LOMBALGIES ET LOMBORADICULALGIES Franck GRADOS Service de rhumatologie CHU Amiens

DEFINITION Douleur mécanique = apparaissant à l’effort, maximale en fin de journée et calmée par le repos. Douleur inflammatoire = apparaissant en seconde partie de nuit, réveillant le patient et entraînant une raideur matinale, se calme au cours de la journée.

La lombalgie commune Très fréquent Seule 2 / 10 personnes passeront leur existence sans douleur rachidienne. Seuls 8 % des patients passeront à la chronicité. Mais, cela représente 85 % des coûts induits.

La lombalgie commune C’est le plus souvent le symptôme de l’arthrose rachidienne débutante ou évoluée. Douleur mécanique à opposer aux lombalgies symptomatiques révélatrices de maladies inflammatoires, infectieuses ou tumorales.

Corrélation anatomo-clinique Pas de problème dans lombalgie symptomatique Très incertaine dans la lombalgie commune Structures éventuellement impliquées nombreuses (disque, articulation post, muscle, spondylolisthésis, anomalie transitionnelle…) Responsabilités respectives difficiles à établir

ANATOMIE RACHIDIENNE Disque intervertébral canal rachidien trous de conjugaisons articulations inter apophysaires postérieures

ANATOMIE RACHIDIENNE Lordose cervicale cyphose dorsale lordose lombaire la modification (augmentation ou inversion) d’une de ces courbures peut entraîner l’apparition de douleur.

Lombalgies communes : étiologies Discarthrose Hernie discale Arthrose inter apophysaire postérieure Scoliose Spondylolisthésis Douleurs des muscles paravertébraux

EXAMEN CLINIQUE Interrogatoire +++ siège Rythme Facteur aggravant la douleur (effort en antéflexion, hyperextension, toux, stress…) positions antalgiques date et mode de début évolution des douleur ATCD de lombalgies

EXAMEN PHYSIQUE Recherche d’un trouble de la statique: - attitude en baïonnette - hyperlordose - effacement de la lordose lombaire physiologique - scoliose

EXAMEN PHYSIQUE Étude des mobilités du rachis: Distance doigt sol, indice de Schöber Raideur en inclinaison latérale, Signe de la cassure Recherche de contractures musculaires Recherche de points douloureux a la palpation rachidienne

Schéma en étoile de Maigne LFG F E LFD Schéma en étoile de Maigne

Signe de la cassure :

Indice de Schöber :

EXAMEN PHYSIQUE Recherche d’une radiculalgie Étude des hanches et sacro-iliaques Examen neurologique Examen général (recherche d ’une altération de l ’état général+++)

Étude des sacro-iliaques:

IMAGERIE Radiographie standard: rachis lombaire de face et profil bassin de face à réaliser après 7 semaines de douleur sauf si l ’examen fait suspecter une lombalgie symptomatique (âge > 65 ans, horaire inflammatoire, AEG, fièvre, antécédent de cancer…, traumatisme, chirurgie du rachis)

Recommandations ANAES 1998 concernant lombalgies communes de l’adulte Basées sur classification de la Quebec Task Force on Spinal Disorders: Classe 1 et 2: douleur sans irradiation ou irradiation proximale N.B.: ne s’applique pas sur les douleurs post-opératoires (classe 8 - 9) Devant lombalgie aigue, prescrire d’emblée des Rx standard rachis lombaire F+P en présence de signes d’alerte en faveur d’une infection, d’une néoplasie, d’un traumatisme ou de signes de compression de la queue de cheval.

En faveur d’une fracture: Notion de traumatisme, prise de corticoïdes, âge > 70 ans. En faveur d‘une néoplasie ou d‘une infection: ATCD de cancer, perte de poids inexpliquée, immunosuppression, infection urinaire, toxicomanie IV, prise prolongée de corticoïdes, douleur non améliorée par le repos, âge > 50ans, fièvre. NFS ,VS et CRP doivent être réalisées dans ces cas > 70 ans En faveur d‘un syndrome de la queue de cheval: Rétention urinaire ou perte d‘urines, diminution du tonus du sphincter anal, anesthésie en selle, diminution de la force musculaire des membres inférieurs.

Dans les autres cas, il n‘y a pas lieu de demander des Rx dans les 7 premières semaines d‘évolution, sauf quand les modalités du traitement choisi (manipulations, infiltration...) exigent d‘éliminer formellement une lombalgie spécifique. Par accord professionnel, l‘absence d‘évolution favorable conduira à raccourcir ce délai L‘examen de 2e ligne en cas d‘aggravation des symptômes ou en cas de suspicion de lombalgies spécifiques, et même en cas de Rx normales, devrait être, selon le contexte clinique, au mieux une IRM, à défaut une TDM ou une scintigraphie osseuse, en fonction de l‘accessibilité à ces techniques.

