I NTERVENTIONS PHARMACEUTIQUES Valladon Sandrine - Externe au CHPP 1

SOMMAIRE Fonctionnement du Centre Hospitalier Philippe Pinel (CHPP) Présentation de la patiente Interventions pharmaceutiques: - Erreur de prescription - Interactions médicamenteuses Conclusion 2

CENTRE HOSPITALIER P.PINEL 3

Spécialisé en psychiatrie Hospitalisation par secteur (selon lieu d’habitation du patient) + inter-secteur ( UPA, S.E.S.A.M.E, psychogériatrie…) 3 types d’unités: - Unité d’entrée - Unité de moyen séjour - Unité de longue évolution 4

LA PATIENTE  Mme D. Née le 10/05/1962  51 ans  Poids : 55 kg Taille: 1.58 m  IMC = 22 kg/m ²  Arrivée au CHPP le 13/11/2013 au soir pour fortes angoisses.  Elle arrive de la Clinique de l’Europe où on lui a prescrit de l’HBPM pour lui traiter une thrombose veineuse profonde des membres supérieurs.  Vit avec son mari. 5

LA PATIENTE Antécédents de Madame D.  ATCD psychiatrique: aucun  ATCD médicaux/chirurgicaux : -adénome thyroïdien  chirurgie -thrombose  mise en évidence d’un cancer broncho-pulmonaire avec métastases hépatiques et cervicales. -réduction mammaire (1 an) 6

ORDONNANCE D’ENTREE ( AVANT VALIDATION ) - Loxapac ® (Loxapine)50mg ampoule 2ml inj à son entrée au vue de la forte agitation de la patiente.Neuroleptique - Xanax ® 0.25 mg (Alprazolam)1-1-2 BZD Anxiolytique - Seropram ® 20mg (Citalopram)1-0-0Antidépresseur (ISRS) - Doliprane 500mg (Paracétamol)1-1-1 si algies Antalgique palier 1 - Lovenox ® 10000UI (Enoxaparine)1-0-0HBPM - Stilnox ® 10mg (Zolpidem) au coucher Hypnotique 7

A NALYSE DE L ’ ORDONNANCE (1) Erreur de calcul d’UI pour l’HBPM: Lovenox ®:100UI/kgsoit 100 x 55 = 5500 UI ! Innohep ®:175 UI/kgsoit 175 x 55 = 9625 UI Erreur de prescription de l’HBPM: Lovenox® : 2 injections/jourSC Innohep® : 1 injection/jourSC  Le prescripteur a suivi la posologie de l’Innohep® et non du Lovenox®.  Appel service (infirmière) et demande de changement de dosage par un médecin sénior du service de médecine polyvalente. ( dans le service où est la patiente, psychiatres non habitués à prescrire de l’héparine) 8

ORDONNANCE DU LOVENOX ® 9

HBPM Lovenox ® 2000UI/0.2 ml ttt préventif 1 inj/jour Lovenox ® 4000UI/0.4 ml Lovenox ® 6000UI/0.6ml Lovenox ® 8000UI/0.8ml ttt curatif 2 inj /jour Lovenox ® 10000UI/1ml En fonction du poids. 10

HBPM Indications: - Thrombose veineuse profonde - Angor instable (associer à l’aspirine) - Infarctus du myocarde - Embolie pulmonaire (Innohep®) Remarque : Les cancers libèrent des substances pro-coagulantes. De plus, lors d’une chimiothérapie il y a risque de coagulation. 11

HBPM Le traitement curatif par l’HBPM est:  CI en cas d’insuffisance rénale sévère (Cl<30ml/min)  dans ce cas utiliser une héparine non fractionnée.  Déconseillé en cas d’insuffisance rénale légère ou modérée 30 < Cl (ml/min) < 60 Ici, pas de NFS ni de mesure de la clairance. 12

HBPM Surveillance biologique: - Numération plaquettaire avant traitement puis 2 fois/semaine car risque de Thrombopénie Induite par Héparine (TIH) ! - La mesure de l’activité anti-Xa n’est pas systématique. En pratique, demander lors de traitement curatif. (pour évaluer le risque hémorragique des situations à risque: IR légère à modérée, poids extrême, sujet âgé, hémorragie inexpliquée). 13

HBPM Rappel: Ici, pas de suspicion de TIH. 14 TIH I :Plaquettes > / mm3 Non immunologique Installation rapide < 5 j de traitement Rémission spontanée. TIH II:Plaquettes < /mm3 Chute de plaquettes de 30 à 50% sur 2 numérations. Immunologique (Ac anti-PF4) Elle apparait entre le 5 ème et le 21 ème jour suivant l’instauration du traitement héparinique. Complications thrombotiques artérielles et veineuses !!

A NALYSE DE L ’ ORDONNANCE (2) Interactions médicamenteuses: Seropram ® + Loxapac ® => CI Risque d’allongement de l’espace QT et de torsade de pointe! Remarque: L'utilisation d'un médicament torsadogène avec un autre médicament torsadogène est contre-indiquée en règle générale. -exception à la règle : la méthadone, les antiparasitaires (halofantrine, luméfantrine, pentamidine) et les neuroleptiques sont seulement déconseillés avec les autres torsadogènes. (surveillance ECG) Cependant, le Citalopram (Seropram ®) et l’ Escitalopram (Seroplex ®) ne suivent pas cet assouplissement, et sont contre- indiqués avec tous les torsadogènes. ( Support: Thesaurus des IM de l’ANSM) CAT : Changement de l’antidépresseur ou arrêt du Loxapac ®. 15

M ÉDICAMENTS TORSADOGENES Médicaments hypokaliémiants: diurétiques hypokaliémiants ( Furosémide, hydrochlorothiazide…), laxatifs stimulants, glucocorticoïdes, Amphotéricine B (voie IV). Médicaments bradycardisants: Neuroleptiques, antiarythmiques de classe Ia, bêta-bloquants, certains antiarythmiques de classe III, digitaliques, la pilocarpine, anticholinestérasiques… Médicaments allongeant l’intervalle Q-T: Méthadone, macrolides (Erythromycine en IV), quinolones, dompéridone … 16

O RDONNANCE D ’ ENTRÉE ( APRÈS VALIDATION ) - Lovenox® (Enoxaparine) 6000UI:  HBPM - Effexor® (Venlafaxine) LP 37.5:  Antidépresseur (IRSNa) Changement de l’AD au cas où besoin de mettre un NL - Xanax ® (Alprazolam) 0.25mg:  BZD Anxiolytique - Doliprane® (Paracétamol) 500mg: condi  Antalgique - Stilnox® (Zolpidem) 10mg au coucher  hypnotique 17

O RDONNANCE DE SORTIE (1) 17/11/

O RDONNANCE DE SORTIE (2)  La posologie recommandée est de 2 injections/24h de 100UI/kg par injection avec intervalle de 12 heures. Remarque : lors d’une prescription de sortie d’un établissement, il est très important de noter sur l’ordonnance l’heure de la dernière administration pour respecter l’intervalle entre deux doses.  Non mentionné sur l’ordonnance.  Le traitement par HBPM doit être relayé rapidement par les anticoagulants oraux, sauf CI. La durée de ttt par HBPM ne devrait pas excéder 10 jours…  Nombre de lignes de prescription différent de celui indiqué en bas de l’ordonnance. 19

C ONCLUSION o Chaque étape du circuit du médicament est indispensable. L’analyse d’ordonnance reste une étape clé dans la prise en charge du patient. Elle permet d’éviter : Interactions médicamenteuses, contre-indication, surdosage, sous-dosage, mésusage… 20