Développement psychomoteur du nourrisson de 0 à 12 mois Développement psychomoteur du nourrisson de 0 à 12 mois AG Le Moing-Pédiatrie

I. NOTION DE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR Activité motrice Instrument fondamental pour conquérir un univers Définition physiologique Associée à la vie psychique de l’enfant Fonction de la qualité des échanges émotionnels mère-enfant Développement moteur normal Psychisme de bonne qualité; Associé à l’intelligence, connaissance C’est l’action qui aide l’intelligence à se construire: conduites élaborées… et inversement… Notion d’émotion dans le psychisme; retentissement sur le tonus musculaire

Théories indissociables Plusieurs théories: Maturation neurologique Apprentissage et l’expérience Théories indissociables

II. LES LOIS DE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR Acquisition d’une fonction motrice Élaboration des structures anatomiques du SNC 4 étapes: MYELINISATION Myéline autour des axones; accélération de la vitesse de conduction Apparition dès le 4éme mois de grossesse jusqu’à 3 ans Derniers centres myélinisés: langage, gnosie, praxie Clinique: réflexes ETABLISSEMENT DE RELATIONS INTERNEURONALES Circulation de l’influx nerveux grâce aux synapses Intervention de processus métaboliques, électriques et enzymatiques

ORGANISATION DE L’ACTIVITE ELECTRIQUE DU CERVEAU À la naissance: EEG= courant de très faible voltage et de très faible fréquence Avant 3 mois: Pas de différence de tracé entre la veille et le sommeil Pas de sensibilité aux perturbations extérieures sur EEG Après 3 mois: Ébauche de la réaction d’arrêt= modification du tracé EEG selon que l’enfant ouvre ou ferme les yeux Début des intégrations des infos A 8-9 mois: Différenciation de l’activité de veille et de sommeil

Organisation des capacités fonctionnelles ORGANISATION DES GRANDS SYSTEMES NEUROFONCTIONNELS Organisation des capacités fonctionnelles Construction du moi: expressions émotionnelles, centres sensori-moteurs, centres perceptifs et analyseurs…

III. BASES PHYSIOPATHOLOGIQUES 2 systèmes de contrôle moteur Système sous-cortico-spinal Fx issus des nx du toit, de la formation réticulée, nx vestibulaires Issu du tronc cérébral mésencéphalique= syst. Inf ou extrapyramidal Maintien de la posture et la fonction antigravitaire, tonus des M. extenseurs des MI et de l’axe corporel Myélinisation précoce, entre 24 et 34 sem. de gestation Direction ascendante caudo-céphalique

Système corticospinal Zones corticales motrices, cortex associatifs impliqués dans la motricité , voies corticospinales Système sup. ou pyramidal Contrôle du tonus postural par le jeu des influences inhibitrices ou excitatrices sur le motoneurone Modulation des réactions posturales en hyperextension Rôle prédominant dans la motricité fine: exécution des mouvements indépendants des doigts, précision et vitesse de la manipulation Myélinisation tardive, entre 32 sem. de gestation et 2 ans très rapidement; puis lentement jusqu’à 12 ans Direction descendante céphalo-caudale

IV. GRANDES ETAPES MATURATIVES DU CERVEAU De la naissance à 1an Prolifération axonale & myélinisation Taille : 4 x < adulte Capacités d’imitation néo-natale Perception du visage (2 mois) Discrimination des sons (3 mois) Permanence de l’objet (4 mois) Capacités numériques (4 mois) De 1 an à 6 ans Sélection (disparition & renforcement des connections) Amincissement du cortex (sensoriel, moteur, visuel et frontal) Taille : 90% de la taille adulte Distinction soi/autrui (18 mois – Cx pariétal & temporal de l’hémisphère droit) De l’âge de 6 ans à 12 ans Sélection Accroissement en matière grise des zones dites associatives du Cx préfrontal, du Cx temporal et du Cx pariétal Capacités d’inhibition cognitive & comportemental (Cx frontal) Opérations concrètes De 12 ans à l’âge adulte Sélection Amincissement des zones dites associatives du Cx préfrontal, du Cx temporal et du Cx pariétal Raisonnement hypothético-déductif (« si…alors) (Cx frontal & temporal) Inhibition des biais de raisonnement (Cx frontal) Capacités d’abstraction

