Suivi de l’INR chez une patiente sous anti-vitamines K Cas clinique Suivi de l’INR chez une patiente sous anti-vitamines K

Plan Généralités sur les AVK et la mesure de leurs activités Le mécanisme d’action Indications Spécialités INR 2) Cas clinique Présentation Antécédents Prise en charge médicamenteuse Biologie 3) Annexes

Mécanisme d’action Les AVK bloquent l’enzyme VKOR ( vitamine-K oxydo-réductase), ce qui bloque le cycle de régénération de la vitamine K sous sa forme réduite. La γ-carboxylase privée de son cofacteur, ne peut plus assurer la γ-carboxylation des résidus glutamiques. Il y a alors synthèse de facteurs immatures a-γ-carboxylés appelés PIVKA qui ne permettent plus la fixation de Ca++, l’action est donc indirecte. L’action des AVK est lente et nécessite une période de 2 jours ( pour le Préviscan* ) pour être efficace. Facteurs K dépendants : II , VII , IX, X

Indication Prévention primaire des thromboses veineuses Traitement des thromboses veineuses et embolies pulmonaires Prévention des embolies systémiques Prothèse valvulaire mécanique Embolies systémiques récidivantes

Spécialités Fluindione ( Préviscan* ) : Demi-vie: 30h , durée d’action : 48h , c’est l’AVK le plus prescrit en France Warfarine ( Coumadine*) : Demi-vie: 35-45h, durée d’action: 96-120h, c’est le plus prescrit au USA et celui qui présente le plus d’études cliniques Acénocoumarol ( Sintrom*) : Demi-vie: 8-9h , durée d’action: 48-96h, à cause de sa demi-vie courte, cette spécialité est moins prescrite

INR International Normalized ratio = R^isi R= temps de quick du malade/ temps de quick du témoin ISI = indice de sensibilité international de la thromboplastine

Présentation de la patiente Mme G. Monique, née le 13/05/1947 Diagnostiquée en 1967 : psychose maniaque-dépressive Puis placement familial ( elle n’a jamais vécu seule) Hospitalisée le 1er mai 2002 en hospitalisation libre. La patiente est maintenant hospitalisée dans une unité de long séjour.

Antécédents: - psychose chronique ( 1967) - IDM inférieur compliqué d’un thrombus du VG (février 2010 ) - colite ischémique (novembre 2009) puis colectomie - occlusion intestinale suivie d’un coma hyper-osmolaire en décembre 2009 - multiples fractures : jambe, nez… (récente) Il faut indiquer quelque part l ’INR cible pour la patiente

Ordonnance actuelle DIFFU-K 600mg: 1-1-1 TAHOR 40mg: 0-0-1 PARIET 10mg: 0-0-1 FUMAFER 66mg: 1-0-1 STILNOX 10 mg: 0-0-2 COVERSYL 2.5mg: 1-0-0 FORLAX 10G :1-1-1 DEPAKOTE 500mg: 1-1-1 ATENOLOL 50mg : 2-0-0 SERTRALINE 25mg: 1-0-0 LEVOTHYROX 0.05: 1-0-0 SERESTA 50mg ARTANE 5mg: 1-0-1 GAVISCON : 1-1-1 PREVISCAN 20mg: 0-0-0.5 donc INR cible: 2-3 DAFALGAN 500mg : 2-2-2 SOLIAN 400 : 0-0-1 SOLIAN 200: 1-1-0 PROCTOLOG: 1appl le soir NORMACOL: 1 par jour NORGALAX: 120: 1 par jour

Biologie Traitement noroxine pdt 8j

Cause : infection urinaire basse avec syndrome inflammatoire traitée par une quinolone. Noroxine* 400mg , 2/j pendant 8j : Antibiotique de la famille des fluoroquinolones Absorption : 30-40% et excrétion rénale Demi-vie :3-4 heures Interaction avec AVK décrite dans le RCP Mécanisme impliqué : inhibition du CYT 3A4 ECBU non réalisé?