Démarche diagnostique devant une lombalgie Urgence neuro-chir ? Lombalgie symptomatique ? Lombalgie commune ? Syndr queue de cheval ? Radiculalgie déficitaire ? Fracture ? Néoplasie/méta ? Spondylodiscite ? Spondylarthropathie ? IRM en urgence Imagerie si: - Evolution > 7 sem - Résistance trait. méd. - Chronique Rx + bio, puis IRM ++ TDM Scinti os Rx standard IRM ? NON OUI

PRESENTATION CLINIQUE Le lumbago: fissuration de l’anneau fibreux du disque Lombalgie aigue, avec blocage du rachis lombaire. Raideur du rachis lombaire (cassure) Impulsivité à la toux guérit rapidement (1 à 7 jours).

La lombalgie aiguë Douleur lombaires de modérées à intenses. Jusqu’à 6 semaines d ’évolution point douloureux électif à la palpation contractures musculaires paravertébrales pas d ’irradiation au delà de la fesse. 9 X sur 10 guérit en moins de 6 semaines RMO : il n’y a pas lieu, dans la lombalgie aiguë de prescrire des séances de rééducation fonctionnelle.

Lombalgie par arthrose IAP Innervation de la capsule par le rameau médial de la branche postérieure issue de 2 nerfs rachidiens => AIAP L4L5 innervée par racine L3 et L4

EPIDEMIOLOGIE: Atteinte de l’arc postérieur quasi constante après 45 ans affectant au moins 3 étages. Prévalence de 15 à 40%. Parfois associée à une discarthrose ou à une scoliose (facteur favorisant) mais pathologie indépendante dans 20% des cas. Favorisée par l’hyperlordose lombaire du syndrome trophostatique de la post-ménopause et la surcharge pondérale. Associée parfois à un antélisthésis de L4 dégénératif.

INNERVATION

Lombalgies d’origine articulaire post: Favorisées par obésité, ménopause, hyperlordose. Lombalgies mécaniques chroniques lombo-sacrées prédominant d’un côté avec irradiation fréquente vers les sacro-iliaques, fesses, face postérieure ou externe de cuisses. Irradiation à la fesse et au trochanter pour l’AIAP L4L5 Augmentées à la palpation des IAP à 2 cm des espaces inter épineux. Aggravées par le port de charges lourdes, station assise ou debout prolongées, l’hyperlordose provoquée et les inclinaisons latérales. Syndrome cellulo-myalgique.

Traitement des lombalgies d’origine articulaire post: Perte de poids Kinésithérapie avec lutte contre l’hyperlordose et renforcement de la sangle abdominale. Manipulation vertébrale. Antalgiques et AINS en cas de poussée douloureuse. En cas d’échec : infiltration radioguidée des IAP.

La lombalgie chronique : Évolution de plus de 3 mois. Retentissement socio-économique majeur : Après 6 mois d’arrêt de travail, la probabilité de le reprendre est estimé à 20 %. Facteur de risque de passage à la chronicité essentiellement psychosociaux : -insatisfaction au travail -accident de travail -peur et croyance -problèmes familiaux ou psychologiques Il n’y a pas de corrélation entre l’importance des douleurs et les lésions sur les radiographies.

Modèle de compréhension des lombalgies chroniques : Modèle biomédical : corrélation anatomoclinique: un symptôme correspond à une lésion. Modèle environnemental : Prend en compte les causes de lombalgies liés à l’utilisation du rachis. Modèle psychosocioculturel : S’intéresse aux causes du mal de dos liées aux difficultés relationnelles.

Douze conseils pour qu’une douleur devienne vraiment rebelle ! B Boureau Cesser toute activité (physique, intellectuelle) ; attendre sans rien faire. Dès qu ’il y a un mieux, s ’activer et ne savoir s’arrêter qu’une fois la douleur devenue trop insupportable. Attendre toujours le dernier moment pour prendre les calmants efficaces. Toujours prendre le moins possible de médicaments.

Douze conseils pour qu’une douleur devienne vraiment rebelle ! B Boureau Penser qu’obligatoirement les médecins cachent quelque chose d’encore plus grave. Vouloir a tout prix que les autres comprennent. Ne jamais rater une occasion pour parler de sa douleur. Changer sans cesse de traitement et de médecins.