V. ETAPES DE DEVELOPPEMENT PSYCHOMOTEUR DE 0 à 12 MOIS. À LA NAISSANCE 1) Réflexes archaïques ou réactions primaires Réflexes involontaires (partie inf du cerveau) Fonctionnement cérébral sous-corticospinal Physiologique chez le fœtus et au cours des premiers mois de la vie Tronc cérébral intact Intégrité du cerveau sup? Transformation en mvts volontaires vers 3 ou 4 mois

REFLEXE DE SUCCION *caresse de la joue, rotation de la tête du nné vers la main, les lèvres cherchent qqch à sucer *succion non nutritive: placer le pt doigt, recourbé vers le bas sur la partie moyenne de la langue *phénomène discontinu; bouffées de mvts-repos intermédiaire *à terme: bouffée>8 mvts de succion; rapide; 4 à 5 sec.; forte pression négative si motricité faciale normale

REFLEXE DE MARCHE AUTOMATIQUE *enfant tenu en position verticale d’une seule main placée dans la région thoracique sup. *redressement des MI et tronc; puis enfant se penche très légèrement en avant; puis succession de pas; à terme sur la plante des pieds; chez le prématuré sur la pointe des pieds. *contraction rythmique des M. antigravitaires déclenchée par le contact cutané de la plante du pied *!!!peut monter des marches mais pas descendre car dépend du contrôle supérieur (flexion des membres) *si absence de MA les premiers jours de vie: posture fléchie in utero nécessite une extension plus difficile et douloureuse

REFLEXE DE MORO *Réflexe de défense *enfant en DD, soulevé de qques cm par une légère traction sur les 2 mains, MS en extension; les 2 mains sont brusquement lâchées; l’enfant retombe sur le plan d’examen et le réflexe apparaît: -> abduction des bras avec extension des avant-bras (ouverture du 1er temps) et ouverture complète des mains -> puis adduction des bras et flexion des avant-bras (embrassement du 2ème temps) -> cri, anxiété *équivalents: changements brusques de position entraînent des sursauts REFLEXE D’AGRIPPEMENT OU GRASPING *placer un index ds la paume de l’enfant; flexion des doigts *à réaliser simultanément des 2 côtés; soulèvement de l’enfant possible

REFLEXE D’ALLONGEMENT CROISE *Stimulation du pied par frottement de la plante; MI maintenu en extension; *réponse de la jambe libre: -> extension, après rapide mvt de retrait en flexion -> éventails des orteils -> adduction amenant le pied libre sur le pied stimulé REFLEXE TONIQUE ASYMETRIQUE DU COU (RTAC) *réflexe de l’escrimeur *en DD, avec rotation de la tête d’un côté;bras occipital fléchi, bras facial étendu Autres réflexes: de survie, des points cardinaux…

3) PREHENSION 2) MOTRICITE – POSTURES Spontanée, involontaire, diffuse, anarchique, bilatérale État d’hypertonie des membres et hypotonie de la tête et du tronc Tenu assis: cyphose dorsale globale car absence de contrôle des M. vertébraux et lombaires Position ventrale: retrouve la position fœtale (genoux ramenés sous le ventre, bassin surélevé, tête tournée sur le côté) 3) PREHENSION grasping

DEUX MOIS 1) MOTRICITE – POSTURES Motricité brutale; sursauts spontanés Réflexes archaïques tendent à disparaître Mvts d’ensemble avec les bras et les jambes qui deviennent plus souples Tenu assis: tête tient droite qques instants puis vascille; dos mou Position dorsale: flexion ou semi-flexion des MI ou MS Position ventrale: tient sur ses avant-bras et peut soulever la tête jusqu’à 45° du plan du lit; bassin à plat; hanches en extension

