DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU SYNDROME DU DEFILE CERVICO-THORACO-BRACHIAL

INTRODUCTION Compression paquet vasculo-nerveux dans le défilé CTB 3 types: Neurologique (plexus brachial): Artérielle ( artère sub-clavière) Veineuse (veine sub-clavière) Symptômes de grande fréquence dans population Diagnostic difficile

RAPPEL ANATOMIQUE 3 espaces anatomiques: 1. Défilé intercostoscalénique: entre scalènes antérieur et moyen et 1ère côte en bas. 2. Canal costoclaviculaire: en haut, muscle subclavier (orifice ant), orifice post interosseux (clavicule et 1ère côte). 3. Tunnel du petit pectoral: en avant, petit pectoral, en arr, subscapulaire, en haut, coracoïde.

Scalène antérieur 1 2 3

ETIOLOGIES Anomalies osseuses: Côte cervicale, +/- complète, +/- bande fibreuse Hypertrophie processus transverse C7 Anomalies 1ère côte ou clavicule Anomalies tissu mous: Bandelettes congénitales: vers 1ère côte ou dôme thoracique Anomalies scalènes Hypertrophie muscle subclavier Tumeurs régionales Posture et morphotype Profession: coiffeur, peintre, ouvrier du batiment, mécanicien auto

DIAGNOSTIC (1) Clinique: interrogatoire rien de spécifique mais l’aggravation ou la survenue des symptômes les bras lévés doit faire évoquer ce diagnostic. Formes neurologiques - SDCTB hauts (C5 à C8): rares, douleurs latérocervicales irradiant vers face ext mbre sup, défaut des extension, paresthésies territoire médian et musculocutané - SDCTB inf (C8-TH1): + fréquents, douleurs post irradiant à face post épaule et face int mbre sup, tbles sensitifs dans territoire nerf ulnaire. Si depuis plrs années, déficit interosseux . Svt + forme vasculaire

Diagnostic (2) 2. Formes artérielles Claudication d’effort, Raynaud unilatéral intermittent, souffle sous clavier, main froide, gangrène 3. Formes veineuses œdème, cyanose, dilatation veineuse superficielle phlébite

DIAGNOSTIC (3) Clinique: examen physique Général: morphotype, musculature, côte cervicale, rachis cervical, épaule et coiffe Vasculaire: artériel/veineux Neurologique: complet, recherche Sd canalaires Manœuvres dynamiques: Adson: abolition du pouls radial en inspiration pfde+rotation-extension homolatérale du cou = peu spécifique Tinel: pression digitale et percussion des creux sus et sous claviculaire Roos: élévation/abduction bras coudes fléchis avec flexion-extension doigts au moins 3 min

DIAGNOSTIC (3) Adson:

DIAGNOSTIC (5) Paraclinique radio thorax pour le diagnostic différentiel Radios: rachis cervical F+P Hypertrophie transverses de C7

DIAGNOSTIC (6) Côtes cervicales bilatérales

DIAGNOSTIC (7) Scanner et IRM: Avec membre supérieur surélevé en abduction Pas d’étude les comparant TDM: spiralé avec recontruction 3 D étude osseuse et vasculaire IRM: étude parties molles (plexus, muscles, bandelettes fibreuses)

A: plexus normal B: syndrome des scalènes C1: déformation racine C7 C2: trajet plus antérieur, trajet sinueux, hypersignal

DIAGNOSTIC (8) Echo-doppler vasculaire: Systématique pour certains Recherche compressions vasculaires Bras en abduction Artériographie: À réserver aux formes vasculaires sévères

Artériographie: A: normale B: Sténose sévère artère subclavière au niveau de la clavicule croisant 1ère côte, bras en abduction C: Occlusion artère radiale

DIAGNOSTIC (10) EMG: Objective lésion axonale ou myélinique et importance et topographie Diagnostic différentiel: syndromes canalaires SDCTB neurologiques: prouve atteinte, topographie plexulaire, type lésionnel, pronostic et suivi post-opératoire Pour certains, utile avant toute chirurgie

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL SDCTB: 5% brachialgies NCB (mais + souvent C5, 6 et 7) Tumeur apex pulmonaire Pathologie coiffe des rotateurs Syndromes canalaires (isolés ou associés) Etc…

TRAITEMENT (1) Conservateur : Médicamenteux: AINS, antalgiques, myorelaxants Reclassement professionnel Rééducation +++ Principes de la rééducation : Détendre muscles scalènes, sous clavier, petit et grand pectoral (muscles fermeurs). Favoriser respiration abdominale et diaphragmatique. Renforcer muscle suspenseur de l’omoplate et le SCM (muscles ouvreurs).

TRAITEMENT CHIRURGICAL Que pour les formes sévères: - déficit moteur - compression artérielle sévere

INDICATIONS THERAPEUTIQUES (2) Forme artérielle: indication chirurgicale car complications thrombo-emboliques possibles Voie sus-claviculaire Forme veineuse: Thrombose récente: Indication à thrombolyse locale Si phlébographie de contrôle pathologique: décompression par ablation 1ère côte, muscle sous-clavier et ligament costo-claviculaire Voie sus et sous-claviculaire pour phlébo facile +/- dilatation endoluminale si sténose persistante

INDICATIONS THERAPEUTIQUES (3) Forme veineuse: 2. Thrombose chronique ou sténose fibreuse serrée: Opinions divergentes: chirurgie pour formes symptomatiques uniquement ?

Evaluation des patients suspects de SDCTB Signes et symptômes: Œdème et/ou cyanose du membre supérieur, ou diminution de l’amplitude du pouls, ou signes d’emboles distaux Signes et symptômes: Atrophie indolore des muscles de l’avant-bras et des interosseux, manœuvre de Wright + à 90°, signe de Tinel supraclaviculaire positif Signes et symptômes: Douleurs chroniques du membre supérieur, paresthésies Tests dynamiques positifs dans une large région anatomique Tests diagnostiques: Manœuvres dynamiques, Echo-doppler artériel et veineux Tests diagnostiques: EMG, IRM rachis cervical, Rx rachis cervical et apex pulmonaire Tests diagnostiques: EMG, IRM, Rx rachis cervical et apex Bilan complémentaire: Artériographie ou phlébographie Résultats: EMG anormal, Côte cervicale, hypertrophie apophyse transverse C7 Résultats: normaux Diagnostic de SDCTB vasculaire : compression/occlusion de la veine ou de l’artère subclavière Diagnostic de SDCTB non spécifique Diagnostic de SDCTB neurologique vrai Traitement: Conservateur avec pec multidisciplinaire et rééducation spécifique Traitement: Dé compression chirurgicale de l’artère ou de la veine subclavière Traitement: Chirurgical si déficit Rééducation si pas de déficit Chirurgie si échec rééducation Traitement chirurgical discuté seulement dans des cas particuliers après échec de la rééducation bien menée

CONCLUSION Formes multiples: neurologiques fréquentes, vasculaires + rares Diagnostic parfois difficile, surtout clinique Examens complémentaires pour: Aide au diagnostic différentiel Anomalies compressives Site précis de compression Traitement : Place de la rééducation +++ Chirurgie surtout pour vrais déficits neuro ou formes vasculaires