Protéinurie, syndrome néphrotique, hématurie, glomérulopathies Docteur claire berrou, mars 2014

Cas clinique Patient de 65 ans, Diabète, HTA, Tabagisme actif, Obésité IEC, inhibiteur calcique, Metformine, inhibiteur DPP4 Hématurie microscopique

Cas clinique : hématurie microscopique Antécédents Hématurie macroscopique Maladie rénale familiale Surdité Voyage en Afrique Profession : toxique Amaigrissement, asthénie, anorexie Signes rénaux Tension artérielle Douleur lombaire Œdèmes des membres inférieurs Toucher rectal Signes extra-rénaux Poumon, nerf, cœur, peau, articulation, Raynaud

Cas clinique : hématurie microscopique Cytologie urinaire et contraste de phase Cellules anormales Cylindres hématiques Hématies déformées, Acanthocytes Créatininémie Protéinurie /créatininurie (Ordonnance pour Echographie rénale et vésicale) Insuffisance rénale peut contre-indiquer sortie

Cas clinique : hématurie microscopique Cancer vésical Age, tabac, hématurie isolée Cytologie urinaire (déjà faite) Cystoscopie

HEMATURIE Macroscopique Microscopique > 10 hématies/mm3 Les 3 verres Initiale Totale Terminale ATCD personnels et familiaux Tension artérielle, OMI et signes extra-rénaux Cytologie urinaire avec contraste de phase Protéinurie / créatininurie Créatininémie Echographie rénale et vésicale Sous-vésicale Vésicale Caillots? Fièvre? Douleur lombaires unilatérales? Cystite? Hématurie isolée Néphropathie glomérulaire Cause urologique Echographie rénale et vésicale Tabagisme important Origine africaine Toxiques (colorants) > 50 ans Cytologie urinaire Scanner rénal injecté UIV Cystoscopie

Hématurie : étiologies urologiques - Infections urinaires : cystite, pyélonéphrite ou prostatite Tuberculose Bilharziose Tumeurs vésicales bénignes ou malignes Cancer du rein Cancer prostatique Tumeur bénigne du rein Tumeur urétérale Lithiase rénale Polykystose rénale Nécrose papillaire (diabète, drépanocytose, analgésique) Infarctus rénal

Hématurie : étiologies « néphrologiques » Glomérulonéphrite +++ GN à dépôts mésangiaux d’IgA GN aiguë post-infectieuse GN membrano-proliférative GN extra-capillaire Syndrome d’Alport Hématurie > 100/mm3 non urologique ou insuffisance rénale aigue = URGENCE Néphropathie interstitielle aiguë médicamenteuse

Cas clinique Syndrome œdémateux et protéinurie Protéinurie Albuminurie, électrophorèse des protéines urinaires Créatininurie Albuminémie Créatininémie et ionogramme

Protéinurie : bandelette urinaire 1. Quantification protéinurie 2. Rechercher argument pour protéinurie transitoire Fièvre Effort Infection urinaire Insuffisance ventriculaire droite Orthostatisme Poussée hypertensive 3. Si protéinurie permanente Typage Echographie rénale Quel syndrome glomérulaire ? Tension artérielle, OMI, albuminémie, créatininémie, hématurie

Cas clinique Syndrome néphrotique (Echographie rénale) HbA1c et fond d’œil EPP et IEP, chaînes légères VHC, VHB, VIH C3, C4, CH50 Anticorps anti-nucléaires Ponction biopsie rénale

Cas clinique Néphropathie diabétique stade 4 Expansion mésangiale Nodules de Kimmelstiel-Wilson Epaississement des membranes basales Hyalinose artériolaire Certains glomérules scléreux Néphroangiosclérose

Néphropathie diabétique : 1ère cause IRT Diagnostic Evolution progressive par les différents stades Avec un intervalle de temps compatible Plus difficile pour les diabétiques de type 2 (date début diabète?) Mauvais contrôle du diabète - soit plusieurs HbA1c élevées - soit autres complications diabète Rétinopathie diabétique (seulement chez 75 % des type 2) - Sinon PBR - Egalement nécessaire si autre cause possible ou hématurie

Néphropathie diabétique : stades Stade 1 : diagnostic Hypertrophie rénale et Hyperfiltration glomérulaire Stade 2 : 2-5 ans. Silencieux Stade 3 : 5-10 ans. Néphropathie débutante Microalbuminurie 30-300 mg/24 h et PA normale haute Stade 4 : 10-20 ans. Néphropathie avérée Protéinurie : albuminurie > 300 mg/24 h. Sd néphrotique 75 % d’HTA et Progression de l’insuffisance rénale Stade 5 : +20 ans. Insuffisance rénale terminale

Néphropathie diabétique

Cas clinique Syndrome œdémateux Traitement diurétique Diurétique de l’anse +/- thiazidique Régime hyposodé 4g/j Surveillance Efficacité : Poids, diurèse, natriurèse Tolérance : Kaliémie, créatininémie, urée, hypotension orthostatique

Cas clinique Dyspnée brutale Embolie pulmonaire sur thrombose veineuse profonde Syndrome néphrotique Déplétion trop rapide Hospitalisation

Complications syndrome néphrotique Insuffisance rénale Fonctionnelle voire nécrose tubulaire aiguë Thrombose veines rénales Thromboses veineuses ou artérielles Infections Hyperlipidémie Insuffisance rénale chronique Dénutrition – Trouble de croissance Augmentation fraction libre des médicaments

Cas clinique Prise en charge Facteurs de risque cardiovasculaire Sevrage tabac Régime hypocholestérolémiant Statine si besoin Régime pauvre en sucre, équilibration diabète Régime hypocalorique, perte de poids Activité physique Régime hyposodé g/j , TA < 130/80 Syndrome œdémateux Régime Diurétique de l’anse

Cas clinique Prise en charge (suite) Glomérulonéphrite, syndrome néphrotique TA < 130/80 ARA2 antiprotéinurique Protéinurie < 500 mg/j Régime hypoprotidique 0,8 g/kg/j Anticoagulation efficace si albumine<20 g/l (ou thrombose) Insuffisance rénale Recherche complications et prise en charge Préparation traitement suppléance