Douze conseils pour qu’une douleur devienne vraiment rebelle ! B Boureau Penser que vous n ’y pouvez rien et que c’est exclusivement l’affaire des médecins. Refuser la douleur, combattre, s’irriter contre elle. Ne tenir compte que du côté négatif des choses. S’assurer sans cesse que la douleur est toujours là!

Syndrome douloureux chronique: Facteurs Cercles Antécédents concomitants vicieux Stress Insomnie Inactivité Inoccupation Contraction musculaire Nociception STADE AIGU STADE CHRONIQUE

Peur du mouvement: VLAYEN 95 Évitement Déconditionnement Incapacités Lésion Peur du mouvement Douleur Catastrophisme

Prise en charge : Médicaments : Infiltrations IAP antalgiques (III?) (paracétamol, diantavic, topalgic…) Ains Myorelaxants Infiltrations IAP Rééducation fonctionnelle Ceinture de contention lombaire Exercice physique (marche, piscine) Soutien Psychique

Principaux messages délivrés par le guide du dos : La lombalgie commune n’est pas une maladie grave. La douleurs n’est pas forcément en rapport avec l’importance des lésions rachidiennes. Les patients doivent apprendre à gérer leur douleur. Le retour à l’état antérieur est lié à l’aptitude des patients à bouger, à reprendre des activités physiques ce qui permet un soulagement plus rapide.

Actions fondamentales de la prise en charge : Rassurer. Conseiller. Lutter contre les croyances négatives du patient. Favoriser la reprise d’activité.

Rééducation massages physiothérapie entretien articulaire et musculaire hygiène du rachis proprioception étirements sous-pelviens

Proprioception La rééducation proprioceptive a pour but de faire prendre conscience au patient de sa position lombo-pelvienne et de l'entraîner à améliorer cette perception par la correction de petits déséquilibres induits

Enseignement des règles d’hygiène lombaire.

Traitement à visée fonctionnelle Le verrouillage lombaire exclure les positions extrêmes apprendre la contraction synergique des muscles antérieurs et postérieurs immobiliser volontairement le segment lombaire.

Ecoles du dos : enseignement simple sur la colonne vertébrale et sur la façon de la ménager. par petits groupes de 5 à 10 patients L'apprentissage d'une gestuelle correcte grâce à de véritables "travaux pratiques"

Reconditionnement à l’effort : Faire une activité physique contrôlée,conduisant à la reprise des efforts. Musculation intensive fondée sur le mouvement Exercices de difficulté progressive 3 à 6 semaines, 5 à 6 heures par jour. Plus efficace si dimension sociale et psychologique est pris en charge.

Les activités de lever : - Le coucher, le lever, monter ou descendre de voiture sont des gestes entraînant spontanément des mouvements de rotation et de torsion du tronc. - Effectuer le “bon geste”, c’est supprimer les torsions en respectant le parallélisme des ceintures scapulaires et pelviennes. Le geste s’effectue en monobloc.                           

Ce qu’il faut éviter : Debout en flexion antérieure du tronc EVITER LES MOUVEMENTS EXTREMES ET REPETITIFS EVITER LES POSTURES PROLONGEES Debout en flexion antérieure du tronc En flexion antérieure du tronc En hyper extension            En rotation En station assise           

Lombosciatique commune: Syndrome rachidien douleur radiculaire soit par hernie discale soit d’origine dégénérative (= arthrose)

La lombosciatique: Lombalgie + radiculalgie L5 ou S1 Radiculalgie = douleur à type de fourmillement, de coup d’électricité ( = paresthésie) suivant le territoire cutané innervé par une racine nerveuse. Pour S1: abolition ou diminution réflexe achilléen.

Sciatique L5 Sciatique S1

Signe de lasègue

La lombosciatique par hernie discale: Raideur du rachis lombaire en antéflexion et inclinaison latérale, signe de la cassure Signe de Lasègue. Impulsivité à la toux et aux efforts de défécation. examen neurologique à la recherche d’un déficit moteur Releveur du pied pour L5 (marche sur les talons) Triceps sural pour S1 (marche sur la pointe des pieds) recherche d ’un syndrome de la queue de cheval (= incontinence, anesthésie en selle.)