ECBU Leucocytes : 1520/mm3 Bactéurie : 10^7 UFC/ml Germe: E.coli ATB: resistance à : ampicilline , ticarcilline , pipéracilline et cotrimoxazole

Arrêt SOLIAN début XEROQUEL Mise en place de ATARAX et SOLIAN

Cause probable: Perturbation pharmacocinétique liée à l’introduction du Xeroquel* Mécanisme impliqué : le Xeroquel* est un puissant inhibiteur du cytochrome P450 3A4. Pas de mise en garde dans le RCP, mais une étude pointe du doigt cette interaction : « Dru-drug interactions between warfarin and psychotropics : updated review of the literature ». Nadkarni A, Oldham MA, Howard M, Berembaum I. oct 2012 C’est l’étude du Lancet? Il faut le citer

Source VIDAL: La quétiapine et plusieurs de ses métabolites (y compris le métabolite norquétiapine) se sont avérés de faibles inhibiteurs des activités 1A2, 2C9, 2C19, 2D6 et 3A4 du cytochrome humain P450 in vitro. L'inhibition in vitro du CYP n'a été observée qu'à des concentrations d'environ 5 à 50 fois supérieures à celles observées chez l'homme aux doses comprises dans l'intervalle entre 300 et 800 mg/jour. Sur la base de ces résultats in vitro, il est peu probable que l'administration concomitante de la quétiapine avec d'autres médicaments se traduise par une inhibition cliniquement significative du métabolisme de l'autre médicament, réglé par le cytochrome P450. Il ressort d'études animales que la quétiapine peut stimuler les enzymes du cytochrome P450. Toutefois, une étude spécifique d'interaction chez des patients psychotiques n'a pas montré d'augmentation de l'activité du cytochrome P450 après administration de quétiapine. Il faut citer comme pour la noroxine , l’indication de la quietapine et la classe thérapeutique

Schéma d ’instauration du Xeroquel* pour Mme G. : 50mg du 25/11 au 01/12 100mg du 02/12/ au 04/12 150 mg du 05/12 au 08/12 300 mg du 09/12 au 25/12 Puis arrêt le 23/01 par manque d’efficacité Prescription de lovenox car INR stagnant a 1 malgré une posologie de 1 cps/j de Préviscan*. Sur l’année 2013 : le TTR a été réalisé et montre un taux de 57% Faut il rajouter l’histoire du lovenox

Conclusion Les médicaments intervenants sur l’INR: Les inhibiteurs/inducteurs du Cyt P450 Les molécules à forte liaison aux protéines plasmatiques Les antibiotiques CI: acide acétylsalicylique , AINS , miconazole, millepertuis

Risque INR Source: Traitement anticoagulant des patients porteurs de prothèses valvulaires Auteur(s) : Bernard Iung , Département de cardiologie, hôpital Bichat, 46, rue Henri‐Huchard, 75018 Paris, France .

Recommandations En cas de traitement par AVK avec un INR cible à 2,5 (fenêtre entre 2 et 3) • INR < 4 : pas de saut de prise, pas de vitamine K ; • 4< INR < 6 : saut d’une prise, pas de vitamine K; • 6 < INR <10 : arrêt du traitement, 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (1/2 à 1 ampoule buvable forme pédiatrique) ; • INR >10 : arrêt du traitement, 5 mg de vitamine K par voie orale (½ ampoule buvable forme adulte). En cas de traitement par AVK avec INR cible > 3 (fenêtre 3 – 4,5) • INR < 6 : pas de saut de prise, pas de vitamine K ; • 6 < INR < 10 : saut d’une prise. Un avis spécialisé (ex. : cardiologue si le patient est porteur d’une prothèse valvulaire mécanique) est recommandé pour discussion d’un traitement éventuel par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale (½ à • INR > 10 : un avis spécialisé sans délai ou une hospitalisation est recommandé Source: ansm Si risque de thrombose qu’es ce que l’on fait ?

Fiche de déclaration des EI