Les bébés du monde entier! Apparition du sourire social 2) PREHENSION Grasping discret Mains ouvertes 3) LANGAGE Qques vocalises: roucoulement de voyelles formés par la bouche (et non nasalisés)= c, cu, a… État de bien-être Les bébés du monde entier! Apparition du sourire social

TROIS MOIS 1) MOTRICITE – POSTURES Maturation cérébrale: disparition de certains réflexes archaïques Tenu assis: tête droite, dos et nuque fermes; région lombaire faible Position dorsale: mvts de flexion et d’extension des jambes; disparition du RTAC Bébé s’intéresse à son corps; regard de la main Position ventrale: bassin repose à plat; hanches en extension; redresse la tête de 45 à 90°; appui sur ses avant-bras

2) PREHENSION Disparition du grasping Observe les objets avec intérêt et envie; ne peut pas encore saisir de lui-même Préhension involontaire ou préhension de contact:qd on place un hochet au contact de sa main, il l’ouvre et la referme; retient le jouet qques sec. 3) LANGAGE Cris de plaisir « parle » qd on lui parle Répétitions de syllabes déformées; âge des gazouillis (vocalisations prolongées): A…ree…

QUATRE MOIS 1) MOTRICITE – POSTURES Tenu assis: tête reste droite Position dorsale: contrôle acquis des M. abdominaux permettant au bébé de rouler du dos sur le côté Position ventrale: relève sa tête à 90°; redresse son thorax; appuie sur les coudes; bébé nage=extension complète des membres

2) PREHENSION 3) LANGAGE Réunit ses mains qd joue Se sert indifféremment d’une main ou de l’autre Enlève la serviette que l’on a posé sur sa figure pour jouer Essaie d’atteindre les objets avec la main Joue longtemps avec le hochet placé ds la main et le secoue, mais le perd souvent 3) LANGAGE Rit aux éclats Gazouille beaucoup

CINQ MOIS 1) MOTRICITE – POSTURES Tiré en position assise: participe à ce mvt activement en soulevant sa tête et en pliant ses jambes pour aller vers l’avant Position dorsale:mvts de pédalage+++; joue avec ses pieds Position ventrale: porte son poids sur ses avt-bras en se redressant; mains à plat sur le sol; appui sur le thorax (fait l’avion); essaie de se retourner du ventre sur le dos Maintenu en position debout: soutient une grande partie de son poids; mvts de pédalage+++

2) PREHENSION 3) LANGAGE 4) COMPREHENSION GENERALE Apparition de la préhension volontaire Préhension cubito-palmaire, globale, imprécise Porte immédiatement l’objet à la bouche 3) LANGAGE Ton moqueur « agueu » 4) COMPREHENSION GENERALE Sourit à son image ds le miroir

SIX MOIS 1) MOTRICITE – POSTURES Assis: position tripode Position dorsale: décolle la tête et les épaules du plan du lit; essaie de passer de la position couchée à la position assise sans y parvenir encore; saisit ses pieds, s’intéresse moins à ses mains; se retourne dos-ventre Position ventrale: se redresse sur ses mains et non plus sur ses avt-bras Maintenu en position debout: supporte pratiquement tout le poids de son corps sur ses jambes; adore sautiller (stade du sauteur)

3) LANGAGE 2) PREHENSION 4) COMPREHENSION GENERALE Préhension volontaire globale bien acquise Peut tenir 2 cubes 3) LANGAGE Lallations; enfant fait des roulades avec des chaînes de syllabes, varie le volume, le débit de l’expression babillement 4) COMPREHENSION GENERALE Permanence de l’objet: qd on jette un jouet, il regarde où il est tombé et essaie de le récupérer Sourit, vocalise devant son image ds le miroir Tend les bras pour être pris Manifeste son plaisir, son mécontentement

SEPT MOIS 1) MOTRICITE – POSTURES Assis: sans soutien, tend les mains vers l’avant pour éviter de tomber; stade du parachutisme Position dorsale: saisit ses pieds; connaissance de son corps Position ventrale: supporte son poids sur une main pour saisir un objet Se retourne dans les deux sens Maintenu en position debout: saute et s’accroupit…

