Randavel Candice Labo pharmacologie – toxicologie CHU Amiens 1

1. La présentation du patient a) Clinique b) Antécédents c) Hypothèses diagnostiques éliminées d) Biologie 2. Matériel et méthodes a) Définition GC-FID b) Dosage des alcools c) Dosage de l’ETG 3. Résultats 4. Traitement 5. Discussion 6. Conclusion 2

a) Clinique  Mr 64 ans,80kg  dépressif, replié sur lui-même, en rupture sociale, sans emploi. Le 07 octobre: ▪ il est retrouvé par sa famille gisant au sol ▪ présence d’une bouteille d’alcool à ses côtés.  Etat pathologique du patient lors de l’arrivée aux urgences:  1 escarre sacrée et escarres talonniers  Paresthésie des membres inférieurs depuis 2 mois  Patient confus  Hypothermie  Ictère  Trismus  Score de glasgow à 3  Bradycardie (30 bpm)  hypotension artérielle. 3

 Incurie exogénose  Etat dépressif avec catatonie  Inactivité, il fait ses besoins au fauteuil  Cirrhose alcoolique et splénomégalie  Aucune allergie connue  Il ne possède aucun traitement à domicile. 4

 Tétanos : dû aux crises de convulsions et tétanies, avec porte d’entrée par escarre  Tableau de sepsis :  Suspicion de legionellose mais antigénurie urinaire négative.  Suspicion de méningite à pneumocoque devant un antigénurie urinaire positive. ▪ LCR: protéines, absence du pneumocoque (expliqué par un traitement probabiliste par claforan) 5

 Les Gaz du sang:  pH=6,93 < 7,38 Acidose métabolique  HCO3-=-21,6mmol/L <22  pO2=218,0>80 (ventilation artificielle)  pCO2=38,4 N  Saturation O2=96,6% N  Lactate=25 mmol/l>1,6 (faux positif) 6

 Ionogramme:  Na= 124 mmol/l<135  K=2,2 mmol/l<3,5  Cl=69 mmol/l<98  Ca=1,63 mmol/l<2,1  Protides plasmatiques= 38 g/l<63  Glucose=2,3 mmol/l<4,2  Créatinine=314 µmol/l>97  Clairance MDRD=18ml/mn<90 IR Trou anionique = Na + K - ( Cl + HCO 3 ) = 48 Osmolarité calculée =(Na + K )x2 + glc + urée Trou osmolaire =osmolarité mesurée – osmolarité calculée= 41,2 INTOXICATION 7

 Bilan hépatique :  ALAT=7N  ASAT=70N  PAL=688 UI/l>117  GGT=1277 UI/l>82  Bilirubine conjuguée=180µmol/l >0 Cytolyse hépatique Et Hépatite alcoolique : ASAT>ALAT Cirrhose alcoolique 8

 Bilan hématologique:  Pancytopénie Anémie Hb= 7,4 g/dl<13 Leucopénie leucocytes = 1,8 G/l<2 Thrombopénie : Plaquettes=50 G/l <150 TP=13%<70 Facteur V=10%<60 Causée par la cirrhose alcoolique, l’insuffisance hépatocellulaire et la splénomégalie 9

BILAN BIOLOGIQUE  Acidose métabolique  Hyperlactacidémie  Trou anionique  Trou osmolaire  hypoglycémie  IR BILAN CLINIQUE  Syndrome dépressif (anamnèse)  Dépression respiratoire  Score de glasgow 3  Hypotension artérielle  Hypothermie  Etat de choc INTOXICATION Dosage des alcools et de l’ETG 10

