. Education plus difficile. -MRC : pas de problématique BPCO -Facteur confondant age+tabac. -différence : ne répond pas aux corticoïdes : Inverse cortico jamais seul. Anticho et B2LD en tête. Exacerbation si besoin plus rare. Molécule disponible dans la BPCO : Brochondual : ipratropium+fenostérol : systématique +/- adapter. Spiriva : tiotropium : anticholinergique longue durée. Action >. -obj BPCO : sat 92-94. Tox O2 SPFL 2009

POPULATIONS PARTICULIERES RHINITES ALLERGIQUES Rhinites : association asthme 80%. Recherche systématique. Contrôle rhinite  meilleur contrôle exarcerbation. Place antihistaminique H1 + corticoïdes par voie nasale. (anti IgE forme résistante). Eviction allergènes globales

CALENDRIER DE SUIVI

OPTIMISATION THERAPEUTIQUE corticoïdes inhalées : EI : candidose, toux, dysphonie. Rinçage de bouche par gargarisme ou forme prodrogue. Effet systémique à forte dose : (12% OP/1000g/j BD – relativement faible) B2LD EI : tachycardie, tremblement, hypokaliémie. Limité par voie inhalée Omalizumab Administration spécifique. 4/sem. Table poids / doses IgE. Recul limité (démasque Churg Straus Syndrome) Rq: pas risque I pulmonaire démontré.

OPTIMISATION THERAPEUTIQUE Théophylline. Posologie autour : 10mg/kg. Marge étroite mais sans liste… EI: TD, stimulant cardiaque (tachyarythmie) et neuro (convulsion), mort subite Theophyllinémie : cible pic (2h) 5-15μg/mL. Toxicité si >20μg/mL IM nombreuse : -CI : enoxacine. millepertuis -concentration augmenté : quinolone, macrolide, azolé, cimitédine, allopurinol -induction enzymatique : phenytoine, phenobarbital, carbamazépine, rifampicine, ritonavir (GHTBAR) Situation à risque : infection, grossesse. A éviter : coronarien, tachycarde, IC / épileptique. Dosage Mesure >30. réduction 50%. Sauter 2 prise. 25-30 réduction 25% sauter 1 prise 20-25 diminuer 10% 5-20 en fonction de la clinique <5 augmenter 25% et redoser ** de façon anormal : IM non renseigné sur theostat vs euphylline

OPTIMISATION THERAPEUTIQUE Glucorticoïde oraux : Effet minéralocorticoïdes Rétention hydrosodée (hyperNA, hypoK, HTA). Désordre endocrinien : Cushing. Diabète, hyperTG Hypocalcémie, ostéoporose jusqu’à ostéonécrose. Fonte musculaire. Troubles digestifs : ulcération, hémorragies digestives. Troubles oculaires (cataracte) Troubles nerveux - excitabilité Susceptibilité aux infections Gestion des EI Traitement longue durée à risque : >7,5mg pdt >3mois. -si pas IRC, et age >50-60ans : alendronate. -prévention Ca/VitD. -Surveillance alimentaire -régime pauvre sel (+éviter forme effervescente) -favoriser laitage, apport protéiques, limiter sucre rapide, matière grasse - Risque infectieux : se rendre chez son médecin si une fièvre apparaît. - Prendre pendant le petit déjeuner (nyctémère + ulcère gastrique). - Pour les maux de tête, prendre du paracétamol (éviter les AINS type ibuprofène) -Diminution progressive IM : tendinopathie avec les quinolones. Inhibition CYP

OPTIMISATION D’ADMINISTRATION Systèmes AD -aérosols nébulisateurs : pneumathique, ultrasonique (80% 8μm). Intérêt aérosols rapproché ou hopital. -aérosol doseurs avec coordination main/bouche: -AGITER -enlever capuchon. -EXPIRER totalement -introduire l’embout -INSPIRER tout en APPUYANT -MAINTENIR APNEE (5-10s) -LAVER -AD ss coordination -Autohaler soulever/baisser le levier remplace pression -Clickhaler/Easyhaler appuyer une fois avant -Chambre intégré

OPTIMISATION D’ADMINISTRATION Systèmes inhalateurs de poudres -ISOLER LA DOSE/ARMER -EXPIRER totalement -introduire l’embout -INSPIRER -MAINTENIR APNEE (5-10s) -laver http://www.admit-online.info/fileadmin/materials/flash/patient_film/start.html

QUESTION-REPONSE :PREVENTION DES EFFETS INDESIRABLES Mycose et prise de Symbicort Que faire ? Se rinçer la bouche après utilisation Prise de theophylline et SCA Dosage, diminution de dose. Switch molécule. Prednisone et ménopause Ca/vitD +/- alendronate. Asthme et béta-bloquant : CI si forme sévère. Choix IC, procaralan.

Asthme rôle éducatif primordial CONSEILS AU PATIENTS Asthme rôle éducatif primordial Recherche élément déclencheurs / éviction / allergènes Contrôle ambulatoire par DEP (expiration max – réglette baissé) répété 2-3x (écart<5%) Identification non contrôle (prise B2 CDA / crise) Administration des produits Différence fond/attaque

CONSEILS AU PATIENTS Hygiène de vie Arrêt du tabac (patch 14mg/24h, gomme 2mg puis diminution) Contrôle du poids Traitement anti-acarien / aérer / éviter animaux domestiques Sport : plongée CI. Prise préventive. Limiter sport d’endurance Tabac  neutrophile et R

PHARMACIE CLINIQUE : UNE REALITE Nouvelle convention pharma /SECU Consultation pharmaceutique : 40€/an AVK : janv 2013 Asthme : juillet 2013 réaliser un entretien à l'instauration du traitement et au moins 2 entretiens par an s'assurer de la réalisation de INR/DEP? en cas de besoin prendre contact avec le prescripteur avec le consentement du patient.