Cotation d’un déficit moteur: 5 = contraction engendrant une force normale 4 = mouvement contre pesanteur et contre résistance 3 = mouvement contre pesanteur mais pas contre résistance 2 = mouvement possible en absence de pesanteur 1 = contraction n’engendrant pas de mouvement 0 = Absence de contraction

La lombocruralgie par hernie discale: Lombalgie + radiculalgie L3 ou L4 douleur de l'aine et de la face antéro-interne de la cuisse, = radiculalgie L3 douleur de la face antéro-interne de la jambe, = radiculalgie L4 Raideur du rachis en antéflexion et inclinaison latérale. Impulsivité à la toux. Signe de Léri. Abolition ou diminution du réflexe rotulien.

Signe de Léri (Lasègue inversé) en décubitus latéral du coté sain. on saisit d'une main, la jambe du membre inférieur concerné, le genou en extension, et on réalise une mise en extension de la hanche d'environ 15° puis on réalise une mise en flexion du genou ce qui accentue l'étirement du nerf crural. - la manoeuvre n'a de valeur qu'en l'absence de signe de coxopathie et que si elle reproduit la cruralgie.

IMAGERIE En cas de lombosciatique mécanique d’un sujet jeune, les radios ne sont pas à faire avant 15 jours d’évolution. Le scanner ne doit être réalisé que dans un but préopératoire +++ c’est-à-dire si échec du traitement médical ou déficit moteur ou syndrome de la queue de cheval. car, 90 % des lombosciatiques communes guérissent avec un traitement médical.

RMO : les examens permettant la mise en évidence du conflit discoradiculaire ne doivent être prescrits que dans le bilan précédant la réalisation d ’un traitement chirurgical de la hernie discale. Ce traitement n’est envisagé qu ’après un délai d ’évolution d ’au moins 4 à 8 semaines.

TRAITEMENT Antalgiques I, II, ou III AINS Myorelaxant +/- Incitation à une reprise rapide des activité. Pas ou peu d ’arrêt de travail +++ Pas d’alitement obligatoire. Rassurer, dédramatiser. RMO : dans la lombosciatique, il n ’y a pas d’indication pour les manipulations. Il n ’a pas été identifié dans la littérature d’arguments en faveur de l’effet bénéfique de la prescription systématique d’un repos au lit plus ou moins prolongé. .

Si échec et sur rachis non opéré: Infiltrations épidurales (1 à 3). Infiltration périradiculaire.

Indication du traitement chirurgical (cure de hernie discale): Echec du traitement médical bien conduit de la lombosciatique pendant au moins 6 semaines. En urgence: si lombosciatique paralysante (déficit ≥ 3) ou syndrome de la queue de cheval.

Cure chirurgicale de hernie discale:

lombosciatiques communes de moins de 3 mois d’évolution Recommandations ANAES Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de 3 mois d’évolution

Lombosciatique récidivante par hernie discale ou lombosciatique neuropatique ? En cas de récidive de hernie discale: il y a un intervalle libre.

IRM sans (B et C) et après injection de gadolinium (D et E) Cicatrice post opératoire prenant le gadolinium (une récidive de hernie discale ne prend pas le gadolinium)

Lombosciatique postopératoire neuropathiques sans récidive de hernie discale: Ne pas ré-opérer ! Infiltration épidurale = contre indiquée Neurostimulation transcutanée ou cordonale postérieure ? Traitement médicamenteux Anti-dépresseurs Anti-convulsivants Ex : Prégabaline (Lyrica®) à doses progressivement croissantes Rééducation en centre : réadaptation à l’effort

Syndrome du canal lombaire étroit: Sujet âgé > 60 ans Paresthésies membres inférieures bilatérales mal systématisées apparaissant à la marche toujours à la même distance (signe de la vitrine) : claudication intermittente. soulagée en antéflexion (signe du caddie, vélo facile).

ASPECTS RADIOLOGIQUES radiographies du rachis lombaire: Arthrose : pincement, condensation, ostéophytose. Arthrose IAP: hypertrophie du massif articulaire, hyperlordose, antélisthésis de L4 sur L5

Aspects radiologiques coupes axiales scannographiques: Ostéophytose Pincement articulaire Hypertrophie articulaire Condensation sous-chondrale

Aspects radiologiques coupes axiales scannographiques: Épaississement et calcifications de la capsule et du ligament jaune proximal Subluxation articulaire

Aspects radiologiques coupes axiales scannographiques: Kyste articulaire postérieur calcifié ou non

Aspects radiologiques coupes axiales scannographiques Evaluation de la sténose canalaire acquise

Traitement du syndrome du canal lombaire étroit: Traitement symptomatique. Infiltrations épidurales. Rééducation en cyphose lombaire. Si échec: chirurgie: laminectomie.