3) LANGAGE 2) PREHENSION 4) COMPREHENSION GENERALE Lâche un objet qd il le désire= relâchement volontaire global Manque de précision dans les mvts Passe les objets d’une main à l’autre Frappe les objets sur une table Tentatives de préhension en pince inférieure: saisit les objets par la base du pouce et le petit doigt 3) LANGAGE Syllabes: ba,da,ka… 4) COMPREHENSION GENERALE Imite les actes simples Répond à l’appel de son prénom

HUIT MOIS 1) MOTRICITE – POSTURES Tient assis seul Position dorsale: peut se soulever en position assise en prenant appui sur un côté en s’aidant avec son bras Position ventrale: peut soulever son corps tenu uniquement sur les mains et la pointe des pieds (il fait « l’ours ») Utilise les retournements pour se déplacer= 1er mode de locomotion

3) LANGAGE 2) PREHENSION 4) COMPREHENSION GENERALE Perfectionnement de la préhension par la pince inférieure Entre 8 et 10 mois: rôle de plus en plus précis de l’index (il se délie) 3) LANGAGE Combine les syllabes: da-da, ba-ba… Imite les sons 4) COMPREHENSION GENERALE Comprend le « non ! » Cherche les jouets jetés

NEUF MOIS 1) MOTRICITE – POSTURES Assis: pivote sur les fesses Position ventrale: apprend à ramper, à reculons Se met debout en se tenant aux meubles; tient qques instants puis tombe Passe de la position en décubitus à assis avec l’appui des mains ou en se servant de l’appui latéral d’un coude

3) LANGAGE 2) PREHENSION 4) COMPREHENSION GENERALE Préhension en pince supérieure Début de l’indépendance manuelle 3) LANGAGE Premiers mots, syllabes redoublées: mama, papa… 4) COMPREHENSION GENERALE Compare 2 cubes en les réunissant Apprend à tendre un jouet à ses parents (au début il refuse de l’abandonner puis le donne =échange)

DIX MOIS 1) MOTRICITE – POSTURES 2) PREHENSION Marche à 4 pattes Se met debout seul en se tenant aux meubles Fait qques pas et tombe souvent 2) PREHENSION Préhension en pince supérieure plus fine

4) COMPREHENSION GENERALE 3) LANGAGE Monosyllabes ou syllabes redoublées Comprend le sens général de la phrase et fait des gestes pour accompagner le mot Un mot veut dire des tas de choses = mot-symbole Utilise papa et maman de façon appropriée 4) COMPREHENSION GENERALE Tire sur les vêtements pour attirer l’attention Fait au revoir et bravo Notion du contenant et du contenu : aime introduire et retirer un objet d’une boîte

1) MOTRICITE – POSTURES ONZE-DOUZE MOIS Marche de l’ours: marche à 4 pattes plus assurée sur les mains et les pieds Début des premiers pas (avec une main d’adulte ou déambulateur) Marche seul en prenant appui aux meubles (il cabote) Debout, il se baisse pour ramasser un jouet

4) COMPREHENSION GENERALE Pointe son index inquisiteur vers les objets Manipulations fines 3) LANGAGE Langage global significatif entre 11 et 15 mois; mots-phrases (« maman-gâteau ») 4) COMPREHENSION GENERALE Emboîte les objets les uns dans les autres, jeux d’encastrement Peut envoyer une balle à l’adulte qui joue avec lui Peut comprendre la signification de phrases simples (« où est ta chaussure? »...)