 Dosage des alcools et de l’ETG, dans le sang par GC- FID: a) Définition: technique qui permet de séparer des molécules d'un mélange. Le mélange à éluer est injecté à l’aide d’une seringue. Un fois vaporisés par l’injecteur, les composés sont entraînés dans la colonne par le gaz vecteur. Suivant l’affinité avec la phase stationnaire, les composés sont séparés avant d’être détectés en sortie de colonne. À la sortie de cette colonne, il y a un détecteur à ionisation de flamme : Lorsque les molécules traversent la flamme, elles sont ionisées ce qui provoque entre les électrodes un courant électrique qui est ensuite amplifié et enregistré. 11

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 Etalon interne: propan-1-ol: quantité parfaitement connue et unique  =quantité parfaitement connue et unique  molécule qui sert de référence  initialement absent de l'échantillon à analyser  structures et propriétés physico- chimiques proches du composé à doser. 13

 Etalon interne: 1.3-propanediol  RT=5.6  Aire sous la courbe=6181  Vérification: [ETG]c 3000=3000mg/l  RT=2.6  Aire sous la courbe=

 Les concentrations d’acétones (0,1g/L) et de propan-2-ol (1g/L) sont inférieures aux valeurs toxiques.  La concentration d’ETG (169mg/L) est inférieure aux valeurs significatives d’une intoxication sévère (>500mg/L) mais ce dosage a été fait plusieurs jours après une ingestion massive d’ETG. intoxication sévère à l’ETG 15

Toxicité aiguë:  Première phase : (0-12 heures après ingestion), troubles digestifs (nausées, vomissements, douleurs), troubles neurologiques (agitation, troubles de l’équilibre, syndrome ébrieux, somnolence et coma  2 ème phase : (12-24 heures) Atteinte cardiovasculaire : tachycardie, hypotension, insuffisance circulatoire et défaillance cardiaque  3 ème phase : (24-72 heures) Atteinte rénale : Oligurie, anurie, cristaux oxalate de Ca dans les tubules, protéinurie, hématurie 16 décès

Accumulation:  d’acide glycolique responsable de l’acidose métabolique  d’acide oxalique entraine des dommages rénaux par formation de cristaux d’oxalate de calcium qui sont éliminés et détectés dans les urines et une hypocalcémie. 17 NADH NAD PYRUVATE LACTATE

 IRA  Cristaux d’oxalate de calcium dans les urines (non recherché) 18 07/10 00:49 07/10 05:42 07/10 06:47 07/10 19:14 08/10 00:18 08/10 06:30 Créatininémie µmol/L Cl créat MDRD mL/min

TRAITEMENT SYMPTOMATIQUE:  Un lavage gastrique ou aspiration gastrique recommandé dans la 1 ère h de l’ingestion.  Bicarbonate de sodium IV pour traiter l’acidose métabolique  Hémodialyse: en cas d’intoxication sévère:  Concentration en ETG>500mg/L  Acidose métabolique sévère (pH<7,25)  IR ANTIDOTE:  Alcool éthylique:  il agit en saturant l’ADH, inhibant ainsi la production des métabolites toxiques  4-méthyl-pyrazole:  Inhibiteur spécifique de l’ADH 19

 Hémodiafiltration:  L'épuration extra-rénale est une méthode de détoxification du toxique afin de pallier le déficit de la fonction excrétrice rénale. 20

Evolution des paramètres biochimiques du patient au cours de son hospitalisation. 21

 Traitement lié aux troubles de l’hémostase:  transfusion de culots globulaires  Plasma frais congelé (PFC)  Plaquettes  Vitamine K  Traitement probabiliste par claforan 2g pour la méningite à pneumocoque. 22

 Il est décédé du fait de sa défaillance multiviscérale majeure, relative à son sepsis et aux troubles de l’hémostase, l’injection répétée de noradrénaline n’a pas suffi pour faire repartir le cœur.  Le patient n’a pas reçu l’antidote, le résultat du dosage de l’ETG est arrivé après son décès. 23

 L’antidote doit être débuté devant toute suspicion d'intoxication par l'éthylène glycol, le plus précocement possible après la prise du toxique 24

25 Merci de votre attention !