DYSPNÉE d’ORIGINE ORL CHEZ L’ADULTE Dr Pierrick BOUTE

Introduction Dyspnée= gêne respiratoire. Pour le patient, sensation d’augmentation du travail respiratoire Dyspnée orl due à obstacle fonctionnel ou anatomique, intrinsèque ou extrinsèque, au niveau du larynx. URGENCE ++

Diagnostic positif Bradypnée inspiratoire (ralentissement du rythme de la respiration par allongement du temps inspiratoire) Tirage : activation des muscles respiratoire accessoires d’où dépression sus claviculaire, sus sternale et intercostales. Bruits inspiratoires: Stridor (bruit aigu) Cornage (bruit grave et rauque)

Diagnostic positif (2) Signes associés possibles: Toux Dysphonie ( voix rauque, voix couverte…) Dysphagie Douleur cervicale ou pharyngée NB: dyspnée d’origine supralaryngée (obstacle nasal ou pharyngé) > dyspnée inspiratoire mais améliorée par ouverture buccale ou luxation mandibulaire

Diagnostics différentiels Dyspnée d’origine cardiaque ou pulmonaire Polypnée aux deux temps. Pas de tirage ni bruit inspiratoire. Voix normale Dyspnée asthmatiforme ou bronchique Bradypnée expiratoire avec sifflement / sibilants à auscultation. Dyspnée d’origine trachéale Dyspnée aux 2 temps avec wheezing (sifflement traduisant sténose) et toux. Voix normale. Dyspnée d’origine métabolique ou centrale

Diagnostic de gravité durée (plus de 1 heure) et intensité de la bradypnée polypnée superficielle inefficace, irrégularités du rythme respiratoire, pauses respiratoires ou gasps intensité du tirage sus-claviculaire et intercostal Mais attention au tirage faible ou nul >> épuisement du patient sueurs, tachycardie, hypertension artérielle (HTA), hypercapnie, cyanose et pâleur troubles du comportement : agitation, angoisse, troubles de la vigilance les constantes hémodynamiques : pouls, tension artérielle (TA) et l'existence de signes cardiaques droits tels que la tachycardie, l'HTA, la turgescence jugulaire et l'hépatalgie.

CAT devant une dyspnée laryngée

En urgence Position assise. Oxygénothérapie au masque. Bolus de corticoïdes en IV ( Solumédrol 120mg) Aérosols de corticoïdes (pulmicort) +/- adrénaline Surveillance du patient

Si l’état clinique du patient le permet… Interrogatoire Laryngoscopie indirecte ou nasofibroscopie Imagerie

Si premières mesures insuffisantes ou état critique d’emblée…

Intubation trachéale Dépend de l’étiologie de la dyspnée (impossible si tumeur endolaryngée) Par anesthésiste réanimateur ou ORL. Après sédation. À l’aide d’un laryngoscope.

Intubation sous fibroscope En cas d’intubation difficile (œdème, modifications anatomiques, trismus…) Voie naso trachéale Possible sur patient vigile.

Trachéotomie Pour les détresses respiratoires, avec intubation impossible, notamment tumeur ORL. Principe = ouverture de la trachée et mise en place d’une canule pour permettre le rétablissement de la ventilation.

Trachéotomie Réalisée au bloc opératoire sous anesthésie locale. Ouverture trachéale entre deux anneaux trachéaux. Peut être temporaire.

DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE Cause tumorale Bénigne Maligne Cause infectieuse Cause inflammatoire Cause fonctionnelle ou neurologique Cause traumatique Corps étranger inhalé

Dyspnée ORL d’origine tumorale (tumeur bénigne)

Papillomatose laryngée tumeur liée au papilloma virus. Homme ++ Caractère exubérant et récidivant. Dysphonie et dyspnée d’aggravation progressive Traitement: désobstruction laser CO2

Chondrome du cricoïde Tumeur cartilagineuse Homme >60 ans Dyspnée sur sténose sous glottique progressive. Traitement chirurgical

Laryngocèle Lésion kystique développée à partir du ventricule laryngé. Souvent peu symptomatique (dysphonie, gêne pharyngée, dyspnée discrète) Infection possible>dyspnée aigue Traitement endoscopique laser ou voie externe

Dyspnée ORL d’origine tumorale (tumeur maligne)

Cancer du larynx et de l’hypopharynx Carcinome épidermoïde Homme 45 à 70 ans Tabac / alcool Dyspnée souvent tardive mais parfois au 1er plan, si consultation tardive Signes associés: dysphonie, dysphagie, douleur, adénopathie tumorale…

Traitement : Chirurgie Radiothérapie Chimiothérapie

Cancer de la thyroïde Cancer papillaire, vésiculaire, médullaire ou anaplasique. Femme > homme Traitement : chirurgie, iode radioactif, radiothérapie…

Dyspnée laryngée par paralysie des cordes vocales (envahissement des nerfs récurrents) ou envahissement du larynx Dyspnée par compression trachéale.

Dyspnée d’origine infectieuse.

Epiglottite Laryngite aigue dyspnéisante. Rare chez adulte mais en augmentation. Haemophilus influenzae B. Fièvre, douleur pharyngée, dysphagie d’installation brutale, hypersialorrhée, dyspnée retardée Œdème ++ de l’épiglotte +/- micro abcès ATB+cortico+aérosols Intubation parfois

Diphtérie (croup laryngé) Bacille de Kleps Löffler Rare en France (vaccination) mais recrudescence en Europe de l’est. Angine à fausses membranes, avec extension des membranes vers le larynx. Incubation 3 à 4j Pénicilline + sérothérapie

Tuberculose laryngée Mycobacterium tuberculosis ou Bacille de Koch Terrain débilité, migrants, VIH+ Association à BK pulmonaire Aspect ulcéré infiltrant et sécrétions purulentes. Dysphonie, toux, dyspnée tardive Traitement anti BK 6 à 9mois

Angines Dyspnée supralaryngée. En cas d’augmentation de volume important des amygdales. Généralement associé à odynophagie et hypersialorrhée. Mono nucléose infectieuse ++

Abcès parapharyngé et rétropharyngé Complications de pharyngites ou d’angines. Oedème et rétrecissement de la filière pharyngée. Fièvre, voix couverte, dyspnée supralaryngée Antibio IV, drainage chirurgical

Dyspnée d’origine fonctionnelle et neurologique

Affections touchant la mobilité des cordes vocales. Dyspnée généralement en cas de paralysie bilatérale (=diplégie laryngée) en fermeture. Dyspnée inspiratoire, dysphonie, fausses routes. Cause centrale (tronc cérébral, noyaux des nerfs vagues) ou périphérique (atteinte des 2 nerfs récurrents).

Etiologie centrale Encéphalite virale (poliomyélite) Trauma crânien grave Encéphalopathie anoxique Syphilis (tabès) Maladie dégénérative: sclérose en plaque, sclérose latérale amyotrophique… Syringobulbie, Arnold Chiari

Etiologie périphérique Essentiellement traumatismes chirurgicaux du cou (thyroïdectomie totale ++, chirurgie de l’œsophage, de la trachée…) Infiltration tumorale cervicale basse ou médiastinale ( cancer thyroïdien, cancer de l’hypopharynx, cancer de l’œsophage, lymphome…) Intubation prolongée ?

Traitement Si possible, prise en charge de la cause. Élargissement de la filière laryngée par voie endoscopique au laser CO2 (cordotomie postérieure) ou thyroplastie par voie externe.