VI. MODALITES DE L’EXAMEN CLINIQUE => Recherche de troubles du développement psychomoteur et des étiologies TECHNIQUES D’EXAMEN Interrogatoire des parents: Antécédents familiaux: arbre généalogique, consanguinité,fausses couches, décès durant l’enfance, cas de retard psychomoteur ds la famille, retard mental, maladie héréditaire; pathologies des parents, difficultés d’apprentissage… Déroulement de la grossesse et de l’accouchement: toxiques, médicaments, trauma, infection, autres pathologies chez la mère…statut sérologique de la mère; surveillance écho, croissance fœtale, ano. Morphologiques; MAF; SFC; déroulement de l’accouchement, SFA

Antécédents personnels de l’enfant; carnet de santé+++: terme,APGAR, poids, taille, PC, réa en salle de travail?; période néonatale: ictère, infection…; pathologies associées:sensorielle, orthopédique, ORL…; infections; traumatisme crânien; épisodes de déshydratation; convulsions, mvts anormaux; croissance staturo-pondérale; croissance du PC… Reprendre avec les parents et à l’aide du carnet de santé les différentes étapes du développement psychomoteur Faire préciser par les parents quelles sont leurs inquiétudes; depuis quand?...

Interrogatoire des parents Observation de l’enfant Conditions d’examen: Laisser initialement l’enfant habillé et avec ses parents Pièce calme, sans intervention extérieure pdt l’examen Commencer dès l’âge de 6 mois par une phase de mise en confiance en proposant par ex un cube coloré posé devant lui et essayer d’établir un échange avec l’examinateur (++dès 8 mois) grâce à ce cube… Les points essentiels de l’observation: Comment l’enfant fixe-t-il, suit-il du regard dans les différentes directions? Essaie-t-il d’attraper les objets? Main D ou G?(!!!! Latéralisation à cet âge= anomalies!!!) Mvt précis? Pinces? Qualité du contact avec le nourrisson?sourires?s’intéresse-t-il à ce qui l’entoure ou passif, indifférent? Peut-on capter son attention? Évaluation de l’audition: réactions aux stimuli sonores (modification de la succion, ouverture des yeux, de la bouche, immobilisation…); à partir de 3 mois, rotation de la tête vers la source sonore.

TEST DE DENVER

EXAMEN GENERAL Croissance staturo-pondérale Recherche d’une dysmorphie Faciès: hypo ou hypertélorisme, nez (longueur, ensellure nasale), rétrognathisme ou prognathisme, palais, forme des lèvres et philtrum (absent ds le sd d’alcoolisme fœtal), langue, dents, implantation et forme des oreilles, front; Aspect du reste du corps: membres, extrémités, pieds, thorax Dysmorphie + Retard PM: maladie lysosomiale, syndrome chromosomique, sd polymalformatifs. Examen de la peau et phanères: taches achromiques (sclérose tubéreuse de Bourneville), taches café au lait (neurofibromatose), angiomes plans (maladie de Sturge-Weber)…

Examen du rachis et articulations: Examen des yeux: Rétine: choriorétinite (toxo), tache rouge cerise (gangliosidoses)… Papille, nerf optique: colobome (sd polymalformatif)… Iris: tache de Lish (neurofibromatose)… Cristallin: cataracte (rubéole), luxation (homocystinurie)… Cornée: maladies lysosomiales… Conjonctive: télangiectasies (ataxie-télangiectasie) Mvts oculaires: paralysie oculomotrice (sd de Moebius)… Examen du rachis et articulations: Raideur (compression médullaire) Masse lipomateuse sous-cutanée, naevus pigmentaire ou pileux, atrophie cutanée (spina bifida occulta) Limitation articulaire (IMC par spasticité, maladies de surcharge…) Examen cardio-vasculaire Examen abdominal: HSMG… Examen OGE (gros testicules ds l’X fragile…)

EXAMEN NEUROLOGIQUE Examen du crâne Développement psychomoteur PC Forme du crâne Palpation de la fontanelle Auscultation du crâne: souffle (anévrysme de la Veine de Galien) Développement psychomoteur Maintien postural; tonus actif; tonus passif… Motricité globale; automatismes moteurs; préhension… Succion, déglutition, alimentation… Fonctions auditives, visuelles… Cas du prématuré: Importance des réflexes archaïques+++ = évaluation de la maturation cérébrale Tenir compte de l’âge corrigé Rattrapage de développement avec les enfants nés à terme se fait entre M3 et M6; à la fin de la première année, mêmes performances!

Tonus passif: signe du foulard, mesures d’angles

Tonus actif: redressement des MI et du tronc