Spasme laryngé Épisodes intermittents de dyspnée laryngée par fermeture du larynx excessive et inadaptée. Physiopathologie=Exagération des réflexes de fermeture. En réponse à irritation laryngée: RGO, rhinorrhée post, fausses routes, toux Affections neuro: parkinson, épilepsie, syndr. pseudobulbaire, syringobulbie, tabes Tétanos, rage Conversion hystérique

Dyspnée ORL d’origine inflammatoire

Laryngite allergique / œdème de Quincke Œdème laryngé brutal et obstructif. Déclenché par contact avec allergène (piqûre insecte, médicament, aliment) Œdème lèvres, langue , urticaire Corticothérapie IV, aérosols, adrénaline si état de choc

Œdème angioneurotique Pathologie héréditaire autosomique dominante. Déficit en C1 estérase. Laryngite oedémateuse brutale sans étiologie évidente. Traitement prophylactique par dérivés androgéniques

Laryngite par inhalation de caustique Accident de travail ++ Chlore , oxydes d’azote,ammoniaque,phosgène, acides fluorhydrique et chlorhydrique. Gravité dépend de la concentration: de la simple laryngite à l’œdème majeur avec brûlure muqueuse. Atteinte pulmonaire souvent associée Antibio + corticoides

Brûlure thermique du larynx Incendie. Inhalation de fumées brûlantes. Œdème, phlyctènes, ulcérations, nécrose du larynx… Présence de suie Association à des brûlures de la face et du cou. Antibiotique, corticoïdes ? Risque de sténose secondaire.

Dyspnée ORL d’origine traumatique

Traumatisme externe du larynx Accident voie publique ++, tentative de pendaison, accident sportif (sport de combat) Lésions multiples: contusion, rupture ligamentaire, fracture des cartilages, luxations, désinsertion laryngotrachéale. Cause de détresse respiratoire aigue, parfois avec un intervalle libre. Risque d’asphyxie dans les gros fracas. Plaie cervicale, hématome, emphysème cervical…

STENOSE du LARYNX Diminution permanente, le plus souvent acquise, du calibre de la filière laryngée > dyspnée chronique. Secondaire à une infection et/ou une ischémie de la muqueuse laryngotrachéale et des structures cartilagineuses du larynx. Ischémie et infection = facteurs de chondrite et de périarthrite pouvant évoluer vers un mode de cicatrisation fibreuse. Sténose peut être aussi liée à une désorganisation de l'architecture du squelette cartilagineux du larynx (nécrose ou fracture de cartilage du larynx et en particulier du cricoïde).

Etiologie des sténoses Traumatisme iatrogène interne à 90%: Intubation trachéale prolongée (réanimation) Trachéotomie trop haute avec atteinte cricoïdienne Gestes chirurgicaux au niveau du larynx; Source d’ankylose cricoarytenoidienne et de synéchie

Etiologie des sténoses (2) Causes externes: Traumatisme externe, brûlure Infections: Rougeole, variole, typhus, syphilis, lèpre… Maladies de système: Maladie de Wegener, polychondrite atrophiante, amylose…

Dyspnée ORL par inhalation de corps étranger

Inhalation de corps étranger Accident rare chez adulte. Fausses routes alimentaires en général Tableau asphyxique rapidement fatal si obstruction complète de la filière laryngée. Mais généralement, enclavement sus glottique avec maintien de la ventilation, d’où tableau de dyspnée avec accès de suffocation et voix couverte.

Manœuvre de Heimlich En cas d’extrême urgence /suffocation, en dehors d’un hôpital. A éviter en l’absence de détresse respiratoire car risque d’enclaver le corps étranger en sous glotte

En milieu hospitalier Laryngoscopie pour extraction au niveau du larynx à la pince. Si extraction impossible, intubation trachéale pour refouler le corps étranger dans une bronche > ventilation sur un poumon

En l’absence d’urgence vitale Laryngo-trachéo bronchoscopie pour confirmation diagnostique et extraction du corps étranger. A réaliser dans les meilleurs délais si dyspnée ou corps étranger mobile

Merci de votre attention.